Vezikoureterālā refluksa ārstēšana

Mūsdienīga vezikoureterālā refluksa ārstēšana ietver pasākumu kopumu (terapeitisku un ķirurģisku), kuru mērķis ir novērst refluksa cēloni un novērst tā sekas. Vezikoureterālā refluksa ārstēšanu noteikti nosaka tā cēlonis un forma.

Ja slimības attīstības cēlonis bija iekaisuma process urīnpūslī, tad visbiežāk (tas galvenokārt attiecas uz meitenēm) pacientiem tiek konstatēta neliela nieru disfunkcija un I-II stadijas slimība. Šajā gadījumā cistoskopija pacientiem atklāj hroniska cistīta raksturīgās pazīmes, atvere atrodas ierastajā vietā un tai ir spraugas vai koniska forma saskaņā ar Lionu. Ir jānovērtē pacienta iepriekš veiktās konservatīvās ārstēšanas efektivitāte: neregulāras zāļu lietošanas vai sarežģītas patogenētiskas ārstēšanas neesamības gadījumā tiek nozīmēta konservatīva terapija. Ja iepriekš veiktā (6-8 mēnešu laikā) terapija nav devusi efektu un tiek konstatēta nieru darbības pasliktināšanās, tad to nav jēgas turpināt: šādos gadījumos ir indicēta ķirurģiska korekcija. Ja tiek konstatēta pozitīva dinamika, tiek turpināta konservatīva ārstēšana. Lielākajai daļai šīs grupas pacientu hronisks cistīts tiek diagnosticēts cistoskopijas laikā, un tiek konstatēts arī, ka urīnvadu anatomiskās atveres atrodas normālā stāvoklī urīnpūšļa trijstūrī.

Vezikoureterālā refluksa ārstēšana ar medikamentiem

Konservatīvā taktika ir vērsta uz iekaisuma procesa likvidēšanu un detrusora funkcijas atjaunošanu. Kompleksā terapija meitenēm tiek veikta kopā ar bērnu ginekologu. Plānojot terapeitiskos pasākumus, tiek ņemta vērā hroniska cistīta gaitas daba, īpaši meitenēm un sievietēm. Uroģenitālās sistēmas infekcijas likvidēšana ir galvenā saikne sekundārā vezikoureterālā refluksa ārstēšanā. Mūsdienu antibakteriālās ārstēšanas shēma:

• beta-laktāma pussintētiskie aminopenicilīni:
• amoksicilīns ar klavulānskābi - 40 mg/kg dienā, iekšķīgi 7-10 dienas;
• 2. paaudzes cefalosporīni: cefuroksīms 20–40 mg/kg dienā (2 devās) 7–10 dienas; cefaklors 20–40 mg/kg dienā (3 devās) 7–10 dienas;
• 3. paaudzes cefalosporīni: cefiksīms 8 mg/kg dienā (1 vai 2 devās) 7–10 dienas: ceftibutēns 7–14 mg/kg dienā (1 vai 2 devās) 7–10 dienas:
• fosfomicīns 1,0–3,0 g/dienā.

Pēc baktericīdu zāļu (antibiotiku) lietošanas tiek noteikts ilgs vezikoureterālā refluksa uroseptiskās ārstēšanas kurss:

• nitrofurāna atvasinājumi: nitrofurantoīns 5–7 mg/kg dienā iekšķīgi 3–4 nedēļas;
• hinolona atvasinājumi (nefluorēti): nalidiksīnskābe 60 mg/kg dienā iekšķīgi 3-4 nedēļas; pipemidīnskābe 400-800 mg/kg dienā iekšķīgi 3-4 nedēļas; nitroksolīns 10 mg/kg dienā iekšķīgi 3-4 nedēļas:
• sulfonamīdi: ko-trimoksazols 240–480 mg/dienā iekšķīgi 3–4 nedēļas,

Lai palielinātu cistīta ārstēšanas efektivitāti vecākiem bērniem, tiek izmantota lokāla terapija - intravezikālas instalācijas, kuras pacientiem ar augstu slimības pakāpi jālieto piesardzīgi. Ir svarīgi atcerēties, ka šķīdumu tilpums nedrīkst pārsniegt 20-50 ml.

Intravezikālu instalāciju risinājumi:

• sudraba proteināts
• solkoserils;
• hidrokortizons;
• hlorheksidīns;
• nitrofūrāls.

Ārstēšanas kurss tiek aprēķināts 5-10 instalācijām, ar bullozu cistītu tiek atkārtoti 2-3 kursi. Ārstēšanas efektivitāti pozitīvi ietekmē lokālas terapijas pievienošana ar fizioterapiju.

Ja slimības cēlonis ir neirogēna urīnpūšļa disfunkcija, ārstēšanai jābūt vērstai uz detrusora disfunkcijas novēršanu. Detrusora hiporefleksijas un detrusora-sfinktera disinerģijas gadījumā ar lielu atlikušā urīna daudzumu bieži tiek izmantota urīnpūšļa drenāža ar urīnizvadkanāla katetru, uz kura fona tiek veikta konservatīva vezikoureterālā refluksa etioloģiskā ārstēšana.

Urīnceļu funkcionālo traucējumu novēršana ir sarežģīts uzdevums un prasa ilgu laiku.

Hiporefleksīva detrusora gadījumā ieteicams:

• piespiedu urinēšanas režīms (ik pēc 2-3 stundām);
• vannas ar jūras sāli;
• glicīns 10 mg/kg dienā iekšķīgi 3-4 nedēļas;
• elektroforēze ar neostigmīna metilsulfātu, kalcija hlorīdu; ultraskaņas iedarbība uz urīnpūšļa zonu; elektriskā stimulācija;
• Sterila periodiska urīnpūšļa kateterizācija.

Detrusora pārmērīgas aktivitātes gadījumā ieteicams:

• tolterodīns 2 mg/dienā iekšķīgi 3-4 nedēļas;
• oksibutinīns 10 mg/dienā iekšķīgi 3-4 nedēļas;
• trospiumhlorīds 5 mg/dienā iekšķīgi 3-4 nedēļas;
• pikamilons 5 mg/kg dienā iekšķīgi 3-4 nedēļas;
• imipramīns 25 mg/dienā iekšķīgi 4 nedēļas;
• desmopresīns (enurēze) 0,2 mg/dienā iekšķīgi 3-4 nedēļas
• Vezikoureterālā refluksa fizioterapeitiska ārstēšana: elektroforēze ar atropīnu, papaverīnu; ultraskaņas iedarbība uz urīnpūšļa zonu; urīnpūšļa elektriskā stimulācija, izmantojot relaksējošu tehniku; magnētiskā terapija;
• bioatgriezeniskā saite.

Vezikoureterālā refluksa fizioterapeitiskajai ārstēšanai ir palīgdarbības raksturs, taču tai ir svarīga loma terapijas efektivitātes palielināšanā; to lieto gan urīnpūšļa neirogēnas disfunkcijas, gan urīnceļu iekaisuma slimību gadījumā.

Visbiežākais IBO cēlonis pacientiem ir iedzimts aizmugurējā urīnizvadkanāla vārstulis. Ārstēšana sastāv no urīnizvadkanāla transuretrālās reversās endoprotezēšanas (TUR) ar vārstuļu.

Vezikoureterālā refluksa ķirurģiska ārstēšana

Vezikoureterālā refluksa ķirurģiska ārstēšana tiek veikta, ja konservatīvā terapija ir neefektīva, slimība ir III-V stadijā, nieru darbība ir samazināta par vairāk nekā 30% vai ir progresējošs funkcijas zudums, pastāvīga urīnceļu infekcija un recidivējošs pielonefrīts, kā arī defektīvs urīnvada atveres stāvoklis (atvērums, laterālā distopija, paraureterāls divertikuls, ureterocele, augšējo urīnceļu dubultošanās utt.).

Vidēja nieru darbības traucējumu pakāpe kombinācijā ar slimības I-II stadiju ir indikācija endoskopiskai ārstēšanai, kas sastāv no minimāli invazīvas transuretrālas bioimplantu (teflona pastas, silikona, liellopu kolagēna, hialuronskābes, poliakrilamīda hidroģeļa, plazmas recekļa, autogēno fibroblastu un hondrocītu kultūru u.c.) submukozālas injekcijas zem urīnvada atveres. Parasti tiek injicēts līdz 0,5-2 ml gela. Metode ir minimāli invazīva. Tāpēc manipulācija bieži tiek veikta vienas dienas stacionārā, un ir iespējama atkārtota implantācija. Šai operācijai nav nepieciešama endotraheāla anestēzija. Jāatzīmē, ka endoskopiskā korekcija ir neefektīva vai pat neefektīva, ja urīnvada atvere atrodas ārpus Lieto trijstūra, atvere pastāvīgi atveras vai urīnpūslī ir akūts iekaisuma process.

Nieru darbības samazināšanās par vairāk nekā 30% kombinācijā ar jebkuru slimības pakāpi, urīnvada atveres distopiju, pastāvīgu atveres atvēršanos, urīnpūšļa divertikula klātbūtni refluksa atveres zonā, atkārtotām operācijām vezikoureterālajā savienojumā un atveres endoskopiskās korekcijas neefektivitāti ir indikācijas ureterocistoanastomozes (ureterocistoneostomijas) veikšanai.

Literatūrā ir aprakstītas vairāk nekā 200 vezikoureterālās anastomozes korekcijas metodes. Vezikoureterālā refluksa ķirurģiska ārstēšana tiek veikta endotraheālās anestēzijas laikā ekstraperitoneāli no griezumiem iegurņa apvidos pēc Pirogova metodes vai pēc Pfannenstiela pieejas.

Mūsdienu antirefluksa operāciju galvenā patoģenētiskā nozīme ir urīnvada intravezikālās daļas pagarināšana, ko panāk, izveidojot submukozu tuneli, caur kuru tiek izvadīts urīnvads. Tradicionāli rekonstruktīvās operācijas vezikoureterālajā savienojumā var iedalīt divās lielās grupās. Pirmā ķirurģisko iejaukšanos grupa ir operācijas, kas tiek veiktas, atverot urīnpūsli (intra- vai transvezikāla tehnika). Šajā grupā ietilpst intervences pēc Koena, Politano-Līdbetera, Glena-Andersona, Žila-Verneta u.c. metodēm. Otrajā grupā (ekstravezikāla tehnika) ietilpst operācijas pēc Līča-Peguāra, Barija u.c. metodēm.

Koena ureterocistostomija tiek veikta caur iegriezumu urīnpūšļa priekšējā sienā, un tās pamatā ir urīnvada intravezikālās daļas pagarināšanas princips, atkārtoti implantējot to jaunizveidotā submukozā tunelī. Šīs metodes specifiskās komplikācijas ir asiņošana no urīnpūšļa trīsstūra (Lieto) un urīnvada jukstavezikālās daļas, kā arī pēcoperācijas cistīta attīstība. Pēcoperācijas asiņošana no Lieto trīsstūra ir saistīta ar submukoza tuneļa veidošanos urīnpūšļa visvairāk asinīm apgādātajā zonā, kas ir saistīts ar anatomiskām īpatnībām. Pēcoperācijas asiņošana no urīnvada jukstavezikālās daļas rodas reģionālo arteriālo un venozo pinumu plīsuma dēļ tā aklās vilkšanas laikā, lai izietu cauri submukozajam tunelim. Abi asiņošanas veidi prasa atkārtotu ķirurģiskās brūces pārskatīšanu, hemostāzi un pasliktina rekonstruktīvās plastiskās ķirurģijas rezultātu. Sakarā ar transvezikālo piekļuvi, Koena ureterocistoanastomozes īpatnība un vājums ir neiespējamība iztaisnot paplašinātā urīnvada līkumus un veikt tā modelēšanu pirms atkārtotas implantācijas, kas rodas slimības IV un V stadijā.

Politano-Lidbetter ureterocistoanastomozes pamatā ir urīnpūšļa subgļotādas tuneļa izveide. Tehnikas īpatnība ir plaša urīnpūšļa atvēršana un urīnpūšļa gļotādas atvēršana trīs vietās, lai izveidotu tuneli, vienlaikus urīnvads tiek atdalīts no urīnpūšļa ārpuses, jo šī metode ietver paplašinātā urīnvada rezekciju. Specifiskas Politano-Lidbetter operācijas komplikācijas ir urīnvada prevezikālās daļas leņķa attīstība anastomozes tehnikas dēļ un vezikoureterālās anastomozes striktūru veidošanās, kuras nav iespējams endoskopiski koriģēt. Raksturīga urīnvada leņķa radiogrāfiska pazīme ir tā pārveidošanās par makšķeres āķi. Praksē tas ievērojami samazina nieru kateterizācijas iespējamību, ja nepieciešams (piemēram, urolitiāzes gadījumā ).

Jebkurā vecumā vezikoureterālā refluksa atklāta ķirurģiska ārstēšana tiek veikta endotraheālas anestēzijas laikā.Ķirurģiskas iejaukšanās ilgums divpusēja patoloģiskā procesa gadījumā neatkarīgi no ķirurga pieredzes ir vismaz pusotru stundu.

Ekstravezikāla ureterocistoanastomozes metode ir visefektīvākā ķirurģiskā ārstēšanas metode vezikoureterālā refluksa ārstēšanai bērniem. Ureterocistoanastomozes mērķi ietver uzticama vezikoureterālā savienojuma vārstuļu mehānisma izveidi, veidojot atbilstošu urīnvada lūmenu, kas netraucē brīvu urīna plūsmu. Ekstravezikālā ureterocistoanastomozes tehnika pilnībā atbilst prasībām. Ekstravezikālās tehnikas izmantošana ļauj izvairīties no urīnpūšļa atvēršanas (plaša detrusora preparēšana) un vienlaikus ļauj izveidot subgļotādas tuneli jebkurā urīnpūšļa sienas daļā, izvēloties avaskulāru zonu. Tuneļa garumu operators var izvēlēties arī patvaļīgi.

Urīnvadkanāla dubultošanās ir viena no biežākajām urīnceļu sistēmas anomālijām. 72% gadījumu tā skar dubultotās nieres apakšējo pusi, 20% - abas puses, 8% - augšējo pusi. Vezikoureterālā refluksa izplatība apakšējā pusē ar pilnīgu nieres dubultošanos ir izskaidrojama ar Veigerta-Meijera likumu, saskaņā ar kuru urīnvads no apakšējās puses atveras laterāli urīnvada trīsstūrim un tam ir īss intravezikāls šķērsgriezums. Diagnosticējot slimību vienā vai abās dubultotās nieres pusēs, tiek veikta antirefluksa operācija vienam vai abiem urīnvadiem, un retos gadījumos - urīnvadu-ureterālā anastomoze.

Saskaņā ar dažādu autoru apkopotajiem datiem, pēc vezikoureterālā refluksa ķirurģiskas ārstēšanas pēdējais tiek izvadīts 93–98 % gadījumu, nieru darbība uzlabojas 30 % gadījumu, un rādītāju stabilizācija tiek novērota 55 % pacientu. Bērniem tiek novērota lielāka pozitīvu rezultātu biežums.

Pēcoperācijas periodā visiem pacientiem 3-4 dienas jāveic profilaktiska antibakteriāla terapija, kam seko pāreja uz uroantiseptisku terapiju 3-6 mēnešus.

Ja vezikoureterālā refluksa ārstēšana ir veiksmīga, pacients jānovēro nākamos 5 gadus. Šajā laikā pacientam kontroles pārbaudes tiek veiktas ik pēc 6 mēnešiem pirmos 2 gadus, pēc tam reizi gadā. Ambulatorā urīna analīžu uzraudzība tiek veikta reizi 3 mēnešos. Kontroles pārbaudē pacientam tiek veikta urīnceļu sistēmas ultraskaņa, cistogrāfija un nieru darbības radioizotopu izmeklēšana. Ja tiek atklāta urīnceļu infekcija, tiek veikta ilgstoša vezikoureterālā refluksa uroantiseptiska ārstēšana ar nelielām uroantiseptisko līdzekļu devām vienu reizi naktī. Īpaša uzmanība jāpievērš urīnceļu sistēmas stāvoklim grūtniecēm, kurām iepriekš ir bijis vezikoureterālais reflukss; slimības ārstēšana šajā pacientu grupā ir svarīga, jo viņiem ir paaugstināts nefropātijas un grūtniecības komplikāciju attīstības risks.