Vīriešu urīnizvadkanāla sašaurinājumi - ārstēšana

Indikācijas konsultācijai ar citiem speciālistiem

Rodas urīnizvadkanāla striktūru ārstēšanas laikā pacientiem ar nopietnām blakusslimībām, kas var ietekmēt striktūras ārstēšanas rezultātus. Pie tām pieder cukura diabēts, muguras smadzeņu slimības, smagas blakusinfekcijas utt.

Vīriešu urīnizvadkanāla striktūras nemedikamentoza un ķirurģiska ārstēšana

Urīnizvadkanāla striktūru ārstēšanas iespējas ietver:

1. novērošana;
2. buženāža;
3. iekšējā optiskā uretrotomija;
4. urīnizvadkanāla rezekcija un uretrouretroanastomāze;
5. urīnizvadkanāla rezekcija un anastomozes plastiskā ķirurģija;
6. aizvietojoša uretroplastika.

Pirmās trīs pieejas urīnizvadkanāla striktūras ārstēšanai vīriešiem nav ārstnieciskas. Novērošana tiek veikta pacientiem ar:

1. simptomu neesamība vai neliels skaits, kas traucē pacientam;
2. maksimālais urīna plūsmas ātrums pārsniedz 12 ml/s;
3. nenozīmīgs atlikušā urīna daudzums (<100 ml);
4. urīnceļu infekcijas slimību atkārtošanās neesamība;
5. Augšējo urīnceļu normāls stāvoklis.

Pacientu, kas atbilst šiem kritērijiem, īpatsvars vīriešu vidū ar striktūrām ir aptuveni 3–4%; viņiem nepieciešama ikgadēja mūža uzraudzība.

Bužjenāža

Bužjenāža ir vecākā paliatīvā urīnizvadkanāla striktūras invazīvās ārstēšanas metode vīriešiem, kas tiek uzskatīta par periodiski atkārtotu un parasti mūža ārstēšanu. Bužjenāžas pārtraukšana veicina slimības simptomu un objektīvo pazīmju atgriešanos, t.i., slimības klīnisko progresēšanu.

Bužjenāžas sākotnējais posms ir visgrūtākais, jo pakāpeniskai un atkārtotai urīnizvadkanāla paplašināšanai jābūt bez asinsrites. Urethorrāģijas parādīšanās ir nelabvēlīga pazīme, kas norāda uz jaunu gļotādas plīsumu.

Indikācijas buženāžas pagatavošanai:

• īsas striktūras;
• garas (līdz 5-6 cm) striktūras ar vienmērīgi sašaurinātu lūmenu;
• akūta urīnizvadkanāla iekaisuma neesamība;
• iespēja ievietot bugijus, nebojājot gļotādu (uretrorāģija);
• pacienta atteikšanās no ķirurģiskas urīnizvadkanāla striktūras ārstēšanas vīriešiem;
• pacienta somatiskais vājums ar augstu komplikāciju risku operācijas laikā;
• komplikāciju trūkums no nierēm un urīnceļiem;
• laba atbilstība, t. i., subjektīva zondēšanas tolerance.

Buženāža prasa pacietību un precizitāti gan no pacienta, gan ārsta; pacientam var iemācīt buženāžu pašam.

Iekšējā optiskā uretrotomija Lielākā daļa mūsdienu urologu atzīst, ka iekšējā optiskā uretrotomija savā efektivitātes ziņā ir līdzvērtīga buženāžai: 50% pacientu pēc iekšējās optiskās uretrotomijas 2 gadu laikā novēro tādu simptomu progresēšanu, ka nepieciešama atklāta operācija. Jāņem vērā arī tas, ka pēc iekšējās optiskās uretrotomijas nepieciešami vismaz 3–6 mēneši buženāžas, sākot ar vairākām reizēm dienā un pēc tam samazinot līdz 1–2 reizēm nedēļā. Pieredze rāda, ka pirmās iekšējās optiskās uretrotomijas neefektivitāte, kas izpaužas kā agrīna recidīva (pēc 2–3 mēnešiem), parasti padara otro un jo īpaši trešo iekšējo optisko uretrotomiju veltīgu.

Pašlaik vispārpieņemtās indikācijas iekšējai optiskajai uretrotomijai ir šādas:

1. īsas (<1,5 cm) traumatiskas bulbārā urīnizvadkanāla striktūras;
2. vēl īsākas (<1 cm) traumatiskas dzimumlocekļa striktūras urīnizvadkanālā.

Iekšējā optiskā uretrotomija var būt veiksmīga tikai ar minimālu spongiofibrozi, kad disekcija var sasniegt normālus porainus audus, savukārt ar dziļu spongiofibrozi recidīvs ir neizbēgams.

Striktūras preparēšana ar aukstu nazi vai lāzeru dod identiskus klīniskos rezultātus. Katetru ieteicams izņemt 3–5 dienu laikā. Pētījumi liecina, katetra ilgāka atrašanās urīnizvadkanālā neizraisa recidīvu biežuma samazināšanos. Pacientiem pēc iekšējās optiskās uretrotomijas un bužjenāžas operācijas nepieciešama urīna strūklas (UFM) uzraudzība visu mūžu, jo recidīvi, kuru maksimums ir pirmajos 2 gados, rodas arī pēc šī perioda – pēc 5–10 gadiem un vēlāk.

Mēģinājumi uzlabot urīnizvadkanāla striktūras endoskopiskās preparēšanas rezultātus, uzstādot stentus, nav devuši lielākus panākumus. Stenti ir izrādījušies neefektīvi smagas spongio- un periuretrālas fibrozes gadījumā: šķiedru audi ieaug stenta iekšējā telpā. Pat ar veiksmīgu stenta ievietošanu pacientiem joprojām ir urīna stāzes simptomi, pilēšana pēc urinēšanas, dizūrija, traucēta ejakulācija un orgasms, pievienojās infekcijas slimības pazīmes, diskomforts un pat sāpes stenta zonā.
Ir svarīgi uzsvērt, ka vīriešu urīnizvadkanāla striktūras ārstēšanas izvēle par labu paliatīvai pieejai galvenokārt jāveic pacientam un retāk ārstam (tikai somatiska vājuma un īsa pacienta dzīves ilguma gadījumā).

Pieredze rāda, ka aptuveni 10% pacientu vīriešiem urīnizvadkanāla trikcijas ārstēšanā kā pirmo soli var veikt iekšējo optisko uretrotomiju vai buženāžu.

Urīnizvadkanāla rezekciju ar gala anastomozi var veikt arī garākas (2–4 cm) bulbārās urīnizvadkanāla striktūras gadījumā. Ja urīnizvadkanāla distālajai daļai no striktūras ir normāla struktūra un elastība, anastomozē nebūs urīnizvadkanāla sasprindzinājuma, kas nodrošinās operācijas panākumus. Tomēr, ja dzimumlocekļa urīnizvadkanālu skar spongiofibroze vai bulbārā striktūra ir atkārtota, tad apļveida urīnizvadkanāla retroanastomozes gadījumā būs pārmērīgs sasprindzinājums, kas novedīs pie striktūras recidīva. Vienlaikus plašāka dzimumlocekļa urīnizvadkanāla mobilizācija, lai samazinātu sasprindzinājumu anastomozē, veicinās dzimumlocekļa saīsināšanos vai erekcijas leņķa (leņķa starp dzimumlocekļa asi un vēdera priekšējo sienu) samazināšanos.

Lai izvairītos no šādām komplikācijām, pēc urīnizvadkanāla rezekcijas (2-4 cm) ir nepieciešams veikt tā galu spatulāciju un savienot urīnizvadkanāla galus tikai pa muguras vai vēdera pusloku, pēc tam brīvo pusloku aizstāj ar atloku (brīvu vai vaskularizētu). Šo ķirurģisko tehniku sauc par urīnizvadkanāla rezekciju un anastomotisko uretroplastiku.

Šīs procedūras efektivitāte, kā arī urīnizvadkanāla rezekcija ar uretrouretroanastomozi, ir 90–95%, novērojot 10 gadus.

Urīnizvadkanāla rezekcijas rezultāts ir atkarīgs no vairākiem nosacījumiem:

1. urīnizvadkanāla audu (gļotādas un porainā ķermeņa) vaskularizācija pēc rētu izgriešanas;
2. spriegojuma pakāpe un audu izlīdzināšanas precizitāte anastomozē (pārmērīgs spriegums izraisa anastomozes išēmiju, kas noved pie striktūras atkārtošanās);
3. pietiekams anastomozes zonas prezentācijas blīvums apkārtējos gultas audos (perimetra tukšums izraisa striktūras recidīva attīstību, un pārmērīgs prezentācijas blīvums izraisa urīnizvadkanāla fibrozi un urīnizvadkanāla saspiešanu);
4. starpenes brūču dzīšana;
5. hemostāzes pamatīgums;
6. līdzsvars starp granulācijas augšanu un epitelizācijas ātrumu;
7. brūču stāvokļi (infekcijas faktori veicina urīnizvadkanāla malu novirzi un striktūras atkārtošanos);
8. Urīnpūšļa urīna ieguves uzticamība.

Pašreizējā izpratne par urīnizvadkanāla katetra lomu urīnizvadkanāla rezekcijā balstās uz atziņu, ka pats iekšējais katetrs ir potenciāls dzimumlocekļa un bulbāru striktūru veidošanās avots infekcijas slimību, iekaisuma un fibrozes provocēšanas dēļ. No otras puses, nav absolūtas atkarības starp urīnizvadkanāla brūces dzīšanu un katetra ilgumu, t.i., kateterizācijas ilgums neietekmē gala anastomozes iznākumu.

Tādējādi „ideālai” rezekcijai ar gala anastomozi var nebūt nepieciešams urīnizvadkanāla katetrs. Optimālu urīna drenāžu nodrošinās cistostomija 10–12 dienas; līdz šim laikam anastomozes epitelizācija ir pabeigta. Urīnizvadkanāla katetru var izmantot kā papildu hemostāzes līdzekli urīnizvadkanāla brūcei; šajā gadījumā tas tiek izņemts pēc 24 stundām.

Anastomotiskās uretroplastikas gadījumā katetram ir svarīga loma kā lēvera stabilizatoram, nodrošinot ciešu kontaktu ar dzimumlocekļa audiem.
Urīnizvadkanāla rezekcija ar anastomozi ir labākais veids, kā ārstēt urīnizvadkanāla striktūras vīriešiem, tomēr tā nav pieņemama dzimumlocekļa bojājumu, pat ārkārtīgi īsu, gadījumā, jo tas būs saistīts ar dzimumlocekļa saīsināšanos un izliekumu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Aizvietojoša uretroplastika

Aizvietošanas uretroplastika ir vissarežģītākā operācija, jo tās īstenošanas laikā rodas daudzi pretrunīgi jautājumi.

Indikācijas urīnizvadkanāla nomaiņas izvēlei:

• garas (>2 cm) sīpolainas urīnizvadkanāla striktūras;
• dzimumlocekļa urīnizvadkanāla striktūras;
• urīnizvadkanāla galviņas striktūras.

Vīriešu urīnizvadkanāla striktūras ķirurģiskās ārstēšanas pirmais posms ir gareniska uretrotomija ventrālajā vai dorsālajā virsmā. Pēc tam tiek pieņemts lēmums par urīnizvadkanāla "sliedes" izmantošanas lietderību atloka plastiskajai operācijai vai citu iespēju, kad "sliede" ir jāizgriež, un pēc tam urīnizvadkanāla rekonstrukcija kļūst apļveida.

Turklāt urīnizvadkanāla rekonstrukcijas tehnikas izvēle ir atkarīga no:

• no urīnizvadkanāla lokalizācijas (galviņas, dzimumlocekļa sīpola formas);
• no striktūras garuma;
• no pašas ādas stāvokļa uz dzimumlocekļa, sēklinieku maisiņa, starpenes;
• no komplikāciju klātbūtnes, kas pavada striktūru (akūts uretrīts, fistulas, infiltrāti, akmeņi utt.);
• no urologa pieredzes.

Ir svarīgi atzīmēt, ka vīriešu urīnizvadkanāla striktūru (galvas galviņas, dzimumlocekļa un urīnizvadkanāla sīpolainās daļas garo striktūru) ārstēšanai ir savas tehniskās īpatnības.

Urīnizvadkanāla un laivveida bedres striktūras

Urīnizvadkanāla un laivveida bedres striktūras reti ir iedzimtas. Tās parasti ir saistītas ar jatrogēnu traumu (instrumentālām manipulācijām), bet visbiežākais cēlonis ir obliterējošs kserotisks balanīts, kas skar ne tikai priekšādiņas un dzimumlocekļa galviņas ādu, bet arī urīnizvadkanālu ar laivveida bedri un pat daļu no dzimumlocekļa urīnizvadkanāla.

Vīriešiem urīnizvadkanāla striktūras ķirurģiska ārstēšana tiek veikta, izmantojot Blendija, Konija, Brannena, Desi un Devina metodes. Pirmās četras metodes dod labus funkcionālus rezultātus, bet sliktu kosmētisko efektu - urīnizvadkanāla ārējās atveres ievilkšanu. Devina metode nodrošina labu kosmētisko rezultātu, bet tā nav piemērojama sklerotiski atrofiskiem ķērpjiem.

Vispārējais uzskats ir tāds, ka Džordana tehnika, izmantojot šķērsvirziena vaskularizētu ādas lēveri no distālās dzimumlocekļa ādas, dod vislabākos rezultātus, tostarp kosmētiskos.

Svarīgi, lai kapitāta striktūru gadījumā konservatīva taktika (buženāža) neradītu nekādu efektu; ir indicēta pēc iespējas agrāka plastiskā ķirurģija.

Dzimumlocekļa striktūras

Vīriešiem urīnizvadkanāla striktūras ārstēšanas metode ir Orendi vaskularizēta ādas salas lēvera metode — relatīvi vienkārša un uzticama vienas pakāpes metode. Ja dzimumorgānu apvidū nav pietiekami daudz ādas vai tā ir rētaina, var izmantot sēklinieka maksts membrānu, kas izgriezta kā taisnstūrveida lēvera forma, saglabājot vaskularizēto pamatni.

Iepriekš minēto metožu efektivitāte ir 85–90% vai vairāk, ja nav komplikāciju. Dzimumlocekļa ādas deficīta gadījumos vairāki pētnieki iesaka izmantot brīvus ekstragenitālus ādas transplantātus, kas ņemti no ausu aizmugures kā atloku. Šo ādu ir viegli ņemt, tai ir neliels tauku slānis, tā ir plāna, kas ļauj tai labi iesakņoties pēc transplantācijas. Trūkums ir tāds, ka šī āda ne vienmēr ir pietiekama plastiskajai ķirurģijai.

Pēdējā desmitgadē ir pieaugusi interese par urīnizvadkanāla plastisko ķirurģiju, izmantojot lūpas vai vaiga gļotādu kā brīvus transplantātus. Plašie literatūras dati un mūsu pašu pieredze liecina, ka vaigu gļotādu var veiksmīgi izmantot, lai aizstātu vienu no urīnizvadkanāla sieniņām gan vienpakāpes, gan daudzpakāpju plastiskajā ķirurģijā. Pēdējā gadījumā (urīnizvadkanāla apļveida rekonstrukcija) vaigu gļotāda ir izvēles materiāls.

Divpakāpju operācijas tiek veiktas, ja ir jāizgriež urīnizvadkanāla "celiņš", un tā vietu var ieņemt vaigu gļotāda; II stadijā apkārtējā āda tiek salocīta caurulītē saskaņā ar Brauna metodi. Diemžēl vienpakāpes apļveida rekonstrukcija ir saistīta ar ievērojami lielāku (līdz pat 30%) neveiksmes līmeni. Tāpēc, lai garantētu veiksmīgu gala rezultātu, ir nepieciešamas divpakāpju, un dažreiz trīs vai četru posmu plastiskās operācijas.

Garas sīpolveida striktūras

Pieredze rāda, ka uretroplastikai nav labāka plastmasas materiāla par pacienta paša urīnizvadkanālu. 5 gadu laikā pēc bulbozā urīnizvadkanāla ādas uretroplastikas rodas līdz 15% restenožu, bet pēc gala anastomozes - mazāk nekā 5%. Tāpēc, ja iespējams un pieņemami, nepieciešams veikt rezekciju ar anastomozi. Gadījumos, kad tas nav iespējams, ieteicams bulbozā urīnizvadkanāla sieniņu aizstāt ar vaskularizētu dzimumlocekļa ādas salu, kas ņemta šķērsvirzienā uz ventrālās virsmas, vai ar vaigu gļotādu, kas novietota dorsālā stāvoklī saskaņā ar Barbagli (1994).

Urīnizvadkanāla bulbozā šķērsgriezuma kompleksās iekaisuma striktūras ar pilnīgu izgriešanu tiek rekonstruētas trīs, četru posmu operācijās, izmantojot apļveida tehniku. Vaigu gļotāda palielināja sarežģītu bulbozo urīnizvadkanāla striktūru ārstēšanas panākumu līmeni līdz 90% pat apļveida uretroplastikas gadījumos. Galvenais nosacījums ir brīvā atloka laba fiksācija pie veseliem, vaskularizētiem zemādas audiem. Tādējādi apļveida plastiskā ķirurģija vienā posmā bulbozajā šķērsgriezumā ir iespējama un ar pilnu efektu, bet dzimumlocekļa šķērsgriezumā tā pati tehnika novedīs pie neizbēgamām komplikācijām.

Parasti priekšroka tiek dota urīnizvadkanāla audu sašūšanai ar vaskularizētiem atlokiem, izmantojot atsevišķus absorbējošus diegus, un ar brīviem atlokiem, izmantojot nepārtrauktu šuvi. Urīnizvadkanāla katetru izņem 6.-7. dienā ar vaskularizētiem atlokiem un 14.-20. dienā ar brīviem atlokiem.

Bieži rodas jautājums: kas ir labāks - brīvs vai vaskularizēts lēveris. Tiek uzskatīts, ka teorētiski labāk ir izmantot vaskularizētu lēveri, bet praksē neveiksmīgu operāciju un komplikāciju līmenis ir vienāds, salīdzinot (15%).

Ja mēs runājam par to, ko labāk izmantot - ādu, maksts membrānu vai vaigu gļotādu, ir vērts atzīmēt, ka "mitrie" un elastīgie audi bez infekcijas un matu folikuliem noteikti ir labāki. Šajā ziņā maksts membrānai un vaigu gļotādai ir priekšrocības, un turklāt tās ir viegli ņemt un manipulēt. Ne visi autori iesaka izmantot sēklinieku ādu un šķeltās ādas atlokus plastiskajai ķirurģijai.

Prostatas urīnizvadkanāla garās striktūras un obliterācijas

Prostatas urīnizvadkanāla garās striktūras un obliterācijas ir prostatas ķirurģijas (adenomektomijas, TUR, ieskaitot augsto moderno tehnoloģiju izmantošanu) un sarežģītu operāciju rezultāts traumatisku membrānas urīnizvadkanāla striktūru gadījumā.

Šādos gadījumos ir pamatota prostatas un urīnpūšļa kakliņa rētaudu endoskopiska apļveida izgriešana, ja vien tas ir tehniski iespējams.

Garu obliterāciju gadījumā (>2 cm) nepieciešama atklāta ķirurģija rētas zonas rezekcijas un uretrocistoanastomozes veidā, kad urīnizvadkanāla bulbārā daļa ir savienota ar urīnpūšļa kakliņu.

Šīs operācijas laikā pacientam parasti jau ir zināma pakāpe urīnpūšļa kakliņa un urīnizvadkanāla sfinktera bojājums, tāpēc pēc rētaudu izgriešanas un uretrocistoanastomozes pastāv augsts pēcoperācijas urīna nesaturēšanas risks.

Lai to novērstu, ir izstrādāta oriģināla uretrocistoanastomozes tehnika, kas samazinājusi urīna nesaturēšanas biežumu līdz 2–3%. Pats par sevi saprotams, ka pēc uretrocistoanastomozes notiek dzimumlocekļa saīsināšanās. Nākamais plastiskās ķirurģijas posms ietver tā iztaisnošanu, pārvietojot urīnizvadkanālu proksimāli, pēc tam, izmantojot zināmas metodes, tiek veikta urīnizvadkanāla dzimumlocekļa daļas apļveida plastiskā ķirurģija.

Aptuvenie darbnespējas periodi

Veicot paliatīvo ārstēšanu urīnizvadkanāla striktūras gadījumā vīriešiem, pacienta darbspējas netiek traucētas, pat veicot iekšējo optisko uretrotomiju ambulatorā stāvoklī.

Optimālais pacienta uzturēšanās ilgums slimnīcā, veicot atklātu operāciju urīnizvadkanālā, ir ne vairāk kā 9–14 dienas.

Pagaidu invaliditāte pēc izrakstīšanas no slimnīcas ilgst vidēji 14–20 dienas.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Turpmāka pārvaldība

Pacientiem ar urīnizvadkanāla striktūru, tostarp tiem, kas pēc atvērtas operācijas, nepieciešama mūža urologa uzraudzība, ņemot vērā slimības un tās komplikāciju reālos riskus. Pirmie pieci gadi pēc rekonstruktīvās plastiskās operācijas ir īpaši svarīgi. Šajā laikā ir jāuzrauga urinēšana un urīnceļu un dzimumorgānu infekcijas, kā arī dažiem pacientiem seksuālā funkcija un auglība.