Glaukomas drenāžas ierīces

Glaukomas drenāžas ierīces, vai nu šķidruma, vai kanāliņu šuntus, izmanto, lai samazinātu acs iekšējo spiedienu pacientiem ar nekontrolētu glaukomu, kuriem fistulējoša operācija ar antimetabolītiem nav bijusi veiksmīga vai ir maza iespēja gūt panākumus. Šķidruma šuntēšanas ierīces sastāv no aizmugurē novietota episklerāla eksplanta, kas veido filtrācijas spilventiņu, un piestiprinātas silikona caurulītes, kas tiek ievietota acī, parasti priekšējā kamerā (dažreiz caur pars plana). Ap episklerālo eksplantu tiek izveidots aizmugurējais filtrācijas spilventiņš. Ūdens šķidrums pasīvi iziet cauri kapsulas sieniņai un tiek reabsorbēts venozajos un limfātiskajos kapilāros.

Pašlaik ir vairāki drenāžas ierīču veidi, kas atšķiras ar aizplūšanu ierobežojoša elementa klātbūtni vai neesamību, kā arī ar episklerālās plāksnes vai plākšņu konstrukciju. Neierobežojošās ierīces [t. i., vienas vai divu kameru Molteno, Baerveldt] nodrošina brīvu šķidruma aizplūšanu no caurules iekšējās atveres priekšējā kamerā uz episklerālo eksplantātu. Ierobežojošās ierīces (Krupin, Joseph, White, Optimed, vienas vai divu plākšņu Ahmed) satur elementu (vārstu, membrānu vai rezistences metriku) caurules galā, kas ierobežo šķidruma plūsmu, lai novērstu pēcoperācijas hipotoniju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Drenāžas ierīču apraksts glaukomas ārstēšanai

Drenāžas ierīču implantācija glaukomas gadījumā parasti tiek veikta retrobulbārā, peribulbārā vai subtenona anestēzijā. Ieteicamā implantācijas vieta ir augšējais temporālais kvadrants. Lai nodrošinātu labu ķirurģiskā lauka redzamību, uz augšējā taisnā muskuļa tiek uzlikta šuve vai radzenes vai sklēras trakcijas šuve.

Konjunktīvas lēveris var būt gan limbāls, gan uz forniksa bāzes veidots lēveris. Vienas plāksnes implantiem pietiek ar 90–110° konjunktīvas iegriezumu. Drenāžas loksne tiek novietota episklerāli starp blakus esošajiem taisnajiem muskuļiem tā, lai tās priekšējā mala atrastos vismaz 8 mm aiz limbusa. Caur drenāžas korpusa fiksācijas caurumiem tiek izvilktas neabsorbējošas šuves (neilons 6-0-8-0), un plāksne tiek piešūta pie sklēras. Optimālo caurulītes garumu nosaka, novietojot caurulīti pāri radzenei. Pēc tam caurulīti nogriež ar uz augšu vērstu slīpumu tā, lai tā ieietu priekšējā kamerā par 2–3 mm. Tiek veikta radzenes paracentēze. Lai izveidotu limbāli-sklēras pieeju, priekšējā kamerā slīpā leņķī paralēli varavīksnenes plaknei aptuveni 1–2 mm aiz korneosklēras limbusa. Pēc tam caur šo pieeju, izmantojot anatomiskas pincetes, priekšējā kamerā tiek ievietota caurule.

Pareiza zondes novietošana priekšējā kamerā ir ļoti svarīga.

Jāuzmanās, lai caurulīte nepieskartos varavīksnenei, lēcai vai radzenei. Caurulīti var piestiprināt pie sklēras ar 10-0 neilona vai prolēna šuvēm. Priekšējā šuve ir cieši aptīta ap caurulīti, lai novērstu tās kustību priekšējā kamerā vai ārpus tās. Lai izvairītos no pēcoperācijas konjunktīvas erozijas virs caurulītes, caurulītes limbālās daļas pārklāšanai var izmantot donora sklēru, laterālo fasciju, dura mater vai perikardu. Šie audi tiek sašūti vietā ar vienu pārtrauktu 10-0 neilona, prolēna vai vikrila šuvi.

Zondi var ievietot arī caur pars plana, ja tās ievietošana priekšējā kamerā ir sarežģīta vai kontrindicēta (radzenes transplantācija, ļoti sekla priekšējā kamera iridokorneālas savienojuma vietā utt.). Šādā gadījumā nepieciešams veikt vitrektomiju caur pars plana, rūpīgi noņemot stiklveida ķermeņa priekšējo norobežojošo membrānu zondes ievietošanas vietā.

Lai novērstu pēcoperācijas hipotensiju, ieviešot neierobežojošas ierīces, nepieciešama papildu procedūra. Pirms plāksnes piešušanas episklērai, caurule tiek ligēta ar absorbējamu vikrīla diegu no 6-0 līdz 8-0, izraisot tās īslaicīgu nosprostojumu.

Tā kā caurule ir pilnībā ligēta, priekšējā ekstrasklerālajā segmentā var veikt vairākus atbrīvošanas iegriezumus ar asu asmeni, lai saglabātu zināmu drenāžu agrīnā pēcoperācijas periodā. Ūdens drenāžas daudzumu var izmērīt ar 27. izmēra kanulu uz fizioloģiskā šķīduma šļirces, kas ievietota caurulītes galā. Absorbējamās caurulītes ligāciju var vēl vairāk modificēt, ievietojot 4-0 vai 5-0 neilona šuvi (Latina šuve) caurulītes rezervuāra pusē. Atlikušajai šuvei jābūt pietiekami garai, lai otru galu varētu novietot zem konjunktīvas apakšējā kvadrantā. Ja intraokulārais spiediens netiek medicīniski kontrolēts pirms ligatūras uzsūkšanās, vikrīla šuves kauterizācija ar argona lāzeru var atvērt šuntu. Ja ir ievietota latīņu šuve, neliels iegriezums konjunktīvas apakšējā daļā prom no rezervuāra ļauj izņemt neilona diegu no caurulītes lūmena, padarot šuntu funkcionālu. Latīņu šuvei ir tāda priekšrocība, ka nav nepieciešams izmantot argona lāzeru, ja nepieciešama šunta agrīna atvēršana. Konjunktīvas hermētiska sašūšana pabeidz drenāžas ierīču uzstādīšanas procedūru glaukomas gadījumā.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pēcoperācijas aprūpe

Pēcoperācijas režīms ietver antibakteriālu un dažreiz cikloplegisku zāļu lokālu lietošanu 2-4 nedēļas, kā arī glikokortikoīdu lokālu lietošanu 2-3 mēnešus pēc operācijas. Vienlaikus var lietot nesteroīdos pretiekaisuma pilienus.

Drenāžas ierīču komplikācijas glaukomas gadījumā

Šunta cauruļu ievietošana ir saistīta ar ievērojamu pēcoperācijas komplikāciju risku. Agrīnas pēcoperācijas komplikācijas ir hipotonija un ar to saistītā makulopātija, sekla priekšējā kamera, dzīslenes atslāņošanās, suprahoroidāla asiņošana, patoloģiska acs iekšējā šķidruma plūsma, hifēma un paaugstināts acs iekšējais spiediens. Hipotonija ir viena no visbiežāk sastopamajām komplikācijām, un to parasti izraisa pārmērīga acs iekšējā šķidruma aizplūšana. Tā var izraisīt seklu priekšējo kameru un dzīslenes atslāņošanos. Pastāvīgi seklas priekšējās kameras gadījumā var būt nepieciešama papildu caurulītes ligācija. Restriktīvi vai vārstu implanti retāk izraisa hipotonijas komplikācijas nekā nerestriktīvas ierīces, taču nav veikts prospektīvs salīdzinošs pētījums.

Paaugstināts acs iekšējais spiediens var būt saistīts ar caurulītes nosprostojumu ar fibrīnu, asins recekli, varavīksneni vai stiklveida ķermeni. Fibrīns un asins recekļi var izzust spontāni. Audu plazminogēna aktivatora intrakameras injekcija var veicināt recekļa izzušanu dažu stundu laikā, taču pastāv smagas asiņošanas risks. Ja caurulītes lūmenu nosprosto varavīksnene, tās caurlaidību var atjaunot ar neodīma-YAG lāzera iridotomiju vai argona lāzera iridoplastiku. Stiklveida ķermeņa iesprūšanu var veiksmīgi ārstēt ar neodīma-YAG lāzeru, bet, lai novērstu recidīvu, ir nepieciešama priekšējā vitrektomija.

Vēlīnas pēcoperācijas komplikācijas ir paaugstināts acs iekšējais spiediens, hipotonija, implanta migrācija, konjunktīvas erozija, radzenes tūska vai dekompensācija, katarakta, diplopija un endoftalmīts. Vēla acs iekšējā spiediena paaugstināšanās parasti rodas pārmērīgas fibrozes dēļ ap implanta ķermeni. Radzenes dekompensācija var rasties tieša kontakta starp caurulīti un radzeni dēļ. Ja caurule pieskaras radzenei, tā jāpārvieto, īpaši, ja pastāv endotēlija bojājuma risks (fokālas radzenes tūskas gadījumi vai pēc penetrējošas keratoplastikas). Diplopiju var izraisīt acs ārpuses esošo muskuļu mehāniska kontrakcija. Ja diplopija ir ilgstoša un to nekoriģē ar prizmatiskajām lēcām, šunts jānoņem vai jāpārvieto.

[ 9 ], [ 10 ]