Ciklodestruktīvas glaukomas operācijas

Paaugstināts acs iekšējais spiediens ir galvenais glaukomas riska faktors, ko oftalmologi var kontrolēt.

Lai efektīvi samazinātu intraokulāro spiedienu, samazinot šķidruma veidošanos vai palielinot tā aizplūšanu, tiek izmantoti medikamenti (acu pilieni vai tabletes). Lielākā daļa ķirurģisko un lāzera iejaukšanās, trabekulotomija, filtrācijas operācijas, kanāliņu šunti, goniotomija, iridektomija, lāzertrabekuloplastika un lāzeriridotomija, samazina intraokulāro spiedienu, palielinot aizplūšanu. Ciklodestruktīvās operācijas ir vērstas uz ciliārā ķermeņa izaugumu iznīcināšanu, samazinot intraokulārā šķidruma veidošanos. Šo operāciju neparedzamības dēļ intraokulārā spiediena samazināšanas ziņā un ar to lietošanu saistītajām komplikācijām, ciklodestruktīvās operācijas tiek izmantotas pēdējās.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indikācijas ciklodestrukcijai

Ciliārā ķermeņa ciklodestrukcija parasti tiek veikta pacientiem, kuri nereaģē uz medikamentozu vai ķirurģisku ārstēšanu. Izņēmumi no šī noteikuma ietver pacientus, kuriem medicīnisku iemeslu dēļ nevar veikt ķirurģisku ārstēšanu, vai pacientus, kas dzīvo mazattīstītās valstīs. Šajās valstīs, kur medikamentoza ārstēšana ir dārga un reti pieejama, diodes kontakta DPC, kas ir pārnēsājama un relatīvi viegli veicama, nākotnē varētu būt pirmās izvēles glaukomas ārstēšanas metode. Šādas procedūras ir noderīgas, lai mazinātu ar glaukomu saistītās sāpes un redzes zudumu, kas var palīdzēt pacientam izvairīties no enukleācijas, līdz ultraskaņas izmeklējums atklāj ļaundabīgu audzēju. Šīs metodes ar dažādiem panākumiem ir izmantotas, lai ārstētu terminālas stadijas atvērta leņķa glaukomu, neovaskulāru glaukomu, aklu sāpīgu aci, glaukomu pēc penetrējošas keratoplastikas, progresējošu leņķa slēgšanu, gan primāru, gan sekundāru glaukomu, traumatisku glaukomu, ļaundabīgu glaukomu, silikona eļļas izraisītu glaukomu, iedzimtu glaukomu, pseidofakisku un afakisku atvērta leņķa glaukomu un sekundāru atvērta leņķa glaukomu. Alternatīvas ārstēšanas metodes, ko var izmantot šīm pacientu grupām, ietver fistulizācijas procedūras, izmantojot antimetabolītus vai cauruļu šuntus.

Kontrindikācijas ciklodestrukcijas veikšanai

Šīm operācijām ir maz kontrindikāciju. Tieša kontrindikācija ir kristāliskas lēcas klātbūtne un laba redze. Šādos gadījumos vispirms jāizmanto alternatīvas ārstēšanas metodes. Smags uveīts ir relatīva kontrindikācija, jo pēc procedūras rodas smags iekaisums: pirms procedūras nepieciešama rūpīga aprūpe. Tomēr uveīta glaukoma ir viena no sekundārajām glaukomām, ko veiksmīgi ārstē ar aprakstīto metodi. Visām iepriekš minētajām metodēm, izņemot endoskopisko ciklofotokoagulāciju, ir nepieciešama pacienta sadarbība, un tās neesamība var būt kontrindikācija.

Ciklodestrukcijas metodes

Ciklodestrukcijai tiek izmantotas vairākas metodes: bezkontakta transsklerāla ciklofotokoagulācija (CPC), ciklokrioterapija, kontakta transsklerāla CPC, transzīlīšu CPC un endoskopiskā ciklofotokoagulācija. Ja vēlamais spiediena līmenis nav sasniegts, šīs intervences var atkārtot tik reižu, cik nepieciešams, parasti ar 1 mēneša intervālu.

Bezkontakta transsklerāla ciklofotokoagulācija

Šīs operācijas veikšanai tiek izmantots neodīma YAG lāzers. Iepriekš tika izmantots pusvadītāju diožu lāzers. Tika izmantots arī mikrolāzers. Tiek veikta retrobulbāra anestēzija. Ja netiek izmantota kontaktlēca, tiek ievietots plakstiņa spogulis. Dažreiz tiek izmantota Brūsa Šīldsa izstrādātā kontaktlēca. Šādas lēcas priekšrocības ir: atzīmes ar 1 mm intervālu precīzākai attāluma līdz limbus noteikšanai, daļas lāzera staru iekļūšanas zīlītē bloķēšana un iekaisušās konjunktīvas anemizācija, lai mazinātu virspusējo apdegumu. 1 līdz 3 mm attālumā no limbus (optimāli 1,5 mm) tiek uzlikti 8-10 apdegumi 180-360° leņķī, izvairoties no meridiāniem pulksten 3 un 9 punktos, lai nekoagulētu garās aizmugurējās ciliārās artērijas un tādējādi neizraisītu priekšējo segmentu nekrozi. Tie izmanto 4–8 J enerģiju. Lāzera stars ir fokusēts uz konjunktīvu, bet lāzers ir izkliedēts tā, lai tā iedarbība nokristu tieši 3,6 mm zem konjunktīvas virsmas, lielāko daļu enerģijas absorbē ciliārais ķermenis. Kopumā, jo augstāks ir izmantotās enerģijas līmenis, jo lielāks ir iekaisums.

Kontakttransklerāla ciklofotokoagulācija

Šī metode pašlaik ir vispopulārākā ciklodestruktīvās ķirurģijas metode. Procedūrā tiek izmantota relatīvi maza kontaktlāzera pusvadītāju zonde (G-zonde; IRIS Medical Instruments, Inc., Mountain View, CA). Nd:YAG un kriptona lāzeri tiek izmantoti arī kontakta transsklerālai CPC.

Metode: Tiek ievadīta retrobulbāra anestēzija un ievietots plakstiņa spogulis. Pacients atrodas guļus stāvoklī. Zondes priekšējais gals tiek novietots uz limbus.

G-zondes konstrukcijas dēļ enerģija faktiski trāpa punktā 1,2 mm attālumā no limbus. Veiciet 30–40 1,5–2 W enerģijas pielietošanas reizes 1,5–2 sekundes 360° leņķī, izvairoties no pulksteņa 3 un 9 pozīcijām. Ja dzirdama sprakšķoša skaņa, samaziniet enerģiju par 0,25 V, lai novērstu nopietnāku iekaisumu un hifēmas veidošanos.

Ciklokrioterapija

Šajā metodē 2,5 mm zondi atdzesē šķidrā slāpeklī līdz -80°C. Pēc tam to uz 60 sekundēm novieto aptuveni 1 mm aiz limbus. Ārstēšana tiek veikta 2-3 kvadrantos, katrā kvadrantā veicot četras krioterapijas sesijas, izņemot 3. un 9. pulksteņa pozīcijas.

Transpupilāra ciklofotokoagulācija

Nepārtrauktas darbības argona lāzera vilni tiek virzīts, izmantojot biomikroskopu. Metode balstās uz ideju par lāzera enerģijas tiešu iedarbību uz ciliārajiem izaugumiem, nevis piespiedu iedarbību caur citām struktūrām, piemēram, konjunktīvu un sklēru. Lai vizualizētu ciliārā ķermeņa izaugumus, nepieciešama Goldmana gonioprizma, sklēras depresija un liela sektorāla iridektomija. Lāzera darbības punktu izmērs ir no 50 līdz 100 μm, enerģija ir 700–1000 mW, katras darbības ilgums ir 0,1 s. Izmantotās enerģijas daudzums tiek izvēlēts tā, lai izraisītu audu blanšēšanu. Katrs redzamais izaugums tiek apstrādāts šādā veidā. Šīs metodes galvenais trūkums ir vizualizācijas grūtības.

Endoskopiskā ciklofotokoagulācija

Šo metodi veic operāciju zālē lokālā retrobulbārā anestēzijā. Ir divas dažādas pieejas: limbālā un caur pars plana. Ar limbālo pieeju zīlīte tiek maksimāli paplašināta, ar keratomu tiek veikts aptuveni 2,5 mm iegriezums un starp lēcu un varavīksneni tiek ievietota viskoelastīgā lente, līdz tiek sasniegti ciliārie izaugumi. Caur vienu iegriezumu izaugumus var apstrādāt 180° lokā. Lai apstrādātu atlikušo 180° leņķi, jāveic otrs iegriezums pretī pirmajam. Pēc izaugumu ārstēšanas pabeigšanas viskoelastīgā lente tiek izskalota un brūce tiek sašūta ar 10-0 neilonu. Kopā ar šo procedūru var veikt arī kataraktas ekstrakciju.

Endoskopiskā ciklofotokoagulācija caur pars plana tiek veikta tikai pacientiem ar afakiju vai pseidofakiju. Tipisks pars plana iegriezums tiek veikts 3,5–4,0 mm attālumā no limbus, tiek veikta priekšējā vitrektomija un ievietots lāzerendoskops. Ja jāapstrādā vairāk nekā 180 piedēkļu, tiek veikti divi iegriezumi. Sklēras iegriezumi tiek sašūti ar 7-0 vikrilu. Lāzerandoskops satur videovadītāju, gaismas vadītāju un lāzervadītāju 18. vai 20. izmēra endozondē.

20. izmēra zondes redzes lauks ir 70° un fokusa dziļums ir no 0,5 līdz 15 mm. 18. izmēra zondes redzes lauks ir 110° un fokusa dziļums ir no 1 līdz 30 mm. Zonde ir pievienota videokamerai, gaismas avotam, videomonitoram un videomagnetofonam. Lāzera vadītājam ir pievienots pusvadītāju diodes lāzers ar viļņa garumu 810 nm. Katra ciliārā izauguma galīgai balināšanai un krokošanai tiek izmantota lāzera iedarbība 500–900 mW garumā 0,5 līdz 2 sekundes. Ja dzirdama sprāgstoša skaņa vai plīstošu burbuļu skaņa, iedarbības ilgums un/vai jauda jāsamazina. Ķirurgs veic operāciju, novērojot savas darbības videomonitorā.

Pēcoperācijas aprūpe

Visas šīs ārstēšanas metodes lokāli un zem Tenona kapsulas lieto glikokortikoīdus, lai mazinātu iekaisumu, kas rodas visiem pacientiem. Dažreiz tiek izrakstīti atropīna pilieni. Sāpju mazināšanai tiek lietoti pretsāpju līdzekļi, uzklāts ledus.

Ciklodestrukcijas komplikācijas

Visbīstamākā no šīm komplikācijām ir hroniska hipotensija, kas izraisa ftizi, kas rodas 8–10 % pacientu, un simpātisku oftalmiju, kas novērojama retāk. Stipras sāpes rodas aptuveni 50 % pacientu, tās var ilgt no vairākām stundām līdz vairākām nedēļām, parasti sāpes mazinās 2–3 dienas pēc procedūras. Sāpes mazina, lietojot pretsāpju līdzekļus un uzklājot ledu.