Ultraskaņa žultspūšļa un žultsvadu slimībām: galvenās pazīmes

Žultspūšļa ultraskaņa gandrīz vienmēr ir pirmā attēlveidošanas metode sāpju gadījumā labajā augšējā kvadrantā un aizdomās par žultsceļu cēloni, jo tā ir laba akmeņu, iekaisuma pazīmju un izvadkanāla paplašināšanās noteikšanai bez starojuma iedarbības. [1]

Rezultāta kvalitāte ir ļoti atkarīga no sagatavošanās un fizioloģijas: pēc ēšanas žultspūslis saraujas, un ilgstošas badošanās vai smagu stāvokļu laikā tas var tikt pārstiepts un piepildīts ar biezu saturu. Tāpēc secinājumi par sienas izmēru un biezumu ir ticamāki, ja pacients ir badojies un ja ir aprakstīti izmeklēšanas apstākļi. [2]

Viens no biežākajiem kļūdu avotiem ir sieniņu novērtēšana. Mācību grāmatās un pārskata materiālos normāla sienas biezuma slieksnis parasti tiek norādīts kā aptuveni 3 mm, taču neliels sabiezējums pats par sevi nepierāda holecistītu, jo sieniņu pietūkums var rasties dažādu nekonkurējošu iemeslu dēļ. [3]

Vēl viens kvalitātes princips ir izvairīties no "vienreizējas diagnozes" noteikšanas. Lai nodrošinātu uzticamību, ir nepieciešamas dažādas ķermeņa pozīcijas, iekšējās struktūras mobilitātes novērtējums, akustiskā ēnošana un jutīguma apraksts pēc devēja spiediena, jo akmeņu kombinācija ar izteiktu lokālu jutīgumu palielina specifiskumu par labu akūtam iekaisumam. [4]

1. tabula. Normas praktiskās vadlīnijas un tas, kas visbiežāk tiek uzskatīts par novirzi

Parametrs	Kas parasti tiek uzskatīts par normālu	Kas visbiežāk tiek uzskatīts par aizdomīgu?
Žultspūšļa sienas biezums	apmēram 3 mm un mazāk	pastāvīga sabiezēšana, īpaši ar sāpēm un šķidrumu ap urīnpūsli
Izmērs un stiepšanās	atšķiras un ir atkarīgs no uztura, vecuma, stāvokļa	stipra pārstiepšanās ar sāpēm un iekaisuma pazīmēm
Iekšējās struktūras	viendabīga žults bez fiksētiem veidojumiem	fiksēta “polipoīda” struktūra bez mobilitātes vai blīvi ieslēgumi ar ēnu
Žultsvadi	intrahepatiskās parasti ir plānas un var nebūt vizualizējamas	kanālu paplašināšanās uz dzeltes vai holestāzes fona

[5]

Akmeņi, mikrolīti un žults nogulsnes

Ultrasonogrāfijas izmeklējumā akmeņi parasti izskatās kā spilgtas ehogēnas struktūras ar akustisku ēnu un bieži mainās, mainoties ķermeņa stāvoklim. Tieši šī kustīgums un ēna palīdz atšķirt akmeni no polipa vai gļotādas krokas. [6]

Žults nogulsnes un žults "dūņas" bieži rada ehogēnu suspensiju bez skaidras ēnas un var pārvietoties slāņos. Klīniskā nozīme ir atkarīga no situācijas: dažiem cilvēkiem šī ir pārejoša atradne, bet citiem tā ir žults stāzes un agrīnas akmeņu veidošanās marķieris, un dažreiz tā ir žults koliku vai pankreatīta cēlonis mikrolītu dēļ. [7]

Ir svarīgi atcerēties "masku": žultspūslis, kas pilnībā piepildīts ar bieziem nogulumiem, var kļūt ehogēns, līdzīgi kā aknas, padarot to viegli sajaucamu ar "neredzamu" orgānu vai masu. Šādos gadījumos noderīga ir atkārtota izmeklēšana, rūpīga šķidruma satura novērtēšana un, ja rodas šaubas, precizējoša attēldiagnostika. [8]

Atsevišķa klīniska problēma ir žultsakmeņu atklāšana pacientam ar sāpēm, kas nav saistītas ar žultspūsli. Žultsakmeņi var būt asimptomātiski, tāpēc, ja sāpju raksturs un iekaisuma pazīmju neesamība ir pretrunīga, jāapsver citi labās hipohondrijas sāpju cēloņi, nevis jāatmet problēma ar vienu atradni. [9]

2. tabula. Kā atšķirt akmeņus, nogulumus un polipiem līdzīgas imitācijas

Atrast	Ēna	Mobilitāte, mainot pozīciju	Tipiska interpretācija
Akmens	ēst biežāk	bieži ēd	žultsakmeņu slimības, simptomu un komplikāciju riska novērtēšana
Žults nogulsnes	parasti nē	biežāk tas ir, tas lobās	žults stāze, iespējami mikrolīti
"Polipoīda" struktūra	Nē	Nē	polips, adenoma, iekaisuma polips, retāk audzējs
Iestrēdzis akmens vai biezi nogulumi	var būt mainīgs	ierobežots	bieži sastopams viltus "polipu" cēlonis, nepieciešama atkārtota pārbaude

[10]

Iekaisums: akūts holecistīts, akalkulas formas un komplikācijas

Akūtu holecistītu ar ultraskaņas izmeklējumu novērtē nevis pēc vienas pazīmes, bet gan pēc to kombinācijas: akmens, sienas pārstiepšanās, sabiezēšana un pietūkums, šķidrums ap urīnpūsli un izteikts lokāls jutīgums, kad tiek pielikts spiediens ar devēju. Mūsdienu pārskatos uzsvērts, ka noderīga ir atradumu kombinācija un to atbilstība klīniskajai izmeklēšanai. [11]

Pat ar labu tehniku ultraskaņas jutīgums nav ideāls. Metaanalīzes liecina par ievērojamām diagnostikas rezultātu atšķirībām atkarībā no apstākļiem un personas, kas veic testu, tāpēc pat ar augstām klīniskām aizdomām negatīvs rezultāts ne vienmēr izslēdz diagnozi. [12]

Akalkulozs holecistīts biežāk rodas smagi hospitalizētiem pacientiem, un tam var būt mazāk "klasiska" izpausme. Ultraskaņas devēja attēlveidošana var būt mazāk uzticama anestēzijas un samazināta kontakta dēļ, tāpēc pieaug dinamikas, laboratorisko marķieru un papildu attēlveidošanas metožu loma [13].

Ja diagnoze ir kritiska, funkcionālās metodes var būt precīzākas: plašā metaanalīzē hepatobiliārā scintigrāfija uzrādīja augstāku jutību nekā ultraskaņa ar salīdzināmu specifiskumu. Tas izskaidro, kāpēc, ja ultraskaņa nav pārliecinoša un ir lielas aizdomas par akūtu iekaisumu, nākamais solis bieži vien ir funkcionāls caurlaidības novērtējums. [14]

3. tabula. Simptomu komplekss, kas visbiežāk atbalsta akūtu holecistītu

Zīme	Kāpēc tas ir svarīgi?	Komentārs par interpretāciju
Akmens dzemdes kakla vai cistiskās kanāla zonā	var bloķēt aizplūšanu	Akmens neesamība neizslēdz iespēju bez akmeņiem
Sienas sabiezēšana un tās pietūkums	iekaisuma un išēmijas marķieris	nepieciešama salīdzināšana ar citiem tūskas cēloņiem
Šķidrums ap tulznu	uztur iekaisumu vai komplikāciju	Tas ir iespējams arī ar ascītu, tāpēc konteksts ir svarīgs.
Stipras sāpes, kad sensors saspiež	palielina specifiskumu	var ieeļļot ar anestēziju

[15]

Sieniņu sabiezēšana un labdabīgas izmaiņas, kas atdarina slimību

Žultspūšļa sieniņu sabiezējums ir viena no visvairāk pārvērtētajām pazīmēm. Tas rodas cirozes gadījumā ar hipoalbuminēmiju un ascītu, sastrēguma sirds mazspējas, nieru mazspējas un sistēmisku iekaisuma stāvokļu gadījumā, un šajās situācijās ultraskaņas izmeklējums var atgādināt holecistītu bez īsta žultspūšļa iekaisuma.[16]

Tāpēc praktiskā pieeja ir šāda: ja ir sieniņu sabiezējums, vispirms meklējiet "lokālas" žultsceļu problēmas pazīmes, pēc tam sistēmiskas tūskas pazīmes. Piemēram, ascīts un portālās hipertensijas, pleiras izsvīduma un paplašinātu venozo struktūru pazīmes palielina iespējamību, ka sabiezējumu izraisīs cits nesaistīts cēlonis. [17]

Atsevišķs labdabīgs sabiezējuma cēlonis ir adenomiomatoze. Tai raksturīgas intramurālas izmaiņas un tipiska "komētas aste", ko izraisa artefakti no Rokitanska-Ašofa deguna blakusdobumu satura, kas dažiem pacientiem palīdz to atšķirt no audzēja bojājuma. [18]

No praktiskā viedokļa svarīgs ir jautājums par to, kad labdabīgas izmaiņas ir jānoskaidro. Ja ir lokalizēts sabiezējums ar neregulāru robežu, apkārtējo audu infiltrācijas pazīmes vai aizdomīga fiksēta masa, ar ultraskaņu vien var nepietikt, un labāk ir pāriet uz precizējošām attēlveidošanas metodēm. [19]

4. tabula. Biežākie sieniņu sabiezēšanas cēloņi un diferenciācijas pazīmes

Iespējamais iemesls	Kas palīdz aizdomāties	Ko viņi bieži dara tālāk?
Akūts holecistīts	sāpes, temperatūra, šķidrums ap tulznu, lokāls jutīgums sensora tuvumā	lēmums par taktiku, ja rodas šaubas, funkcionāls pētījums
Sistēmiska tūska cirozes vai sirds mazspējas gadījumā	ascīts, pleiras izsvīdums, venozas sastrēguma pazīmes	pamatslimības ārstēšana, dinamika
Adenomiomatoze	intramurālas izmaiņas un “komētas astes” artefakts	skaidrojums šaubu gadījumā, dažreiz magnētiskās rezonanses attēlveidošana
Aizdomas par audzēju	neregulāra lokalizēta sabiezēšana, fiksēta masa, vadu paplašināšanās	vizualizācijas precizēšana un novirzīšana speciālistiem

[20]

Polipoīdu veidojumi un audzēja brīdinājuma pazīmes

Ultrasonogrāfijā žultspūšļa polips ir fiksēts gļotādas izaugums bez akustiskas ēnas un bez kustīguma. Lielākā daļa šo pazīmju ir labdabīgas, savukārt pseidopolipi bieži izrādās biezi nogulumi, gļotādas krokas vai pielipuši akmeņi. Tāpēc pirmais solis ir pārliecināties, ka struktūra ir patiešām fiksēta un reproducējama. [21]

Mūsdienu ārstēšanas taktika balstās uz žultspūšļa izmēru un riska faktoriem. Atjauninātās Eiropas vadlīnijas iesaka apsvērt žultspūšļa izņemšanu, ja žultspūšļa izmērs ir 6–9 mm un ir vismaz viens riska faktors. Riska faktori ir vecums virs 60 gadiem, primārais sklerozējošais holangīts, Āzijas izcelsme, sēdoši polipi un lokalizēts sienas sabiezējums, kas lielāks par 4 mm. [22]

Ja nav riska faktoru un izmērs ir 6–9 mm vai ja riska faktori ir, bet izmērs ir 5 mm vai mazāks, ultraskaņas monitorēšana ieteicama pēc 6 mēnešiem, pēc tam pēc 1 gada un 2 gadiem, pēc tam monitorēšana tiek pārtraukta, ja augšanas nav. Izaugsme līdz 10 mm vai palielināšanās par 2 mm vai vairāk novērošanas periodā ir iemesls ārstēšanas pārskatīšanai, ņemot vērā riskus. [23]

Ultraskaņas pazīmes, kas rada aizdomas par ļaundabīgu procesu, ir neregulāra žultspūšļa sieniņas sabiezēšana, masa, kas "aizvieto" žultspūšļa dobumu, labdabīgiem stāvokļiem raksturīgo pazīmju neesamība un vienlaicīga žultsvadu paplašināšanās. Šādas atradnes bieži vien ir jāprecizē, izmantojot kontrasta ultraskaņu, magnētiskās rezonanses attēlveidošanu vai citas metodes saskaņā ar klīniski pieņemto procedūru. [24]

5. tabula. Polipoīdu veidojumu novērošana pēc lieluma un riska faktoriem

Izmērs un riski	Ieteicamā taktika	Kontrole
5 mm vai mazāk, nav riska faktoru	kontrole parasti nav nepieciešama	Nē
6–9 mm bez riska faktoriem	dinamiska novērošana	6 mēneši, 1 gads, 2 gadi
5 mm vai mazāk ar riska faktoriem	dinamiska novērošana	6 mēneši, 1 gads, 2 gadi
6–9 mm ar riska faktoriem	Žultspūšļa izņemšana tiek apspriesta arvien biežāk.	individuāli
10 mm vai vairāk vai pieaugums par 2 mm vai vairāk	taktikas pārskatīšana, bieži vien ķirurģiska ārstēšana	ar domes lēmumu

[25]

Kanāli, dzelte un nākamā pētījuma izvēle

Dzeltes gadījumos galvenais jautājums, kas jāuzdod ultraskaņas izmeklējuma laikā, ir, vai ir žultsvadu nosprostojuma pazīmes, galvenokārt vadu paplašināšanās. Tomēr konkrētais nosprostojuma cēlonis bieži vien paliek neskaidrs, īpaši, ja akmens atrodas distāli. Tāpēc parasta ultraskaņas izmeklējums ne vienmēr izslēdz problēmu smagas holestāzes gadījumos, pamatojoties uz laboratorijas testiem. [26]

Kopējā žultsvada diametrs ir parametrs, ko nevar interpretēt kā vienu skaitli visiem. To ietekmē vecums un žultspūšļa izņemšana, tāpēc mūsdienu pārskatos tiek uzsvērts atsauces diapazons un nepieciešamība salīdzināt to ar simptomiem un laboratorijas datiem, nevis automātiski apzīmēt to kā "normālu vai patoloģisku", pamatojoties tikai uz milimetriem. [27]

Ja ir aizdomas par kopējā žultsvada akmeņiem, bieži tiek izmantota riska stratifikācija, un, lai izvairītos no nevajadzīgām invazīvām iejaukšanās reizēm, tiek izvēlēta precizēšana, izmantojot magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfiju vai endoskopisko ultraskaņu. Vadlīnijās par aizdomu par holedoholitiāzi ārstēšanu ir sīki aprakstīts, kad ir pamatota endoskopiskā retrogrādā holangiopankreatogrāfija un kad vispirms ir vēlama neinvazīva apstiprināšana. [28]

Ja rodas aizdomas par akūtu holecistītu, un ultraskaņas izmeklējums nesniedz pārliecinošu rezultātu, nākamais solis tiek noteikts, pamatojoties uz klīniskajiem atklājumiem: funkcionālā diagnostika ir noderīga smaga iekaisuma sindroma gadījumos, savukārt tomogrāfiskās metodes ir būtiskas, novērtējot komplikācijas un alternatīvus sāpju cēloņus. Šī pieeja ir skaidri atspoguļota dokumentos par attēlveidošanas metožu piemērotību labās hipohondrijas sāpju gadījumā. [29]

6. tabula. Vienkāršota rīcības loģika pēc ultraskaņas, ja joprojām pastāv šaubas

Klīniskā situācija	Kas parasti tiek precizēts sīkāk?	Par ko
Augstas aizdomas par akūtu holecistītu, ultraskaņa ir apšaubāma	hepatobiliārā scintigrāfija	cistiskās kanāla funkcionālās caurlaidības novērtējums
Dzelte vai smaga holestāze, cēlonis nav skaidrs	magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfija	kanālu un bloku līmeņa novērtējums
Aizdomas par vidēja riska kopējā žultsvada akmeņiem	Endoskopiskā ultraskaņa vai magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfija	akmeņu apstiprināšana pirms invazīvām procedūrām
Aizdomas par komplikācijām vai alternatīvs sāpju cēlonis	datortomogrāfija vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana	komplikāciju un citu patoloģiju meklēšana

[30]