Žultspūšļa un žultsceļu patoloģijas ultraskaņas pazīmes

Nevizualizējams žultspūslis

Ir vairāki iemesli, kāpēc žultspūslis nav vizualizēts ultraskaņā:

1. Pacients netiek izmeklēts tukšā dūšā: atkārtota izmeklēšana nepieciešama pēc 6 stundām, kad nav ēsts un dzerts ūdens.
2. Žultspūšļa patoloģiska atrašanās vieta.
   • Skenējiet vēdera labo pusi uz leju līdz iegurņa zonai.
   • Skenējiet pa kreisi no viduslīnijas, pacientam atrodoties labajā sānu guļus stāvoklī.
   • Skenēt virs ribu robežas.
3. Iedzimta žultspūšļa hipoplazija vai ageneze.
4. Žultspūšļa saraušanās ar pilnīgu dobuma piepildīšanu ar akmeņiem ar pavadošu akustisku ēnu.
5. Žultspūslis ir ķirurģiski izņemts: mēģiniet atrast rētas uz ādas vai aptaujāt pacientu (vai pacienta radiniekus).
6. Izmeklētājs nav pietiekami apmācīts vai viņam nav atbilstošas pieredzes: palūdziet kolēģim izmeklēt pacientu.

Ir tikai daži patoloģiski stāvokļi (izņemot iedzimtu agenēzi vai ķirurģisku izņemšanu), kuru rezultātā ultraskaņas izmeklējumā žultspūšļa vizualizācija atkārtojas.

Klīnisku diagnozi nevar noteikt bez žultspūšļa vizualizācijas, pat ja to pārbauda dažādās pozīcijās.

Palielināts (izstiepts) žultspūslis

Žultspūslis tiek uzskatīts par palielinātu, ja tā platums (šķērsvirziena diametrs) pārsniedz 4 cm.

Normāls žultspūslis šķiet izpleties, ja pacients ir dehidrēts, ievēro diētu ar zemu tauku saturu vai parenterālu uzturu, vai arī, ja pacients kādu laiku ir imobilizēts. Ja nav klīnisku holecistīta un žultspūšļa sienas sabiezēšanas pazīmju, dodiet pacientam taukainu maltīti un atkārtojiet izmeklējumu pēc 45 minūtēm vai 1 stundas.

Ja saīsinājuma nav, meklējiet:

1. Akmens vai cits cistiskā kanāla nosprostojuma cēlonis. Šajā gadījumā aknu un žultsvadi būs normāli. Ja nav iekšēja nosprostojuma, nosprostojumu var izraisīt kanāla saspiešana no ārpuses ar limfmezgliem.
2. Akmens vai cits nosprostojuma cēlonis kopējā žultsvadā. Kopējais aknu vads būs paplašināts (>5 mm). Pārbaudiet kopējo žultsvadu, vai tajā nav apaļtārpu: šķērsgriezumos būs redzama cauruļveida struktūra citā cauruļveida struktūrā — “mērķa” zīme. Meklējiet apaļtārpus kuņģī vai tievajā zarnā. Nosprostojumu var izraisīt aizkuņģa dziedzera galvas audzējs (atbalss masa) vai, endēmiskos apgabalos, cistas kopējā žultsvadā, ja ir ehinokoks. (Jāizpēta arī aknas un vēders, vai nav cistas, un jāveic krūškurvja rentgenuzņēmums.)
3. Ja žultspūslis ir izpleties un piepildīts ar šķidrumu, tā sieniņas ir sabiezētas par vairāk nekā 5 mm, var būt empiēma: nospiežot būs jūtamas lokālas sāpes. Veiciet pacienta klīnisko izmeklēšanu.
4. Ja Jums ir izpleties žultspūslis, kas piepildīts ar šķidrumu un plānām sieniņām, Jums var būt mukocele. Mukocele parasti neizraisa lokālas sāpes, nospiežot.

Akūts holecistīts

Klīniski akūtu holecistītu parasti pavada sāpes vēdera augšējā labajā kvadrantā ar lokalizētu jutīgumu, (uzmanīgi) kustinot devēju žultspūšļa projekcijā. Var konstatēt vienu vai vairākus akmeņus, un ir iespējama akmens klātbūtne žultspūšļa kakliņā vai žultspūšļa kanālā. Žultspūšļa sienas parasti ir sabiezētas un tūskainas, lai gan žultspūslis var nebūt izstiepts. Ja žultspūslis ir perforēts, tā tuvumā tiek konstatēta šķidruma uzkrāšanās.

Žultsakmeņi ne vienmēr izraisa klīniskus simptomus: ir jāizslēdz arī citas slimības, pat ja žultspūslī atrodat akmeņus.

Iekšējās atbalss struktūras žultspūšļa dobumā

Pārvietojamas iekšējās atbalss struktūras ar akustisku ēnu

1. Žultsakmeņi žultspūšļa lūmenā tiek definēti kā spilgtas, hiperehogēnas struktūras ar akustisku ēnu. Akmeņi var būt viens vai vairāki, mazi vai lieli, kalcificēti vai ne. Žultspūšļa sienas var būt sabiezētas vai ne.
2. Ja ir aizdomas par akmeņiem, bet tie nav skaidri redzami standarta skenēšanas laikā, atkārtojiet skenēšanu, pacientam atrodoties sasvērtā vai vertikālā stāvoklī. Lielākā daļa akmeņu maina pozīciju, pacientam kustoties.
3. Ja joprojām pastāv šaubas, novietojiet pacientu četrrāpus. Akmeņiem vajadzētu virzīties uz priekšu. Šī pacienta pozīcija var būt noderīga, ja zarnās ir smaga vēdera uzpūšanās.

Ultraskaņas izmeklēšana ļauj ar augstu ticamības pakāpi atklāt žultsakmeņus.

Ultraskaņas izmeklēšana ne vienmēr skaidri atklāj akmeņus žultsvados.

Žultsakmeņi ne vienmēr izraisa klīniskus simptomus: ir jāizslēdz citas slimības, pat ja tiek atklāti žultsakmeņi.

Kustīgas iekšējās atbalss struktūras bez ēnas

Skenēšana jāveic dažādās pozīcijās. Visbiežāk šādas atbalss struktūras parādās šādu faktoru klātbūtnes rezultātā:

1. Žultsakmeņi. Paturiet prātā, ka, ja akmeņi ir ļoti mazi (mazāki par ultraskaņas viļņa garumu), akustiskā ēna netiks atklāta.
2. Hiperehogēna žults (nogulsnes). Tā ir sabiezējusi žults, kas rada skaidri definētu ehostruktūru, kas lēnām pārvietojas, mainoties pacienta pozīcijai, atšķirībā no akmeņiem, kas pārvietojas ātri.
3. Struogēna suspensija.
4. Asins recekļi.
5. Parazītiskās cistas meitas šūnas. Ir nepieciešams veikt arī aknu izmeklēšanu, lai atklātu cistas.
6. Ascaris un citi parazīti. Reti žultspūslī nokļūst tārpi, piemēram, apaļtārpi, biežāk tos var redzēt žultsvados. Klonorhiāzes gadījumā aknu vadi būs paplašināti, savīti, un to lūmenā tiks noteikta suspensija.

Nekustīgas iekšējās atbalss struktūras ar akustisku ēnu

Visbiežākais iemesls ir iesprūdis akmens: meklējiet citus akmeņus. To var izraisīt arī žultspūšļa sienas kalcifikācija: ja ir sienas sabiezēšana, tas var būt akūts vai hronisks holecistīts, taču var būt grūti izslēgt vienlaicīgu vēzi.

Nekustīgas iekšējās atbalss struktūras bez ēnas

1. Visbiežākais šādas struktūras cēlonis ir polips. Dažreiz polipa kātiņu var noteikt, skenējot dažādās projekcijās. Akustiskā ēna netiek noteikta, pacienta ķermeņa stāvokļa maiņa polipu neizkustina, bet var mainīties tā forma. Ļaundabīgs audzējs var izskatīties pēc polipa, bet bieži vien tas ir apvienots ar žultspūšļa sienas sabiezēšanu un tam nav kātiņa. Ļaundabīgs audzējs daudz retāk maina savu formu, kad pacients kustas.
2. Žultspūšļa saliekšanās vai sašaurināšanās parasti nav klīniskas nozīmes.
3. Ļaundabīgs audzējs.

Žultspūšļa sienas sabiezēšana Vispārēja sabiezēšana

Žultspūšļa sienas biezums parasti ir mazāks par 3 mm un reti pārsniedz 5 mm. Ja sienas biezums ir 3–5 mm, ir nepieciešams korelēt šo ehogrāfisko ainu ar klīnisko ainu. Vispārēja žultspūšļa sienas sabiezēšana var rasties šādos gadījumos:

1. Akūts holecistīts. Tas var būt saistīts ar bezatbalss svītras parādīšanos sienā vai lokalizētu šķidruma uzkrāšanos. Var būt akmeņi: rūpīgi pārbaudiet žultspūšļa kaklu.
2. Hronisks holecistīts. Var konstatēt arī akmeņus.
3. Hipoalbuminēmija aknu cirozes gadījumā. Meklējiet ascītu, paplašinātu portālo vēnu un splenomegāliju.
4. Sastrēguma sirds mazspēja. Meklējiet ascītu, pleiras izsvīdumu, paplašinātas apakšējās dobās vēnas un aknu vēnas. Izmeklējiet pacientu.
5. Hroniska nieru mazspēja. Pārbaudiet nieres un veiciet urīna analīzes.
6. Multiplā mieloma. Nepieciešamas laboratoriskās pārbaudes.
7. Hiperplastiska holecistoze. Ašofa-Rokitanska deguna blakusdobumus vislabāk var atklāt ar perorālu holecistogrāfijas palīdzību, reti ar ultraskaņas izmeklēšanu.
8. Akūts hepatīts.
9. Limfoma.

Vietējais sabiezējums

Žultspūšļa sienas lokāla sabiezēšana var rasties šādu iemeslu dēļ:

1. No gļotas slāņa veidojas sašaurinājumi. Vienā urīnpūslī var būt vairāki. Skenēšana dažādās pozīcijās: patoloģisks sabiezējums (vairāk nekā 5 mm visās zonās) nepazudīs, mainoties pacienta pozai, un sašaurinājumi maina savu formu un biezumu.
2. Polips. Nekustas, kad pacients maina savu pozīciju, bet var mainīt savu formu.
3. Primārs vai sekundārs žultspūšļa vēzis. Izskatās kā biezs, neregulāras kontūras, ciets intralumināls veidojums, fiksēts un nemaina savu pozīciju, mainoties pacienta ķermeņa stāvoklim.

Mazs žultspūslis

1. Pacients, iespējams, ēda taukainu pārtiku, un žultspūslis saruka.
2. Hronisks holecistīts: pārbaudiet, vai žultspūšļa siena ir sabiezējusi un vai žultspūslī nav akmeņi.

Ja žultspūslis ir mazs, atkārtojiet izmeklējumu pēc 6–8 stundām (nedodot pacientam ēdienu vai ūdeni), lai atšķirtu atvienotu (tukšu) žultspūsli no saraušanās. Normāls žultspūslis piepildīsies dažu stundu laikā un būs normāla izmēra.

Dzelte

Ja pacientam ir dzelte, ultraskaņas izmeklēšana parasti var palīdzēt atšķirt neobstruktīvas un obstruktīvas formas, nosakot žultsceļu obstrukcijas esamību vai neesamību. Tomēr ir reizes, kad precīzu dzeltes cēloni ir grūti noteikt.

Ja pacientam ir dzelte, ultraskaņas izmeklēšana sniedz informāciju par žultspūšļa un žultsvadu stāvokli un parasti palīdz atšķirt obstruktīvu un neobstruktīvu dzelti, taču ne vienmēr precīzi nosaka dzeltes cēloni.

Katram pacientam ar dzelti jāpārbauda aknas, žultsvadi un abas vēdera augšdaļas puses.

Tehnika

Pacientam jāguļ uz muguras, nedaudz paceļot labo pusi. Skenēšanas laikā lūdziet pacientam dziļi ieelpot un aizturēt elpu.

Pieaugušajiem izmantojiet 3,5 MHz sensoru. Bērniem un tieviem pieaugušajiem izmantojiet 5 MHz sensoru.

Sāciet ar sagitāliem vai nedaudz slīpiem skatiem: atrodiet apakšējo dobo vēnu un portālās vēnas galveno stumbru, kas atrodas priekšpusē. Tas atvieglos kopējo aknu un kopējo žultsvadu identificēšanu, kas tiks vizualizēti lejup leņķī pret aknām priekšpusē no portālās vēnas līdz aizkuņģa dziedzerim.

Trešdaļai pacientu kopējais žultsvads tiks vizualizēts laterāli attiecībā pret portālo vēnu un būs labāk redzams slīpi gareniskajos griezumos.

Normāli žultsvadi

1. Ekstrahepatiskie žultsvadi. Var būt grūti vizualizēt ekstrahepatiskos žultsvadus, īpaši ar lineāru devēju. Ja iespējams, izmantojiet izliektu vai sektoru devēju. Gadījumos, kad ir jāvizualizē ekstrahepatiskie žultsvadi, mēģiniet pēc iespējas vairāk mainīt skenēšanas tehniku, veicot izmeklējumu dažādās pacienta pozīcijās.
2. Intrahepatiskie žultsvadi. Intrahepatiskos žultsvadus vislabāk var vizualizēt aknu kreisajā pusē dziļas ieelpas laikā. Normālus intrahepatiskos vadus ir grūti vizualizēt, izmantojot ultraskaņu, jo tie ir ļoti mazi un plānsienu. Tomēr, ja vadi ir paplašināti, tos ir viegli vizualizēt un tie izskatās kā vairākas sazarotas, līkumotas struktūras uz aknu parenhīmas fona (ir "zarojoša koka" efekts) pie portālās vēnas un tās zariem.

Žultspūslis dzeltes gadījumā

1. Ja žultspūslis ir izpleties, pastāv lielāka iespēja, ka tiks nosprostots kopējais žultsvads (piemēram, ar akmeni, apaļtārpu, aizkuņģa dziedzera audzēju vai akūtu pankreatītu). Arī aknu vadi būs paplašināti.
2. Ja žultspūslis nav izpleties vai ir mazs, obstrukcija ir maz ticama vai rodas virs žultspūšļa kanāla līmeņa (piemēram, palielināti limfmezgli vai audzējs porta hepatis tuvumā).

Žultsvadi dzeltes gadījumā

Parastā žultsvada maksimālais diametrs: mazāks par 5 mm

Parastā žultsvada maksimālais diametrs: mazāks par 9 mm

Mazs normāla kopējā žultsvada diametrs pēc holecistektomijas: 10–12 mm

Dažreiz pēc operācijas un pacientiem, kas vecāki par 70 gadiem, kopējais žultsvads var būt par dažiem milimetriem platāks (t. i., 12–14 mm). Pacientiem, kas vecāki par 70 gadiem, par katru nākamo desmitgadi visiem mērījumiem jāpievieno 1 mm.

1. Ja intrahepatiskie kanāli ir mēreni paplašināti, pirms dzeltes klīnisko izpausmju parādīšanās var būt aizdomas par žultsceļu obstrukciju.

Ja dzeltes agrīnās stadijās žultsvadu paplašināšanās netiek konstatēta, tests jāatkārto pēc 24 stundām.

2. Ja ekstrahepatiskie vadi ir paplašināti, bet intrahepatiskie vadi nav, veiciet aknu ultraskaņas izmeklēšanu. Ja ir dzelte, tas var būt saistīts ar cirozi. Tomēr ir jāizslēdz arī kopējā žultsvada apakšējo daļu nosprostojums.

Paplašinātus intrahepatiskos vadus vislabāk var vizualizēt, skenējot zem xiphoidālā izauguma aknu kreisajā daivā. Tie tiks definēti kā cauruļveida struktūras, kas atrodas paralēli portāla vēnai, atrodas centrāli un stiepjas līdz aknu perifērajām daļām.

Ja skenēšanas laikā tiek atklāti divi paralēli stiepjoši asinsvadi, kas stiepjas visā aknās un kuru diametrs ir aptuveni vienāds ar portālās vēnas diametru, tad visticamāk, ka viens no tiem ir paplašināts žultsvads.

Klonorhiāze

Klonorhiāzes gadījumā kopējais aknu un kopējais žultsvads ir paplašināts, līkumots un ar maisveida struktūrām, savukārt obstruktīvas dzeltes gadījumā bez holangīta tie būs vienmērīgi paplašināti bez maisveida veidojumiem. Klonorhiāzes gadījumā vados var vizualizēt nogulsnes, bet pats parazīts ir pārāk mazs, lai to varētu vizualizēt ar ultraskaņu.

Ja ir paplašināti gan intrahepatiskie, gan ekstrahepatiskie žultsvadi un aknu parenhīmā ir lieli cistiski veidojumi, visticamākā ir ehinokokozes, nevis klonorhiāzes klātbūtne.

Ultraskaņa palīdzēs atklāt žultsakmeņus, bet ne vienmēr kopējā žultsvada akmeņus. Jāveic klīniskais novērtējums, īpaši pacientiem ar dzelti.