Aknu datortomogrāfija

Aknu segmentālā struktūra

Plānojot aknu biopsiju vai staru terapiju, precīzi jāzina, kurā segmentā atrodas patoloģiskais veidojums. Gar portālās vēnas galveno atzaru horizontālā virzienā aknas tiek sadalītas galvaskausa un astes daļā. Galvaskausa daļā segmentu robežas ir galvenās aknu vēnas. Robeža starp aknu labo un kreiso daivu neved pa piekūna saiti, bet gan pa plakni starp vidējo aknu vēnu un žultspūšļa bedrīti.

Kreisā daiva	I astes daiva II sānu segments, galvaskausa daļa III sānu segments, astes daļa IV kvadrātveida daiva (a: galvaskausa, b: astes)
Labā daļa	V priekšējais segments, astes daļa VI aizmugurējais segments, astes daļa VII aizmugurējais segments, galvaskausa daļa VIII priekšējais segments, galvaskausa daļa

Logu izvēle

Tradicionālajā (bezspirālveida) datortomogrāfijā aknas tiek novērtētas bez kontrasta pastiprināšanas speciālā aknu logā. Tā platums ir 120–140 HU. Šis īpašais sašaurinātais logs palīdz skaidrāk atšķirt patoloģiskos veidojumus no normālas aknu parenhīmas, jo tas nodrošina labāku attēla kontrastu. Ja nav taukainās hepatozes, intrahepatiskie asinsvadi tiek definēti kā hipodensas struktūras. Taukainās hepatozes gadījumā, kad audu absorbcijas spēja ir samazināta, vēnas var būt izodensas vai pat hiperdensas attiecībā pret nekontrastaino aknu parenhīmu. Pēc KB intravenozas ievadīšanas tiek izmantots logs ar platumu aptuveni 350 HU, kas izlīdzina attēla kontrastu.

Kontrastvielas bolusa caurlaide

Spirālveida skenēšana tiek veikta kontrastvielas bolusa ievadīšanas trīs fāzēs. Izšķir agrīno arteriālo fāzi, portālo venozo fāzi un vēlo venozo fāzi. Ja sākotnējā skenēšana netika veikta, pēdējās fāzes skenēšanu var izmantot kā nepalielinātu salīdzināšanai ar citām fāzēm. Hipervaskularizēti patoloģiski veidojumi agrīnajā arteriālajā fāzē diferencējas daudz labāk nekā vēlajā venozajā fāzē. Vēlajai venozajai fāzei raksturīgs praktiski identisks artēriju, portālo vēnu un aknu vēnu blīvums (līdzsvara stāvoklis).

CT portogrāfija

Patoloģisku aknu veidojumu (piemēram, metastāžu) izplatības patieso apmēru daudz labāk var noteikt, skenējot portālās vēnas fāzē pēc kontrastvielas selektīvas ievadīšanas augšējā mezentērija vai liesas artērijā. Tas ir saistīts ar faktu, ka lielākās daļas metastāžu un audzēju asinsapgāde notiek no aknu artērijas. Uz kontrastvielas pastiprinātas hiperdensas neizmainītas aknu parenhīmas fona patoloģiskie veidojumi kļūst hipodensi. Salīdzinot ar griezumu agrīnā arteriālā fāzē tam pašam pacientam, ir skaidrs, ka bez kontrasta portogrāfijas metastāžu izplatība ir ievērojami nenovērtēta.

Aknu cistas

Aknu cistas satur serozu šķidrumu, tās skaidri norobežo plāna sieniņa no apkārtējiem audiem, tām ir vienāda struktūra un blīvums tuvs ūdenim. Ja cista ir maza, tad privātā tilpuma ietekmes dēļ tai nav skaidru robežu ar apkārtējiem aknu audiem. Šaubīgos gadījumos ir nepieciešams izmērīt blīvumu cistas iekšpusē. Ir svarīgi noteikt interesējošo zonu precīzi cistas centrā, prom no tās sienām. Mazām cistām vidējā blīvuma vērtība var būt diezgan augsta. Tas ir saistīts ar apkārtējo aknu audu iekļūšanu izmērītajā zonā. Ievērojiet cistas kontrasta neuzkrāšanos pēc kontrastvielas intravenozas ievadīšanas.

Ehinokoku cistām (Echinococcus granulosus) ir raksturīgs daudzkameru izskats, bieži vien ar radiāli atzarojošām starpsienām. Tomēr, kad parazīts iet bojā, dažreiz ir grūti atšķirt sabrukušo parazitāro cistu no citiem intrahepatiskiem bojājumiem. Visbiežāk tiek skarta aknu labā daiva, lai gan dažreiz ir iesaistīta arī kreisā daiva vai liesa. Griezumos bez kontrastvielas cistiskā šķidruma blīvums parasti ir 10–40 HU. Pēc kontrastvielas intravenozas ievadīšanas tiek noteikts ārējās kapsulas palielināšanās. Bieži sastopama cistas sieniņu daļēja vai pilnīga kalcifikācija. Diferenciāldiagnoze ietver infekciozu E.alveolaris (nav parādīts) un hepatocelulāru karcinomu, ko ir grūti atšķirt no citiem patoloģiskiem aknu bojājumiem.

Aknu metastāzes

Ja aknās vizualizējas vairāki fokālie bojājumi, jāapsver metastāžu iespējamība. Visbiežāk avoti ir resnās zarnas, kuņģa, plaušu, piena dziedzeru, nieru un dzemdes audzēji. Atkarībā no morfoloģijas un vaskularizācijas izšķir vairākus aknu metastāžu veidus. Lai novērtētu procesa dinamiku gan agrīnajā arteriālajā, gan abās venozajās fāzēs, tiek veikta spirālveida datortomogrāfija ar kontrastvielu. Šajā gadījumā pat vismazākās metastāzes kļūst skaidri redzamas, un tās nesajauksiet ar aknu vēnām.

Venozajā fāzē hipo- un hipervaskularizētas metastāzes ir hipodenas (tumšas), jo kontrastviela no tām ātri izskalojas. Ja spirālveida skenēšana nav iespējama, palīdzēs nekontrastētu un konstruētu griezumu salīdzināšana. Lai novērtētu natīvos attēlus, vienmēr ir nepieciešams palielināt aknu parenhīmas kontrastu, uzstādot īpašu sašaurinātu logu. Tas ļauj vizualizēt pat mazas metastāzes. Mazām aknu metastāzēm, atšķirībā no cistām, ir neskaidra kontūra un augsts blīvums (kontrasts) pēc kontrastvielas intravenozas ievadīšanas. Vidējais blīvuma līmenis ir 55 un 71 HU.

Šaubīgos gadījumos un lai novērtētu ārstēšanas dinamiku, ir lietderīgi salīdzināt datortomogrāfijas attēlus ar ultraskaņas datiem. Tāpat kā datortomogrāfijā, metastāžu pazīmes ultraskaņā ir atšķirīgas un neaprobežojas tikai ar tipisko hipoehogēno apmali. Ultraskaņas diagnostika var būt sarežģīta, īpaši, ja metastāzēs parādās kalcifikācija ar akustisku ēnojumu. Taču tas notiek diezgan reti, izņemot lēni augošas gļotu vēža metastāzes (piemēram, zarnu žultspūslī), kas var gandrīz pilnībā kalcificēties.

Cieti aknu bojājumi

Hemangioma ir visizplatītākais labdabīgais aknu audzējs. Natīvos attēlos mazas hemangiomas tiek definētas kā skaidri norobežotas homogēnas zonas ar zemu blīvumu. Pēc kontrastvielas intravenozas ievadīšanas kontrasta palielināšanās raksturīga vispirms veidojuma perifērijā un pēc tam pakāpeniski izplatās uz centru, kas atgādina optiskās diafragmas aizvēršanos. Dinamiskās datortomogrāfijas izmeklējumā pēc kontrastvielas bolusa ievadīšanas kontrasta palielināšanās notiek centripetāli. Šajā gadījumā tiek ievadīta kontrastvielas bolusa deva, un skenēšana tiek veikta ar virkni datortomogrāfijas attēlu ik pēc dažām sekundēm vienā līmenī. Kontrastvielas uzkrāšanās hemangiomas iekšpusē noved pie homogēnas kontrasta palielināšanās vēlīnā venozā fāzē. Lielu hemangiomu gadījumā tas var ilgt vairākas minūtes, vai arī kontrasta palielināšanās būs nehomogēna.

Aknu adenoma visbiežāk tiek atklāta sievietēm vecumā no 20 līdz 60 gadiem, kuras ilgstoši lieto perorālos kontracepcijas līdzekļus. Tās aug no hepatocītiem un var būt vienas vai vairākas. Adenomas parasti ir hipodenas, dažreiz hipervaskularizētas, un tām var būt pievienoti infarkta vai centrālās nekrozes apgabali ar zemu blīvumu un/vai palielināta blīvuma apgabali, kas atspoguļo spontānu asiņošanu. Ķirurģiska izņemšana ir ieteicama ievērojamas asiņošanas un ļaundabīgas deģenerācijas riska dēļ. Turpretī fokālā mezglainā hiperplāzija nav pakļauta ļaundabīgiem audzējiem un satur žultsvadus. Natīvos attēlos fokālās mezglainās hiperplāzijas apgabali tiek noteikti kā hipodensi, dažreiz izodensi, bet skaidri norobežoti veidojumi. Pēc kontrastvielas intravenozas ievadīšanas mezglainās hiperplāzijas zonā bieži parādās neregulāras formas centrālā asinsapgādes zona ar zemu blīvumu. Tomēr šī pazīme tiek noteikta tikai 50% gadījumu.

Hepatocelulāra karcinoma bieži sastopama pacientiem ar ilgstošu aknu cirozi, īpaši vīriešiem, kas vecāki par 40 gadiem. Vienā trešdaļā no visiem gadījumiem tiek atklāts viens audzējs, bet pārējos gadījumos - multifokāli bojājumi. Trešdaļai pacientu rodas arī portālās vēnas zaru tromboze audzēja augšanas dēļ asinsvada lūmenā. Hepatocelulāras karcinomas izpausmes datortomogrāfijas attēlos ir ļoti dažādas. Natīvajos attēlos audzējs parasti ir hipodenss vai izodenss. Pēc kontrastvielas ievadīšanas kontrasta pastiprinājums var būt difūzs vai gredzenveida ar centrālu nekrozes zonu. Ja hepatocelulāra karcinoma attīstās uz aknu cirozes fona, audzēja robežu noteikšana var būt ļoti sarežģīta.

Diferenciāldiagnozē vienmēr jāapsver sekundāra limfoma, jo tā spēj infiltrēties aknu parenhīmā un izraisīt difūzu hepatomegāliju. Protams, nevajadzētu pieņemt, ka visa hepatomegālija ir limfomas rezultāts. Ne-Hodžkina limfomas atgādina hepatocelulāru karcinomu, jo tām ir līdzības vaskularizācijas un mezgliņu augšanas ziņā.

Difūzi aknu bojājumi

Taukainās hepatozes gadījumā nepalielinātās aknu parenhīmas blīvums (parasti aptuveni 65 HU) var samazināties tik ļoti, ka tas kļūst izodenss vai pat hipodenss salīdzinājumā ar asinsvadiem. Hemohromatozes gadījumā dzelzs uzkrāšanās noved pie blīvuma palielināšanās virs 90 HU un pat līdz 140 HU. Šajā gadījumā dabiskais kontrasts starp aknu parenhīmu un asinsvadiem ievērojami palielinās. Ciroze hronisku aknu bojājumu rezultātā noved pie orgāna difūzas mezglainas struktūras parādīšanās un nelīdzenām, nelīdzenām malām.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]