Pleca traumu un slimību ultraskaņas pazīmes

Rotatora aproces traumas.

Kā minēts iepriekš, ultraskaņas izmeklēšana ir ļoti jutīga metode rotatora aproces stāvokļa novērtēšanai. Pirmkārt, tas attiecas uz traumatisku traumu noteikšanu, kurām raksturīgas būtiskas atšķirības gan morfoloģijā, gan procesa smagumā. Rotatora aproces plīsumi var būt pilnīgi un daļēji, gareniski un šķērsvirziena. Akūtiem plīsumiem ir šķērsvirziena konfigurācija, savukārt hroniskiem plīsumiem raksturīgāk ir gareniska konfigurācija un tie ir ovālas vai trīsstūrveida formas. Hroniski rotatora aproces plīsumi parasti ir gados vecākiem cilvēkiem, kuriem locītavā ir izteikti deģeneratīvi-distrofiski procesi (skatīt zemāk esošo impingmenta sindromu). Šādi plīsumi var būt pat asimptomātiski.

Visbiežāk tiek bojātas supraspinatus un infraspinatus muskuļu cīpslas, retāk - subscapularis muskulis. Subscapularis muskuļa plīsuma gadījumā parasti tiek novērota bicepsa garās galvas cīpslas dislokācija.

Ir daudz rotatora aproces plīsumu klasifikāciju. Galvenā plīsumu klasifikācija ietver to iedalīšanu daļējos un pilnīgos atkarībā no bojājuma apjoma. Pilnīgi plīsumi savukārt tiek iedalīti vairākās grupās. Pirmā klasifikācija balstās uz lielāko attālumu starp cīpslu plīsušajiem galiem. Ar maziem plīsumiem diastāze ir mazāka par 1 cm, vidējais garums - no 1 līdz 3 cm, ar lieliem - vairāk nekā 3 cm, ar masīviem - vairāk nekā 5 cm. Klasifikācija, kas balstīta uz rotatora aproci veidojošo muskuļu cīpslu iesaistes pakāpi, arī izšķir vairākas traumu grupas. Pirmajā plīsumu grupā ietilpst visi daļējie (intra-trunka, intraartikulāri, ekstraartikulāri) vai pilnīgi plīsumi, kas mazāki par 1 cm. Otrā grupa - pilnīgi supraspinatus muskuļa plīsumi. Trešā - pilnīgi vairāk nekā 1 muskuļa cīpslas plīsumi. Ceturtā - masīvi plīsumi ar osteoartrītu.

Klasifikācija sniedz arī informāciju par traumas ilgumu. Pastāv akūtas traumas - mazāk nekā 6 nedēļas, subakūtas traumas - no 6 nedēļām līdz sešiem mēnešiem, hroniskas traumas - no 6 mēnešiem līdz gadam un senas traumas - vairāk nekā gadu.

Rotatora aproces plīsumu klasifikācija

Atkarībā no tā, cik sen bojājumi radušies		Pārrāvuma garums (pēc maksimālās diastāzes)		Anatomiskā lokalizācija
Atšķirības raksturs	Laiks kopššķiršanās	Pārtraukuma veids	Atstarpes platums	Grupas	Garums
Pikants	Mazāk nekā 6 nedēļas	Mazs	Mazāk nekā 1 cm	1	Daļējs vai pilnīgs, mazāks par 1 cm
Subakūts	No 6 nedēļām līdz 6 mēnešiem	Vidēji	1–3 cm	2	Pilnīgi supraspinatus muskuļa plīsumi
Hroniska	No 6 mēnešiem līdz 1 gadam	Liels	3–5 cm	3	Pilnīgi vairāk nekā vienas muskuļu grupas cīpslu plīsumi
Novecojis	Vairāk nekā 1 gads	Masīvs	Vairāk nekā 5 cm	4	Masīvi plīsumi ar osteoartrītu

Pilnīgs rotatora aproces plīsums.

Pilnīga supraspinatus muskuļa plīsuma gadījumā gan gareniskā, gan šķērsvirziena skenēšana atklāj tā kontūru integritātes pārkāpumu. Supraspinatus muskuļa plīsuma vietā ir redzama hipo- vai aneholoģiska sprauga ar nelīdzenām, izplūdušām kontūrām. Traumas rezultātā pleca locītava caur radušos cīpslas spraugu tieši sazinās ar subakromiāli-subdeltoidālo bursu. Pleca kaula kortikālā slāņa saziņa caur cīpslas spraugu ar subakromiāli-subdeltoidālo bursu ir galvenā pilnīga plīsuma pazīme.

Skenējot, vizualizējas subakromiāli-subdeltoidālā bursas tilpuma palielināšanās, atsedzas pleca kaula bumbuļainība deltveida muskuļa piestiprināšanās vietā. Pakāpeniski attīstās deltveida muskuļa atrofija, kas izpaužas kā tā biezuma samazināšanās, struktūras neviendabīgums un kontūru nevienmērīgums. Var veidoties deltveida muskuļa trūce, kas izskatās kā audzējam līdzīgs veidojums ar elastīgu konsistenci, kura apjoms samazinās muskuļu sasprindzinājuma laikā.

Daļēja rotatora aproces plīsums.

Ar šiem plīsumiem tiek bojāta tikai daļa rotatora aproces cīpslas šķiedru. Ir vairāki rotatora aproces daļēju plīsumu veidi: intraartikulāri, ekstraartikulāri un intratrunk. To shematisks attēlojums ir parādīts attēlos. Ar supraspinatus muskuļa daļēju plīsumu aproces zonā tiek noteikta neliela hipo- vai anehoiska zona ar nelīdzenām, skaidrām kontūrām. Visbiežāk sastopami intratrunk daļēji plīsumi.

Visvieglāk tos vizualizēt ortogonālā projekcijā. Retāk sastopami ekstraartikulāri plīsumi ir tie, kuros plīsuma zona ir vērsta pret deltveida muskuli un sazinās ar subdeltveida-subakromiālo bursu.

Intraartikulāru plīsumu gadījumā plīsuma dobums ir vērsts pret locītavas dobumu, un izsvīdums parasti netiek novērots. Vēl viens plīsuma veids ir tā sauktais avulsijas plīsums, kurā novēro pleca kaula skrimšļa vai kortikālā slāņa plīsumu.

Šajā gadījumā tiek vizualizēts hiperehogēns lineārs fragments, ko ieskauj hipoehogēna zona. Ar atkārtotu supraspinatus muskuļa bojājumu izsvīdums parādās subdeltoidālajā un subakromiālajā bursā, akromioklavikulārajā locītavā. Jāņem vērā, ka spēcīgs muskuļu slānis var maskēt izsvīduma klātbūtni locītavā. Šķidruma svārstības vislabāk var noteikt gar deltoidālā muskuļa aizmugurējo malu vai no padušu bedrītes puses.

Rotatora aproces plīsuma sonogrāfiskie kritēriji.

1. Rotatora aproces vizualizācijas neesamība. To novēro lielu plīsumu gadījumā, kad aproce ir atrauta no lielā bumbuļa un ievelkas zem akromiālā izauguma. Šādos gadījumos deltveida muskulis atrodas blakus pleca kaula galviņai, un starp deltveida muskuli un galviņu nav rotatora aproces atbalss signāla.
2. Tās kontūru pārtraukums. Rodas, ja defekts rotatora aproces plīsuma vietā ir piepildīts ar šķidrumu. Salīdzinot ar veselu plecu, ir izteikta asimetrija.
3. Hiperehogēnu zonu parādīšanās rotatora aproces projekcijā. Šī pazīme nav tik uzticama kā iepriekšējās. Hiperehogēnas zonas parasti rodas gadījumos, kad plīsuma zonas tiek aizstātas ar granulācijas audiem. Simptoms jāuzskata par rotatora aproces plīsuma pazīmi tikai izteiktas asimetrijas gadījumā salīdzinājumā ar pretējo plecu.
4. Nelielas hipoehogēnas joslas klātbūtne rotatora aproces zonā liecina par supraspinatus muskuļa plīsumu. Šīs izmaiņas bieži vien pavada subakromiāls un subdeltoidāls bursīts.

Iesiešanas sindroms un rotatora aproces traumas.

Ir svarīgi atcerēties, ka rotatora aproces plīsumi gados vecākiem cilvēkiem nav traumu rezultāts, bet bieži rodas deģeneratīvu izmaiņu rezultātā locītavā un tās sastāvdaļās. Deģeneratīvu izmaiņu rezultātā rodas izvirzīts tendinīts līdz pat pilnīgam pleca rotatora aproces deģeneratīvam plīsumam. To var pavadīt bursīts ne tikai subakromiālajā, bet arī subdeltoidālajā bursā. Iecienītākās šo izmaiņu lokalizācijas ir supraspinatus muskuļa, infraspinatus muskuļa cīpslas pamatne un pleca kaula lielais bumbulis. Visas šīs izmaiņas var izraisīt tā sauktā impingement sindroma attīstību. Šai slimībai raksturīgas pastāvīgas deģeneratīvas izmaiņas pleca locītavas parakapsulārajos audos, un to pavada dažādas klīniskās izpausmes. Tā bieži notiek ar spēcīgu sāpju sindromu un to pavada dažādas pakāpes kustību diapazona ierobežojumi locītavā.

Iespiešanās sindroma attīstības cēloņi ir: kapsulas mikrotraumatiski bojājumi, pleca locītavas trauma, ko sarežģī rotatora aproces plīsums, kā arī tādas slimības kā reimatoīdais artrīts un diabētiskā artropātija.

Slimībai ir trīs stadijas, kas parasti seko viena otrai.

1. stadija (pietūkums un asiņošana). Sāpes rodas pēc fiziskas slodzes, raksturīgas ir nakts sāpes. Visbiežāk rodas jaunā vecumā. Šajā posmā tiek noteikts "loka" jeb "sāpīgas abdukcijas arkas" simptoms, kad sāpes parādās 60–120 grādu robežās no aktīvas abdukcijas, abdukcijas laikā. Tas norāda uz sadursmi starp pleca kaula lielo bumbuli, akromiona priekšējo-ārējo malu un korakoakromiālo saiti. Starp šīm struktūrām, rotatora aproces piestiprināšanās vietā, notiek tās pārkāpums.

Ultraskaņas izmeklējumā atklājas nevienmērīgs supraspinatus cīpslas sabiezējums ar hiperehogēniem fibrozes apgabaliem locītavas kapsulā. Lāpstiņas akromiālā izauguma virsotnes projekcijā, supraspinatus cīpslas piestiprināšanās vietā pie pleca kaula lielā bumbuļa, tiek atzīmēts tās sabiezējums un subakromiāls bursīts.

Otrā stadija (fibroze un tendinīts). Pleca locītavā novērojamas sāpīgas parādības ar pilnīgu aktīvu kustību trūkumu. Rodas 25 līdz 40 gadu vecumā. Pleca locītavas cīpslu-muskuļu un saišu kompleksā notiek deģeneratīvas izmaiņas. Rezultātā samazinās cīpslu aparāta stabilizējošā funkcija.

Ultraskaņas izmeklēšanā atklājas supraspinatus cīpslas struktūras neviendabīgums, vairāku mazu hiperehoisku ieslēgumu parādīšanās. Starptuberkulārajā bedrē vizualizējas sabiezinātas, nevienmērīgas bicepsa pleca garās galvas kontūras ar vienpunktu kalcifikācijām un izsvīdumu.

3. posms (rotatora aproces plīsumi). Pacientiem rodas pastāvīga sāpju kontraktūra ar pasīvām kustībām un gandrīz pilnīgu kustību zudumu pleca locītavā. To novēro cilvēkiem, kas vecāki par 40 gadiem. Tā rezultātā pleca locītavas dobuma apjoms ievērojami samazinās, locītavas kapsula kļūst stingra un sāpīga. Periartikulārajos audos un sinoviālajā membrānā attīstās adhezīvais kapsulīts.

Bicepsa cīpslas plīsumi.

Bicepsa cīpslas plīsumi rodas, ceļot smagus priekšmetus vai strauji iztaisnojot elkoņā saliektu roku. Visbiežāk plīsumi rodas 40 gadu vecumā un vecākiem. Predisponējošie faktori ir deģeneratīvas izmaiņas cīpslā. Galvenie simptomi ir: asas sāpes, krakšķēšana traumas brīdī, samazināts rokas spēks saliekšanai. Pleca augšdaļā - ieplakas zona. Plīsusī daļa saraujas distālā virzienā un izspiežas zem ādas. Ir svarīgi atcerēties, ka bicepsa cīpslas garās galvas stāvokļa novērtēšana ir ārkārtīgi svarīga, jo šāda informācija palīdz meklēt iespējamu rotatora aproces plīsumu.

Daļēji plīsumi. Bicepsa cīpslas daļēja plīsuma gadījumā sinoviālajā membrānā ir izsvīdums, cīpslas šķiedras ir izsekojamas, bet plīsuma vietā ir pārtraukums un nodilums. Šķērsvirziena skenēšanā hiperehogēno cīpslu ieskauj hipoehogēna mala.

Pilnīgi plīsumi. Pilnīga plīsuma gadījumā bicepsa cīpsla netiek vizualizēta. Ehogrammās plīsuma vietā tiek noteikts hipoehogēns nevienmērīgas struktūras apgabals ar neskaidrām nelīdzenām kontūrām. Muskuļu audu ieplakas dēļ veidojas neliela ieplaka (rieva). Gareniskās skenēšanas laikā var redzēt cīpslas plīsušo daļu un sarauto muskuli. Enerģijas kartēšanas režīmā šajā zonā tiek atzīmēta palielināta asins plūsma.

Parasti praksē traumatisku traumu gadījumā mēs saskaramies ar kombinētu patoloģiju. Bieži vien ar kombinētiem supraspinatus un subskapulāro muskuļu cīpslu plīsumiem tiek novērota bicepsa cīpslas dislokācija un subluksācija. Šādos gadījumos ir jāmeklē tās dislokācijas vieta, jo starptuberkulārā rieva būs tukša. Visbiežāk bicepsa cīpsla ir nobīdīta subskapulārā muskuļa virzienā.

Pleca kaula lūzumi.

Klīniski pleca kaula galvas lūzumu gadījumā ir diezgan grūti atšķirt akūtas rotatora aproces traumas no rotatora aproces traumām. Ultraskaņas izmeklējums lūzuma zonā uzrāda nelīdzenu, fragmentētu kaula virsmu. Bieži vien pleca kaula galvas lūzumi tiek kombinēti ar rotatora aproces traumām. Ultraskaņas angiogrāfija agrīnā stadijā lūzuma dzīšanas zonā parasti uzrāda izteiktu hipervaskularizāciju. Dažreiz ultraskaņas izmeklējums var vizualizēt fistulas traktu, kā arī dobumus pēc pleca kaula osteosintēzes ar metāla plāksni.

Bicepsa muskuļa tendinīts un tenosinovīts.

Bicepsa muskuļa tenosinovīts ir diezgan izplatīta patoloģija impingment sindroma gadījumā. Tomēr to var kombinēt arī ar rotatora aproces tendinītu. Bicepsa cīpslas sinoviālajā membrānā ir izsvīdums, cīpslas šķiedras ir pilnībā izsekotas. Šķērsvirziena skenēšanā hiperehogēno cīpslu ieskauj hipoehogēna apmale. Hroniska tenosinovīta gadījumā sinoviālā membrāna ir sabiezējusi. Ultraskaņas angiogrāfija, kā parasti, uzrāda vaskularizācijas pakāpes palielināšanos.

Rotatora aproces tendinīts un tendinopātijas.

Biežu plecu locītavas sasitumu, infekcijas un vielmaiņas traucējumu rezultātā rotatora aproces cīpslās var rasties patoloģiskas izmaiņas, kas izpaužas kā tendinīts, distrofiska kalcifikācija un gļotaina deģenerācija.

Tendinīts. Tendinīts ir raksturīgs jauniem pacientiem, parasti jaunākiem par 30 gadiem. Ultraskaņas izmeklēšanā atklājas hipoehogēnas, neregulāras formas zonas ar nelīdzenām kontūrām. Cīpsla ir sabiezējusi, palielināts apjomā un, kā parasti, lokāli. Cīpslas biezuma palielināšanās skartajā pusē par 2 mm, salīdzinot ar pretējo pusi, var liecināt par tendinītu. Ultraskaņas angiogrāfija var parādīt pastiprinātu vaskularizāciju, kas atspoguļo mīksto audu hiperēmiju.

Kalcificēts tendinīts. Kalcificēts tendinīts izpaužas kā stipras sāpes. Ultraskaņas izmeklēšanas laikā cīpslās tiek atklātas daudzas nelielas kalcifikācijas.

Gļotainā deģenerācija. Šķiet, ka gļotainā deģenerācija ir rotatora aproces plīsumu hipoehogēnā izskata pamatā, kas rodas, progresējot deģeneratīviem procesiem cīpslā.

Sākotnēji gļotainā deģenerācija ultraskaņas izmeklēšanā parādās kā nelieli hipoehogēni punktu laukumi, kas pēc tam kļūst difūzi.

Šķiet diezgan grūti atšķirt deģeneratīvu procesu klātbūtni cīpslās, ko izraisa iekaisuma izmaiņu progresēšana, ar vecumu saistītas izmaiņas vai sistēmiskas slimības, piemēram, reimatoīdais artrīts.

Subakromāls-subdeltoīds bursīts.

Subakromiālā bursa ir lielākā bursa pleca locītavā. Parasti tā nav nosakāma, tā palielinās izmēros līdz ar patoloģiskām izmaiņām pleca locītavā un atrodas gar rotatora aproces kontūru zem deltveida muskuļa.

Izsvīdums plecu locītavas locītavu maisiņos var rasties: ar rotatora aproces plīsumiem, plecu locītavas iekaisuma slimībām, sinovītu, metastātiskiem bojājumiem. Ar traumatisku vai hemorāģisku bursītu saturam ir neviendabīga ehostruktūra.

Ar bursas oderes sinoviālās membrānas hipertrofiju var noteikt dažādus bursas sieniņu izaugumus un nevienmērīgu biezumu.

Akūtā fāzē ultraskaņas angiogrāfija atklāj pastiprinātu vaskularizāciju. Pēc tam bursas iekšpusē var veidoties kalcifikācijas.

Akromioklavikulāras locītavas plīsumi.

Akromioklavikulārās locītavas traumas var atgādināt rotatora aproces plīsumus, jo supraspinatus cīpsla atrodas tieši zem šīs locītavas. Pacientiem, paceļot roku uz sāniem, rodas asas sāpes. Izšķir pilnīgus un nepilnīgus akromioklavikulārās locītavas plīsumus. Vienas akromioklavikulārās saites plīsums izraisa atslēgas kaula akromiālā gala nepilnīgu izmežģījumu, savukārt korakoklavikulārās saites plīsums arī izraisa pilnīgu izmežģījumu. Pilnīga plīsuma gadījumā atslēgas kauls izvirzās uz augšu, un tā ārējais gals ir skaidri sataustāms zem ādas. Atslēgas kauls paliek nekustīgs, kad plecs kustas. Nepilnīgas izmežģījuma gadījumā atslēgas kauls saglabā savienojumu ar akromionu, un atslēgas kaula ārējais gals nav sataustāms. Nospiežot uz atslēgas kaulu, izmežģījumu var diezgan viegli novērst, bet, tiklīdz spiediens tiek pārtraukts, tas atkārtojas. Šis ir tā sauktais "atslēgas" simptoms, kas kalpo kā uzticama akromioklavikulārās saites plīsuma pazīme.

Ehogrāfiski akromioklavikulārās locītavas plīsumi izpaužas kā attāluma palielināšanās starp atslēgas kaulu un lāpstiņas akromionu, salīdzinot ar kontralaterālo pusi. Ja atslēgas kauls un akromions parasti atrodas vienā līmenī, tad plīsumu gadījumā atslēgas kauls nobīdās uz augšu, mainās līmeņu robežas. Plīsuma vietā vizualizējas hipoehogēna zona - hematoma, redzami sabiezējušā saišu plīsušie gali. Zemāk esošās subakromiālās bursas šķiedru plīsumu pavada "geizera" simptoma parādīšanās.

Vēl viena tipiskākā šīs locītavas patoloģija ir osteoartroze. Ar šo patoloģiju locītavas kapsula ir izstiepta sinovīta dēļ, tajā parādās atsevišķi fragmenti un "locītavu peles". Atslēgas kaula distālajā galā var novērot osteolīzi. Šīs izmaiņas visbiežāk novēro kontaktsporta spēlētājiem un svarcēlājiem. Ļoti bieži speciālisti, veicot ultraskaņas izmeklējumus, nepamana patoloģiskas izmaiņas šajā locītavā, jo visa uzmanība ir pievērsta pleca locītavai.

Priekšējās labrumas traumas.

Traumatisku plecu locītavas traumu gadījumā, ko pavada locītavas kapsulas plīsums lāpstiņas-elsas locītavā, tiek novērots tā sauktais Bankarta sindroms, kam raksturīgs priekšējās glenoidālās labrum plīsums. Izsvīduma klātbūtne lāpstiņas-elsas locītavā un kapsulas izstiepšanās ļauj ar ultraskaņas izmeklējumu, izmantojot izliektu sensoru, noteikt skrimšļa audu plīsumu. Bankarta plīsumu ultraskaņas izmeklējuma laikā pavada priekšējās glenoidālās labrum kontūru integritātes pārkāpums un šķidruma parādīšanās locītavas dobumā, izraisot kapsulas sabiezēšanu un izspiedumu.

Aizmugurējās labrumas traumas.

Ja bojājums skar pleca locītavas aizmugurējo labrumu, skrimšļa audu plīsuma klātbūtne un pleca kaula galvas saplēstu kaulu fragmentu klātbūtne tiks saukta par Hill-Sachs sindromu. Pēc analoģijas ar priekšējā labruma plīsumiem, ultraskaņas izmeklēšanā tiek konstatēts arī aizmugurējā labruma kontūru integritātes pārkāpums, šķidruma parādīšanās, kapsulas izliekums un sabiezējums.

Reimatoīdais artrīts.

Deģeneratīvas izmaiņas un cīpslu plīsumi iekaisuma reimatisko slimību gadījumā ehogrāfiski nav atšķirami no citas izcelsmes izmaiņām.

Reimatoīdais artrīts galvenokārt skar locītavas dobumu un bursu, kā arī kaula locītavu virsmu eroziju veidā. Erozijas tiek vizualizētas kā nelieli kaulu audu defekti, neregulāras formas ar asām malām. Subdeltoidālā bursa parasti ir piepildīta ar šķidru saturu. Ļoti bieži ar šo slimību tiek atklāta muskuļu atrofija. Starpmuskuļu starpsienas kļūst izoehoiskas, un ir grūti diferencēt muskuļu grupas.

Akūtā slimības fāzē ir skaidri redzama hipervaskularizācija mīkstajos audos, kas parasti nav novērojama remisijas fāzē.

Izmantojot ultraskaņas angiogrāfiju, ir iespējams veikt reimatoīdā artrīta ārstēšanas dinamisko uzraudzību.

Tādējādi varam secināt, ka ultraskaņas izmeklēšana ir svarīga metode plecu locītavas izmaiņu vizualizēšanai.

Mūsdienu ultraskaņas iespējas ļauj to izmantot gan locītavu patoloģisko izmaiņu primārajai diagnostikai, gan ārstēšanas uzraudzībai. Ultraskaņas metožu vienkāršība un uzticamība nodrošina tai neapšaubāmu prioritāti salīdzinājumā ar citām instrumentālām metodēm.