Vēnu varikozas vēnas ultraskaņas pazīmes

Hroniskas vēnu mazspējas un varikozu vēnu ultraskaņas diagnostika

Visbiežākā hroniskas vēnu nepietiekamības forma ir varikozas vēnas. Slimības cēlonis ir apakšējo ekstremitāšu virspusējo un dziļo vēnu vārstuļu aparāta mazspēja ar patoloģiska venozā refluksa rašanos. Obligāta varikozu vēnu pazīme ir specifiskas izmaiņas apakšējo ekstremitāšu zemādas vēnās: paplašināšanās, izspiedšanās caur ādu un līkums, kas redzams vertikālā stāvoklī un izzūd horizontālā stāvoklī. Citi klīniskie simptomi var būt tūska, palielināts apjoms, kājas distālo daļu ādas cianoze, ādas trofiskie traucējumi, galvenokārt apakšstilba mediālās virsmas apakšējā trešdaļā.

Tikmēr jāuzsver, ka visas uzskaitītās pazīmes ir raksturīgas arī citai hroniskai apakšējo ekstremitāšu venozās sistēmas patoloģijai - posttrombotiskai slimībai. Atšķirības attiecas uz varikozu vēnu lokalizāciju un klīnisko pazīmju parādīšanās laiku. Gandrīz visiem pacientiem ar varikozo vēnu slimību vispirms rodas izmaiņas zemādas vēnās un tikai pēc trim vai vairāk gadiem parādās citi slimības simptomi. Kā rāda pieredze, attīstītas klīniskās ainas gadījumā varikozu vēnu diagnosticēšana nav sarežģīta. Grūtāks uzdevums ir diagnosticēt slimības sākotnējās formas un tās netipiskās izpausmes. Šādā situācijā ir nepieciešamas īpašas pētījumu metodes, tās ir norādītas arī gadījumos, kad ķirurgam ir grūti atbildēt uz jautājumiem par patogenētiskajiem faktoriem, starp kuriem vissvarīgākie ir: dziļo vēnu vārstuļu nepietiekamība; retrogrāda asins plūsma caur lielo un mazo saphena vēnu stumbriem; venovenoza izdalījumi caur kājas perforējošajām vēnām.

Izmeklējums tiek veikts pacientam guļus un stāvus, bez pastiprināta atbalsta uz vienu vai otru apakšējo ekstremitāti. Visiem pacientiem tiek novērtēts asins plūsmas stāvoklis apakšējo ekstremitāšu lielajās un mazajās saphenous vēnās, perforējošajās vēnās un dziļajās vēnās. Šim nolūkam tiek izmantoti B režīma, krāsu un enerģijas kartēšanas režīmi, spektrālā doplerogrāfija, izmantojot sensorus ar frekvenci 5–13 MHz.

Varikozu vēnu gadījumā vēnas sieniņa nav sabiezējusi un viscaur ir vienāda. Sensors viegli saspiež vēnu, iekšējais diametrs mainās, kad subjekts sasprindzinās. Parasti varikozas zemādas vēnas tiek vizualizētas.

Vēnas iekšpusē nav citu struktūru, izņemot vārstus. Pēdējās parasti attēlo divas pusloka ēnas, kas maina pozīciju vēnas lūmenā atkarībā no elpošanas kustībām. Valsalvas manevra kulminācijā vārstuļu gali neaizveras un pat noslīd vēnas ektāzijas laikā.

Vārsta lokalizācijas precizēšana paātrina tā meklēšanu ķirurģisku iejaukšanos laikā. Turklāt ķirurgam ir jāsniedz informācija ne tikai par refluksa klātbūtni, bet arī par tā raksturu un apmēru.

Zemāk aprakstīsim apakšējo ekstremitāšu virspusējās vēnas, izmantojot lielās saphenous vēnas piemēru, jo tajā konstatētās asins plūsmas izmaiņas pilnībā sakrīt ar asins plūsmas datiem, kas iegūti mazās saphenous vēnas pētījumā.

Parasti asins plūsmu lielās zemādas vēnas stumbrā var viegli noteikt visā vēnas garumā no ostiālā vārstuļa līdz mediālajam malleolam, izmantojot krāsu un jaudas kartēšanu.

Izmantojot šos asins plūsmas vizualizācijas veidus vēnas lūmenā, nav problēmu noteikt jebkādu refluksu caur ostiālo vārstu, refluksu pa visu lielās saphenous vēnas stumbru, refluksu no pietekām un perforējošajām vēnām.

B plūsmas režīma izmantošana būtiski mainīja ehogrāfisko ainu par iepriekš zināmajiem asins plūsmas variantiem lielo un mazo saphenous vēnu sistēmā. Izrādījās, ka normāli lielā saphenous vēna sinhroni ar savām pietekām darbojas tikai 68% gadījumu. Šiem pacientiem asins plūsma vienlaikus pārvietojas gan lielās saphenous vēnas stumbrā, gan ieplūst tajā no tās pietekām.

32% novērojumu asins plūsma pārvietojas pa lielās sapienveida vēnas stumbru, bet neieplūst tajā no pietekām. Šādā situācijā lielās sapienveida vēnas pietekās asins plūsmas nav. To lūmens ir vienkārši tukšs. Asins plūsma tiek noteikta tikai lielās sapienveida vēnas stumbrā. Pēc tam, kad viss asins plūsmas tilpums no lielās sapienveida vēnas stumbra ieplūst kopējā augšstilba vēnā, lielās sapienveida vēnas stumbrs kļūst pilnībā tukšs. Redzamas tikai asinsvada sieniņas un tā bezatbalss lūmens. Pēc tam, kad lielās sapienveida vēnas stumbrs ir atbrīvots no asins plūsmas, asinis sinhroni ieplūst vēnas tukšajā stumbrā no visām redzamajām pietekām, kas pakāpeniski piepilda lielās sapienveida vēnas stumbra lūmenu no mediālā malleola līdz ostiālajam vārstam. Vienlaikus lielā sapienveida vēna sāk pildīties no pēdas vēnām. Turklāt, pirmkārt, tiek aizpildīta lielās saphenous vēnas daļa, kas atrodas uz apakšstilba, un pēc tam lielās saphenous vēnas stumbra proksimālās daļas.

Ja augšstilba daļā ir lielās sapienveida vēnas pieteka vai pietekas, asinis var piepildīt tikai noteiktu lielās sapienveida vēnas stumbra posmu tieši vietā, kur pieteka vai pietekas ieplūst vēnas galvenajā stumbrā. Proksimāli un distāli no pietekas vai pieteku ietekas lielās sapienveida vēnas stumbrs nav piepildīts ar plūsmu. Šī pieteka vai pietekas, kas atrodas augšstilba apvidū, darbojas sinhroni ar lielās sapienveida vēnas pietekām ikru apvidū, bet ne ar vēnas stumbru. Pakāpeniski asins plūsma no lielās sapienveida vēnas stumbra ikru apvidū sasniedz to lielās sapienveida vēnas stumbra daļu, kas ir piepildīta ar asins plūsmu no pietekas augšstilba apvidū, pēc tam tā izplatās tālāk uz ostiālo vārstuļu, un viss tās tilpums vienlaikus nonāk kopējā augšstilba vēnā. Brīdī, kad viss asins tilpums sāk ieplūst kopējā augšstilba vēnā, pietekas ir pilnībā iztukšotas, un to lūmenis kļūst bezatbalsīgs. Tad viss notiek no jauna.

Pietekas vienlaikus piepildās ar asinīm (pirmā fāze), no kurām tās nonāk lielās saphenous vēnas stumbrā (otrā fāze), stumbrs ir pilnībā piepildīts (trešā fāze), un viss asins tilpums no lielās saphenous vēnas stumbra vienlaikus nonāk kopējā augšstilba vēnā (ceturtā fāze).

Lielās sapiena vēnas pieteku loma varikozu vēnu attīstībā ir ļoti nozīmīga. Asins plūsmas raksturs lielās sapiena vēnas stumbrā ir atkarīgs no pietekas ieplūdes leņķa lielās sapiena vēnas stumbrā. Jo mazāks ir leņķis (attiecībā pret asins plūsmas antegrādo virzienu lielās sapiena vēnas stumbrā), kas veidojas, pietekai ieplūstot lielās sapiena vēnas stumbrā, jo vairāk abu asins plūsmu virzieni sakrīt viens ar otru un pietekas un vēnas stumbra saplūšanas vietā nerodas turbulentas plūsmas. Tas tika atzīmēts gadījumos, kad pietekas ieplūdes leņķis vēnas stumbrā nepārsniedz 70°. Ja leņķis starp ieplūstošo pieteku un lielās sapiena vēnas stumbru ir pietiekami liels un pārsniedz 70°, tad lielās sapiena vēnas stumbrā rodas turbulenta asins plūsma, kas nevar izlauzties uz augšu proksimālajā virzienā. Lielās saphenous vēnas stumbrā asins plūsma sadalās divvirzienu, un divvirzienu daļas priekšā ir skaidri redzama turbulenta asins plūsma.

Varikozas slimības attīstību var paredzēt jau slimības preklīniskajā stadijā. Galvenais faktors šeit nav primārā vārstuļu nepietiekamība, bet gan asins plūsmas virziens lielo un mazo saphenous vēnu sistēmu pietekās, saplūstot ar galveno asins plūsmu lielo un mazo saphenous vēnu stumbros.

Perforējošo vēnu loma horizontālā refluksa rašanās procesā ir pilnībā pierādīta. Ultraskaņas izmeklējumi ļauj vizualizēt perforējošās vēnas ar diametru 1,5–2,3 mm. Ar šādiem izmēriem perforējošo vēnu ir viegli noteikt, papildinot B režīma izmeklējumu ar krāsu Doplera vai EDC režīmu.

Pacientiem ar varikozām vēnām ieteicams kopā ar asinsvadu ķirurgu veikt apakšējo ekstremitāšu perforējošo vēnu ultraskaņas izmeklēšanu. Tas parasti tiek darīts dienu pirms operācijas. Asinsvadu ķirurga klātbūtnei ultraskaņas diagnostikas telpā ir svarīgs mērķis - locītavu meklēšana un perforējošo vēnu mazspējas maskēšana. Papildus perforējošo vēnu identificēšanai asinsvadu ķirurgam tiek sniegta pilnīga informācija par visas apakšējo ekstremitāšu virspusējo un dziļo vēnu sistēmas stāvokli ar venovenozo izdalījumu lokalizāciju un vēnu caurlaidību visās apakšējo ekstremitāšu daļās, iegurņa vēnā un apakšējā dobajā vēnā.

Perforatoru ar diametru 1,5–2 mm un vairāk nepietiekamību ir viegli noteikt, izmantojot krāsu kartēšanu, ko papildina spektrālā Doplera echoskopija. Attiecībā uz perforatoriem ar diametru 1 mm un mazāku, šīm ultraskaņas metodēm rodas zināmas grūtības perforējošo vēnu nepietiekamības noteikšanā. Perforējošā vēnā ar diametru 0,5 mm jau ir grūti noteikt asins plūsmas virzienu un, pats galvenais, konstatēt šāda diametra venozā asinsvada nepietiekamību. Perforējošā vēnā ar diametru 0,2–0,4 mm to ir vēl grūtāk izdarīt. Izmantojot B plūsmas režīmu, perforējošā vēnā ir diezgan skaidri redzams, kā vai kādā veidā asins plūsma pārvietojas pa asinsvadu.

Jāatceras, ka perforējošās vēnas nepietiekamības attīstībā svarīga loma ir perforējošās vēnas nepietiekamības attīstības leņķim, kurā saplūst asins plūsmas virziena no perforējošās vēnas un asins plūsmas virziena apakšējās ekstremitātes dziļajā vēnā. Visbiežāk nekompetenti perforatori tiek konstatēti gadījumos, kad leņķis starp perforējošās vēnas un dziļās vēnas antegrādo asins plūsmas virzienu saplūšanu bija lielāks par 70°. Iespējams, ka perforējošās un dziļās vēnas asins plūsmas saplūšanas leņķis, kas lielāks par 70°, ir viens no noteicošajiem faktoriem turpmākā perforējošās vēnas nepietiekamības attīstībā.

Asins plūsmas virzienu sakritība neizraisa turbulentu asins plūsmas daļu veidošanos dziļajā vēnā vietā, kur tajā ieiet perforējošā vēna. Tādējādi šajos gadījumos šāds perforators, ja nav citu predisponējošu faktoru, nezaudē savu konsistenci.

Virspusējās vēnas var asinhroni piepildīt asinsriti ar dziļajām vēnām. Vispirms piepildās virspusējo vēnu stumbri. Īslaicīgi iestājas brīdis, kad spiediens virspusējās vēnās pārsniedz spiedienu apakšējo ekstremitāšu dziļajās vēnās. Spiediena palielināšanās dēļ virspusējās vēnās piepildās perforējošās vēnas. Šajā laikā dziļajām vēnām ir tukši stumbri, bez asins piepildīšanās pazīmēm ("muskuļu-venozā sūkņa" diastoliskā fāze). Asins plūsma no perforējošajām vēnām ieplūst tukšajās dziļajās vēnās. Vienlaikus ar perforējošo vēnu iztukšošanās sākumu dziļo vēnu stumbri sāk pildīties no citiem avotiem. Tad notiek sekojošais: dziļās vēnas pilnībā piepildās ar asins plūsmu, un pēc tam acumirklī viss asins plūsmas tilpums no apakšējo ekstremitāšu dziļajām vēnām ieplūst proksimālajā virzienā.

Pēctromboflebīta slimība attīstās akūtas dziļo vēnu trombozes rezultātā. Trombotiskā procesa iznākums ir atkarīgs no asins recekļa retrakcijas pakāpes un spontānas tromba līzes. Dažos gadījumos notiek pilnīga rekanalizācija, citos - pilnīga obliterācija, vēl citos - asinsvada caurlaidība tiek daļēji atjaunota. Visbiežāk pēc maģistrālo vēnu trombozes notiek asinsvada lūmena daļēja rekanalizācija ar flebosklerozi un vārstuļu nepietiekamību. Tā rezultātā ekstremitātēs attīstās izteikti hemodinamiski traucējumi: venozā hipertensija, patoloģiska asins plūsma zemādas vēnās un to varikozās vēnās, izteiktas izmaiņas mikrocirkulācijas sistēmā. Balstoties uz šīm premisām, pacienta ultraskaņas izmeklēšanai jāatbild uz šādiem jautājumiem:

1. Vai dziļās vēnas ir caurlaidīgas?
2. Cik lielā mērā ir bojāts dziļo vēnu vārstuļu aparāts?
3. Kāds ir virspusējo vēnu vārstuļu stāvoklis?
4. Kur ir lokalizētas nepietiekami funkcionējošās vēnas?

Pēctrombotiskiem maģistrālo vēnu bojājumiem ir vairākas fundamentālas ultraskaņas pazīmes. Skartā venozā segmenta organiska avalvulācija neļauj vizualizēt tajā esošo vārstuļu aparāta funkcionējošos izciļņus. Pēdējie ir pilnībā iznīcināti vai pielipuši vēnu sieniņām. Aseptisks iekaisums izraisa perivaskulāru reakciju, kā rezultātā asinsvada sieniņa vairākkārt sabiezē salīdzinājumā ar neskarto. Ultraskaņas izmeklēšanā atklājas vēnu lūmena neviendabīgums dažādas organizācijas pakāpes trombotisku masu klātbūtnes dēļ. Skartais venozais segments kļūst stingrs un pārstāj reaģēt uz saspiešanu.

Pētījums CDC un EDC režīmos ļauj identificēt vairākus venozā segmenta rekanalizācijas veidus. Visizplatītākais ir kabeļu tips, kam raksturīgs fakts, ka vēnas lūmenā ir noteikti vairāki neatkarīgas asins plūsmas kanāli. Retāk rekanalizācija notiek saskaņā ar vienkanāla tipu. Šajā gadījumā kanāls ar asins plūsmu parasti parādās gar priekšējām un aizmugurējām sienām, aizņemot no vienas trešdaļas līdz pusei no asinsvada lūmena. Pārējo lūmenu aizpilda organizētas trombotiskas masas. Zīmīgi, ka aizsprostotās vēnas zonā tiek vizualizēts liels skaits kompensējošu kolaterāļu.

Noslēgumā jāuzsver, ka mūsdienu ultraskaņas tehnoloģiju izmantošana apakšējo ekstremitāšu vēnu slimību diagnostikā ievērojami paplašina ārstu pašreizējo izpratni par kāju vēnu patofizioloģiju un hemodinamiku, un atvieglo pāreju uz adekvātu ķirurģiskas ārstēšanas izvēli un fizioloģiski pamatotām metodēm apakšējo ekstremitāšu vēnu nepietiekamības korekcijai.

Jāatzīmē, ka apakšējo ekstremitāšu venozās un arteriālās sistēmas ultraskaņas novērtējums var šķist nepilnīgs, ja bez uzmanības tiktu atstāti apakšējo ekstremitāšu arteriālās nepietiekamības funkcionālās izpētes jautājumi ar Doplera ultraskaņu un ar to tieši saistītā protezēšanas un rehabilitācijas aprūpe, kas tiks aplūkoti pēdējā nodaļā.