Trombotiskā mikroangiopātija - ārstēšana

Trombotiskās mikroangiopātijas ārstēšana ietver svaigi saldētas plazmas lietošanu, kuras mērķis ir novērst vai ierobežot intravaskulāru trombu veidošanos un audu bojājumus, un atbalstošu terapiju, kuras mērķis ir novērst vai ierobežot galveno klīnisko izpausmju smagumu. Tomēr šo ārstēšanas veidu attiecība hemolītiski urēmiskā sindroma un trombotiskās trombocitopēniskās purpuras gadījumā ir atšķirīga.

Tipiska hemolītiski urēmiskā sindroma ārstēšana

Pēccaurejas hemolītiski urēmiskā sindroma ārstēšanas pamatā ir atbalstoša terapija: ūdens-elektrolītu līdzsvara traucējumu, anēmijas, nieru mazspējas korekcija. Smagu hemorāģiskā kolīta izpausmju gadījumā bērniem nepieciešama parenterāla barošana.

Ūdens bilances kontrole

Hipovolēmijas gadījumā nepieciešams papildināt BCC, intravenozi ievadot koloīdus un kristaloīdu šķīdumus. Anūrijas gadījumā liela šķidruma daudzuma ievadīšanai nepieciešama piesardzība, jo pastāv augsts hiperhidratācijas risks, tāpēc nepieciešama savlaicīga glomerulonefrīta ārstēšana. Oligūrijas gadījumā kristaloīdu intravenoza ievadīšana ar lielām furosemīda devām dažos gadījumos palīdz izvairīties no glomerulonefrīta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Anēmijas korekcija

Anēmijas ārstēšanai ir indicēta sarkano asinsķermenīšu pārliešana. Ir nepieciešams uzturēt hematokrītu 33–35% līmenī, īpaši CNS bojājumu gadījumos.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Akūtas nieru mazspējas ārstēšana

Hemodialīze vai peritoneālā dialīze tiek izmantota akūtas nieru mazspējas ārstēšanai.

Dialīzei kombinācijā ar anēmijas un ūdens-elektrolītu līdzsvara traucējumu korekciju ir būtiska loma mirstības samazināšanā slimības akūtā periodā.

Lai novērstu vai ierobežotu mikroangiopātisko procesu caurejas gadījumā ar hemolītiski urēmisko sindromu, specifiska terapija ar svaigi saldētu plazmu nav indicēta, jo ir augsts spontānas atveseļošanās līmenis un nepierādīta efektivitāte.

Tipiska hemolītiski urēmiskā sindroma ārstēšanā antibiotikas ir kontrindicētas, jo tās var izraisīt masīvu toksīnu pieplūdumu asinsritē mikroorganismu bojāejas dēļ, kas saasina mikroangiopātiskus bojājumus, un pretcaurejas līdzekļus, kas kavē zarnu kustīgumu. Ievadot trombocītu koncentrātu, jāievēro piesardzība, jo pastāv iespēja, ka asinsritē parādīsies svaigas trombocītes, jo var veidoties pastiprināta intravaskulāra trombu veidošanās.

Lai saistītu verotoksīnu zarnās, ir ierosināta sorbentu, kuru pamatā ir sintētiskie sveķi, perorāla lietošana, taču šīs metodes joprojām tiek pētītas.

Atipiska hemolītiski urēmiskā sindroma/trombotiskas trombocitopēniskas purpuras ārstēšana

Trombotiskās trombocitopēniskās purpuras un atipiskā hemolītiski urēmiskā sindroma, tostarp trombotiskās mikroangiopātijas sekundāro formu, ārstēšanas pamatā ir svaigi saldēta plazma. Ir divi terapijas veidi ar svaigi saldētu plazmu - infūzijas un plazmaferēze. Terapijas mērķis ir apturēt intravaskulāru trombu veidošanos, ievadot plazmā dabiskas sastāvdaļas, kurām piemīt proteolītiska aktivitāte attiecībā uz īpaši lieliem fon Vilebranda faktora multimēriem, antikoagulantiem un fibrinolīzes sistēmas komponentiem. Plazmaferēzes laikā papildus šo faktoru deficīta kompensēšanai tiek panākta arī mikroangiopātisko procesu atbalstošo mediatoru un fon Vilebranda faktora multimēru mehāniska izvadīšana. Tiek uzskatīts, ka plazmaferēzes augstā efektivitāte, salīdzinot ar svaigi saldētas plazmas infūzijām, ir saistīta ar iespēju procedūras laikā ievadīt lielu plazmas apjomu bez hiperhidratācijas riska. Šajā sakarā anūrija, smagi centrālās nervu sistēmas un sirds bojājumi ar asinsrites mazspējas attīstību ir absolūtas plazmaferēzes indikācijas.

Ārstējot ar FFP infūzijām, plazmu pirmajā dienā ievada devā 30–40 mg/kg ķermeņa masas, bet turpmākajās dienās – 10–20 mg/kg. Tādējādi infūzijas režīms ļauj ievadīt aptuveni 1 litru plazmas dienā. Veicot plazmaferēzi pacientiem ar TMA, vienā seansā jāpaņem 1 plazmas tilpums (40 ml/kg ķermeņa masas), aizstājot to ar atbilstošu svaigi saldētas plazmas tilpumu. Noņemtās plazmas aizstāšana ar albumīnu un kristaloīdiem ir neefektīva. Plazmaferēzes procedūru biežums un kopējais ārstēšanas ilgums nav precīzi noteikts, taču pirmajā nedēļā ieteicams veikt ikdienas plazmas apmaiņu, pēc tam sesijas katru otro dienu. Ārstēšanu ar svaigi saldētu plazmu var intensificēt, palielinot plazmas apmaiņas apjomu. Pacientiem ar trombotisku mikroangiopātiju, kas ir rezistenta pret ārstēšanu ar svaigi saldētu plazmu, izvēles metode ir plazmaferēze ar 1 plazmas tilpuma aizvietošanu divas reizes dienā, lai samazinātu ievadītās plazmas recirkulācijas laiku. Ārstēšana ar svaigi saldētu plazmu jāturpina, līdz iestājas remisija, ko apliecina trombocitopēnijas izzušana un hemolīzes pārtraukšana. Tādēļ terapija ar svaigi saldētu plazmu jāuzrauga, katru dienu nosakot trombocītu skaitu un LDH līmeni asinīs. To stabila normalizēšanās, kas ilgst vairākas dienas, ļauj pārtraukt ārstēšanu ar plazmu. Svaigi saldētas plazmas terapija ir efektīva 70–90 % pacientu ar trombotisku mikroangiopātiju atkarībā no tās formas.

Antikoagulantu (heparīna) lietošana trombotiskas mikroangiopātijas gadījumā nav pierādīta. Turklāt, lietojot tos pacientiem ar HUS/TTP, pastāv augsts hemorāģisku komplikāciju risks.

Monoterapija ar antitrombocītu līdzekļiem slimības akūtā fāzē ir neefektīva un ir saistīta arī ar asiņošanas risku. Antitrombocītu līdzekļus var ieteikt atveseļošanās fāzē, kad ir tendence uz trombocitozi, ko var pavadīt palielināta trombocītu agregācija un līdz ar to paasinājuma risks. Prostaciklīna zāļu, kuru mērķis ir mazināt endotēlija disfunkciju, ārstēšanas efektivitāte vēl nav pierādīta.

Sekundāru trombotiskās mikroangiopātijas formu gadījumā, ko izraisa medikamenti, nepieciešams pārtraukt atbilstošo medikamentu lietošanu. Trombotiskās mikroangiopātijas attīstībai autoimūnu slimību gadījumā nepieciešama aktīva pamatprocesa ārstēšana, galvenokārt imūnsupresīvas terapijas nozīmēšana vai intensifikācija, uz kuras fona tiek veikta terapija ar svaigi saldētu plazmu. Klasisko hemolītiski urēmiskā sindroma un trombotiskās trombocitopēniskās purpuras formu ārstēšana ar glikokortikoīdiem ir neefektīva, ja šīs zāles tiek lietotas monoterapijā, un to lietošana kombinācijā ar svaigi saldētu plazmu apgrūtina to efektivitātes novērtēšanu, tāpēc šajās trombotiskās mikroangiopātijas formās prednizolons nav piemērots. Ārstēšana ar citostatiskiem līdzekļiem netiek izmantota klasisko trombotiskās mikroangiopātijas formu gadījumā. Ir tikai atsevišķi apraksti par vinkristīna efektivitāti trombotiskās trombocitopēniskās purpuras gadījumā. Pēdējos gados ir mēģināts ārstēt trombotisko trombocitopēnisko purpuru ar intravenozu IgG, taču šādas terapijas efektivitāte līdz šim nav pierādīta.

Hroniskas recidivējošas trombotiskas mikroangiopātijas formās ieteicama splenektomija, kas, domājams, novērš slimības recidīvus nākotnē.

Arteriālas hipertensijas ārstēšanai pacientiem ar HUS/TTP izvēles zāles ir AKE inhibitori. Tomēr ļaundabīgas, terapijai rezistentas arteriālas hipertensijas vai hipertensīvas encefalopātijas gadījumā ir indicēta divpusēja nefrektomija.

Nieru transplantācija

Pacientiem ar HUS/TTP ir iespējama veiksmīga nieru transplantācija. Tomēr šiem pacientiem ir augsts atkārtotas trombotiskas mikroangiopātijas risks transplantātā, ko vēl vairāk palielina ciklosporīna A lietošana. Šajā sakarā ieteicams izvairīties no Sandimmune parakstīšanas pacientiem ar HUS/TTP.