Trombocitopēnija bērniem

Trombocitopēnija bērniem ir slimību grupa, ko sarežģī hemorāģiskais sindroms, kas rodas trombocītu skaita samazināšanās rezultātā (mazāk nekā 150×10 ⁹ /l) to pastiprinātas iznīcināšanas vai nepietiekamas ražošanas dēļ.

Trombocitopēnija intensīvās terapijas nodaļās rodas 25 % jaundzimušo, pusei no viņiem trombocītu skaits ir mazāks par 100 × 109 ^/ l un 20 % — mazāks par 50 × 109 ^/ l.

Kas izraisa trombocitopēniju bērniem?

Trombocitopēniju bērniem var izraisīt pastiprināta trombocītu sabrukšana, samazināta to ražošana vai jauktas ģenēzes sindroms.

Paaugstināta trombocītu iznīcināšana var būt saistīta ar:

• imunopatoloģisks process (transimūna, izoimūna vai heteroimūna trombocitopēnija bērniem);
• vazopātijas (Kasabaha-Merita sindroms, sistēmiskas iekaisuma reakcijas sindroms, jebkuras ģenēzes respiratorā distresa sindroms, aspirācijas sindroms, pneimonija, plaušu hipertensija, infekcijas bez sistēmiskas iekaisuma reakcijas sindroma); DIC sindroms;
• trombocitopātija (primāra iedzimta - Wiskott-Aldrich, May-Hegglin, Shwachman-Diamond u.c.; sekundāra - zāļu izraisīta, ar hiperbilirubinēmiju, acidozi, ģeneralizētām vīrusu infekcijām, ilgstošu parenterālu uzturu u.c.);
• izolētas un ģeneralizētas trombozes traumas, iedzimta antikoagulantu deficīta (antitrombīna III, C proteīna u.c.) dēļ, antifosfolipīdu sindroma mātei;
• aizstājēj asins pārliešana, plazmaferēze, hemosorbcija utt.

Trombocītu veidošanās traucējumi rodas ar megakariocītu hipoplaziju (TAR sindroms, aplastiska anēmija, iedzimta leikēmija, neiroblastoma, 9., 13., 18., 21. hromosomu pāra trisomija) un trombocitopoēzes intensitātes samazināšanos mātes medikamentozās ārstēšanas laikā (tolbutamīds, tiazīdi utt.), preeklampsiju un eklampsiju mātei, ārkārtīgi mazu dzimšanas svaru, smagu jaundzimušā pirmsdzemdību hemolītisko slimību, trombocitopoetīna sintēzes deficītu utt.

Jauktas ģenēzes patoloģija: trombocitopēnija bērniem, kas rodas ar policitemiju, smagu asfiksiju, smagām infekcijām, sepsi, tireotoksikozi utt.

Lielākajā daļā gadījumu trombocitopēniju jaundzimušajiem izraisa pastiprināta trombocītu sabrukšana. Tikai mazāk nekā 5% no visām trombocitopēnijām izraisa samazināta to veidošanās.

Trombocitopēnijas simptomi bērniem

Trombocitopēniju bērniem raksturo mikrocirkulācijas-asinsvadu asiņošanas veids: petehiālas asiņošanas, vienreizējas vai saplūstošas ekstravazātos, asiņošana no gļotādām un injekcijas vietām, asiņošana sklērā, iekšējos orgānos, tostarp intrakraniālas asiņošanas.

Izoimūna (alloimūna) trombocitopēnija bērniem

Augļa un jaundzimušā trombocitopēnija mātes un augļa trombocītu antigēnas nesaderības dēļ.

Slimība tiek diagnosticēta vienam jaundzimušajam no katriem 5000–10 000. Šī patoloģija var rasties gan pirmās, gan atkārtotas grūtniecības laikā. Antigēnu nesaderība rodas, ja mātei trūkst trombocītu antigēnu P1a1 (50% izoimūnas trombocitopēnijas gadījumu) vai Pb2, Pb3, Onrо, Ko u.c., kas izraisa izosensitizāciju un antitrombocītu antivielu veidošanos pret augļa trombocītiem mātes organismā.

Simptomi

Izoimūnas trombocitopēnijas klīnisko ainu bērniem raksturo (tūlīt pēc dzimšanas) petehiāli izsitumi un sīku plankumu asiņošana ādā un gļotādās. Smagos gadījumos (10–12 % pacientu) pirmajās dzīves stundās un dienās pastiprinās hemorāģiskais sindroms, rodas melēna, plaušu, nabas asiņošana un intrakraniāla asiņošana. Raksturīga ir mērena splenomegālija. Raksturīga ir smaga trombocitopēnija un palielināts asiņošanas laiks. PT un APTT nemainās, PDF netiek konstatēts. Trombocitopēnija saglabājas 4–12 nedēļas, pakāpeniski izzūdot.

Diagnozi apstiprina, veicot bērna trombocītu tromboaglutinācijas reakciju mātes serumā.

10–12% gadījumu letāls iznākums ir iespējams asiņošanas dēļ dzīvībai svarīgos orgānos, taču kopumā prognoze ir labvēlīga, slimība ilgst 3–4 mēnešus un pakāpeniski izzūd līdz pilnīgai atveseļošanai.

Ārstēšana

Izoimūnas trombocitopēnijas terapija bērniem sākas ar pareizu jaundzimušā barošanu. 2-3 nedēļas (atkarībā no slimības smaguma pakāpes) bērnam jābaro ar donora pienu vai piena maisījumiem.

Tā kā slimība beidzas ar spontānu atveseļošanos pēc 3-4 mēnešiem, medikamentoza ārstēšana ir indicēta, ja trombocītu skaits ir mazāks par 20×109 ^/ l un ir asiņošana. Normālo cilvēka imūnglobulīnu ordinē intravenozai ievadīšanai ar ātrumu 800 mg/kg (katru dienu pa pilienam, lēni, 5 dienas) vai ar ātrumu 1000-1500 mg/kg (reizi 2 dienās, 2-3 reizes intravenozi pa pilienam, lēni).

Lieto arī glikokortikoīdus: prednizolonu 1–2 mg/(kg×dienā) iekšķīgi (2/3 devas no rīta, 1/3 plkst. 16:00) 3–5 dienas.

Smagas trombocitopēnijas gadījumā bērniem efektīva ir mātes trombocītu transfūzija 10–30 ml/kg devā vai antigēnnegatīva donora trombocītu transfūzija (individuāli izvēloties, pamatojoties uz antigēnu saderību) arī 10–30 ml/kg intravenozi pilienveidā. Lai novērstu "transplantāta pret saimnieka" reakciju, no pacienta radiniekiem iegūtie asins komponenti jāapstaro.

Ja nav asiņošanas un mērenas trombocitopēnijas (trombocītu skaits nav zemāks par 20–30 × 109 ^/ l), nātrija etamsilātu (Dicinonu) ievada intramuskulāri vai intravenozi 0,5–1,0 ml devā vienu reizi dienā 7–10 dienas. Kalcija pantotenātu arī ievada iekšķīgi pa 0,01 g 3 reizes dienā 7–10 dienas.

Transimūna trombocitopēnija bērniem

Transimūna trombocitopēnija ir pārejoša trombocitopēnija bērniem, kas dzimuši mātēm, kuras cieš no imūnām trombocitopēnijas formām (Verlhofa slimība un Fišera-Evansa slimība).

Transimūna trombocitopēnija rodas 30–50 % bērnu, kas dzimuši mātēm, kuras cieš no šīm slimībām (neatkarīgi no tā, vai viņām ir veikta splenektomija vai nē). Slimība attīstās mātes antitrombocītu antivielu vai sensibilizētu limfocītu klona transplacentāras pārneses rezultātā, kā rezultātā rodas trombolīze un trombocitopēnija. Biežāk (50 % gadījumu) transimūnas trombocitopēnijas gadījumā bērniem tiek konstatēta izolēta trombocītu skaita samazināšanās, kas tiek noteikta laboratorijā un kurai nav klīnisku izpausmju. Ja trombocītu līmenis ir mazāks par 50x109 ^/ l, parādās mikrocirkulācijas tipa hemorāģiskais sindroms: petehiāli izsitumi, izolēti ekstravazāti. Asiņošana no gļotādām un asiņošana iekšējos orgānos ir reta. Hemorāģiskā sindroma tipiskais ilgums ir 6–12 nedēļas.

Diagnostika

Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz ģimenes anamnēzi (trombocitopēnija mātei). Trombocītu skaits asinīs ir samazināts, asiņošanas laiks ir palielināts, asinsreces laiks, prothrombocytopenija (PT), aPTT ir normāli. Antitrombocītu antivielas tiek noteiktas mātes asinīs un mātes pienā (arī gadījumos, kad mātei iepriekš ir veikta splenektomija).

Ārstēšana

Transimūnas trombocitopēnijas ārstēšana bērniem sākas ar pareizu bērna barošanu (donora pienu vai maisījumu).

Medikamentozā terapija ir indicēta tikai smagas hemorāģiskā sindroma gadījumā. Tiek lietots cilvēka imūnglobulīns normāls intravenozai ievadīšanai (800 mg/kg 1-3 reizes), tiek nozīmēts arī nātrija etamsilāts un prednizolons. Smagos gadījumos ārstēšanas shēma ir pilnīgi identiska jaundzimušā izoimūnas trombocitopēnijas shēmai.

[ 1 ]

Heteroimūna trombocitopēnija bērniem

Heteroimūna trombocitopēnija bērniem ir imūna trombocitopēnijas forma, ko izraisa asins trombocītu iznīcināšana bērna imūnsistēmas ražoto antivielu ietekmē pret trombocītiem, kas piekrauti ar medicīniskas, mikrobu un vīrusu izcelsmes haptēniem.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Iemesli

Slimības cēloņi ir elpceļu un citi vīrusi, antibiotikas (cefalotīns, penicilīns, ampicilīns, rifampicīns, hloramfenikols, eritromicīns), tiazīdu grupas diurētiskie līdzekļi (acetazolamīds, furosemīds), barbiturāti. Adsorbētas uz eritrocītu virsmas, šīs vielas (haptēni) stimulē antivielu veidošanos pret eritrocītiem, kas noved pie šūnu līzes.

Simptomi

Parasti 2-3 dienas pēc vīrusu infekcijas sākuma vai zāļu lietošanas parādās niecīgs mikrocirkulācijas tipa hemorāģiskais sindroms (petehijas, ekhimoze). Asiņošana no gļotādas tiek novērota reti, iekšējos orgānos asiņošanas nav. Hemorāģiskā sindroma ilgums parasti nepārsniedz 5-7 dienas.

Diagnostika

Heteroimūnas trombocitopēnijas diagnoze bērniem balstās uz anamnēzes datiem: saistību ar infekciju, medikamentu izrakstīšanu, attīstību vēlīnā jaundzimušā periodā. Trombocītu skaits ir mēreni samazināts, asiņošanas laiks ir normāls vai nedaudz palielināts, asinsreces laiks, prothrombotherapy laiks (PT), prothrombotherapy laiks (PTT) ir normāli.

Ārstēšana

Parasti ārstēšana nav nepieciešama. Ir nepieciešams pārtraukt zāļu lietošanu, pēc tam hemorāģiskais sindroms izzūd 2-5 dienu laikā.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Iedzimta hipo(a) megakariocitoze

TAR sindroms (trombocitopēnija bez rādiusa kaula) ir embriopātija, kas izpaužas kā rādiusa kaulu atrēzija un trombocitopēnija bērniem hipo- vai amegakariocitozes dēļ.

Slimības etioloģija un patogeneze nav precīzi noteikta; autosomāli recesīvās TAR sindroma formas attīstībai nepieciešama hromosomas lq21.1 mikrodelēcija, kas skar 11 gēnus, kas 7.–9. grūtniecības nedēļās noved pie embriogenēzes traucējumiem, kā rezultātā rodas hipo- vai amegakariocitoze, radiālo kaulu atrezija un sirds, nieru un smadzeņu malformācijas.

Simptomi

Klīnisko simptomu kompleksā ietilpst abu radiālo kaulu atrēzija, dažādas malformācijas un smags mikrocirkulācijas tipa hemorāģiskais sindroms: vairākas petehijas, ekhimoze, melēna, asiņošana no nierēm un plaušām iekšējos orgānos. Slimība bieži noved pie nāves jaundzimušā periodā (no asiņošanas dzīvībai svarīgos orgānos) vai pirmajā dzīves gadā (no dažādām iedzimtām malformācijām).

Diagnostika

Laboratoriskie izmeklējumi ietver izteiktu trombocitopēniju bērniem (līdz pat atsevišķiem trombocītiem paraugā), palielinātu asiņošanas laiku ar normālu asinsreces laiku, normālu prothrombocytopeniju (PT) un nedaudz pagarinātu PTT, normālu fibrinogēna līmeni, FDP neesamību, kas izslēdz DIC. Mielogrammā redzama hipomegakariocitoze (līdz pat atsevišķiem megakariocītiem paraugos). Nav leikēmijas infiltrācijas vai mielodisplastiskā sindroma pazīmju.

Ārstēšana

Hipo(a)fibrinoģenēmijas gadījumā lieto pacienta vienas grupas asiņu trombokoncentrātu (20–30 ml/kg intravenozi, pilienveidā). Ja nepieciešams, pārliešanu atkārto pēc 3–4 dienām. Ja trombocītu skaits asinīs ir mazāks par 20 000 1 μl asiņu, veic cilmes šūnu vai kaulu smadzeņu transplantāciju.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kasabaha-Merita sindroms

Iedzimta anomālija - milzu hemangioma apvienojumā ar trombocitopēniju un hemolītisko anēmiju.

Milzu hemangiomas veidošanās cēlonis nav zināms, tā ietver trombocītu un sarkano asinsķermenīšu nogulsnēšanos, sekvestrāciju un līzi. Laboratoriskie izmeklējumi atklāj strauju trombocītu skaita samazināšanos, palielinātu sarkano asinsķermenīšu līzi. Klīniski novēro asiņošanas tendenci, anēmiju un dzelti.

Diagnoze tiek noteikta klīniski. Lai novērtētu slimības smagumu, tiek noteikts trombocītu skaits, bilirubīna līmenis un anēmiskā sindroma pakāpe.

Ārstēšana

Ārstēšana ir ķirurģiska. Gatavojoties operācijai, nepieciešams koriģēt trombocitopēniju bērniem (trombokoncentrāta pārliešana) un anēmiju (eritrocītu masas pārliešana). Hormonu terapija ir efektīva, prednizolons tiek ordinēts tabletēs pa 4-8 mg/(kg x dienā) atkarībā no bērna svara un vecuma. Visbiežāk zāles lieto katru otro dienu, nesamazinot devu. Kursa ilgums ir 28 dienas. Ja nepieciešams, atkārtotu kursu veic pēc 6-8 nedēļām.

Meja-Heglina anomālija

Iedzimta autosomāli dominējoša slimība: mērena trombocitopēnija bērniem pastiprinātas trombocītu līzes dēļ un retāk mikrocirkulācijas hemorāģiskais sindroms.

Klīniski pinch un punch testu laikā novēro pastiprinātu asiņošanas tendenci. Laboratorisko izmeklējumu laikā atklāj lielus trombocītu izmērus - līdz 8-12 µm (milzu trombocīti), mērenu trombocitopēniju, izmaiņas trombocītu un neitrofilu morfoloģijā. Patoloģisks trombocītu izmērs ir to pastiprinātas līzes cēlonis. Vienlaikus tiek noteikti bazofili ieslēgumi neitrofilos (Dēles ķermenīši). Ārstēšana nav nepieciešama.

[ 20 ], [ 21 ]

Trombocitopēnija bērniem ar iedzimtām un iegūtām jaundzimušā perioda infekcijām

Trombocitopēnija bērniem ar iedzimtām un iegūtām jaundzimušā perioda infekcijām izpaužas kā hemorāģisks sindroms, kas nav saistīts ar DIC, kas bieži rodas ar smagām infekcijas slimībām (gan vīrusu, gan baktēriju rakstura) jaundzimušajiem.

Trombocitopēnija jaundzimušo periodā rodas 10–15 % smagu infekciju gadījumu. Visbiežākais cēlonis ir iedzimta citomegalovīrusa infekcija. Retāk trombocitopēnija rodas iedzimtas toksoplazmozes, sifilisa, kā arī herpesvīrusu un enterovīrusu infekciju gadījumā. No iegūtajām slimībām sepse, čūlainais nekrotiskais enterokolīts, flegmona un peritonīts var izraisīt trombocitopēniju. Trombocitopēnijas cēloņi smagās infekcijās bez DIC sindroma attīstības: hipersplenisms, kas noved pie trombocītu sekvestrācijas un līzes, trombocītu atdalīšanās nomākšana no megakariocītiem, pastiprināta trombocītu destrukcija toksīnu fiksācijas dēļ uz tiem un palielināts trombocītu patēriņš asinsvadu endotēlija bojājumu dēļ. Katrs no šiem faktoriem vai to kombinācijas izraisa trombocītu skaita samazināšanos, kas noved pie hemorāģiskā sindroma attīstības.

Slimības klīniskā aina ir atkarīga no pamatā esošās patoloģijas un to sarežģī mikrocirkulācijas-asinsvadu tipa hemorāģiskais sindroms (petehijas, hematomas injekcijas vietās, asiņošana no gļotādām, visbiežāk kuņģa-zarnu traktā). Hemorāģiskais sindroms ir pārejošs, viegli atgriezenisks.

Laboratoriskie testi atklāj trombocītu skaita samazināšanos, asiņošanas laika palielināšanos ar normālu asinsreces laiku, TT un PTT, un PDF saturs asinīs nav palielināts, kas atšķir trombocitopēniju bērniem ar infekcijām no DIC.

Ārstēšana

Īpaša ārstēšana parasti nav nepieciešama. Nepieciešama adekvāta pamatslimības terapija. Smagas asiņošanas gadījumā un trombocītu līmeņa gadījumā, kas mazāks par 20×109 ^/ l, indicēta pacienta asinsgrupas trombocītu koncentrāta aizvietojoša transfūzija (10–30 ml/kg, intravenozi pilienveidā).

Trombocitopēnijas diagnostika bērniem

Trombocitopēnijas gadījumā bērniem jānosaka trombocītu saturs perifērajās asinīs, asinsreces laiks, asiņošanas laiks, prothrombocytopenija (PT), antivielas pret augļa trombocītiem mātes asinīs un pienā vai jāveic Kūmbsa tests (tēva trombocītu noteikšana ar mātes asins plazmu). Atkarībā no indikācijām tiek veikta kaulu smadzeņu izmeklēšana (mielogramma), izmantojot materiālu, kas ņemts no trim punktiem. Lai novērtētu asins zuduma pakāpi, tiek noteikts eritrocītu, hemoglobīna un hematokrīta saturs.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diferenciālā diagnoze

Lai noteiktu ārstēšanas taktiku, bērniem ir nepieciešama trombocitopēnijas diferenciāldiagnostika. Diagnoze galvenokārt tiek veikta ar iedzimtu un iedzimtu slimību imūnformām, kā arī ar trombocitopātiju (iedzimtu un sekundāru) un sekundāru trombocitopēniju infekcijās bez DIC.

Trombocitopēnisku stāvokļu diferenciāldiagnoze jaundzimušajiem

Slimība	Etioloģija un patogeneze	Laboratorijas zīmes
Izoimūna trombocitopēnija	Izoimūns konflikts mātes un augļa trombocītu nesaderības dēļ	Trombocitopēnija, palielināts asiņošanas laiks, izoimūnu antivielu klātbūtne pret augļa trombocītiem
Transimūna trombocitopēnija	Mātes šķidruma transplacentāra pārnešana mātei Verlhofa slimības un Evansa slimības imūnās formas gadījumā	Attiecīga anamnēze, trombocitopēnija, pagarināts asiņošanas laiks, mātes antivielas pret trombocītiem
TAR sindroms	Iedzimta hipo- vai amegakariocitoze kombinācijā ar radiālo kaulu atreziju	Trombocitopēnija, pagarināts asiņošanas laiks, mielogrammā nav megakariocītu vai to skaits ir zems. Radiālā atrēzija, citas malformācijas.
Kasabaha- Merita sindroms	Iedzimta masīva hemangioma, kas izraisa trombocitopēniju trombocītu sekvestrācijas un līzes dēļ	Trombocitopēnija, palielināts asiņošanas laiks, milzu hemangioma
Viskota -Oldriča sindroms	Iedzimta slimība, kas ietver ekzēmu, trombocitopēniju pastiprinātas trombocītu līzes dēļ un nepietiekamu antiendotoksīnu antivielu veidošanos.	Trombocitopēnija, saīsināts trombocītu dzīves ilgums, mazs trombocītu izmērs
Meja-Heglina anomālija	Iedzimta trombocitopēnija, ko izraisa pastiprināta patoloģiski lielu trombocītu līze	Trombocitopēnija, saīsināts trombocītu dzīves ilgums. Lieli trombocīti.
Trombocitopēnija infekciju gadījumā	Smagu vīrusu un baktēriju infekciju gadījumā toksikozes kulminācijā	Trombocitopēnija, palielināts asiņošanas laiks, citi infekcijas simptomi
Trombocitopātijas	Iedzimts; medicīnisks (etilbiskumsacetāts, fenobarbitāls, karbenicilīns, cefalosporīni utt.)	Normāls vai palielināts trombocītu skaits, traucēta trombocītu adhēzija, pagarināts asiņošanas laiks
Imūnā trombocitopēnija	Antivielu veidošanās pret trombocītiem, kas piesātināti ar vīrusu vai zāļu izcelsmes haptēniem	Saistība ar medikamentiem un/vai akūtu elpceļu vīrusu infekciju

[ 26 ], [ 27 ]