Trofiskās čūlas uz kājām cukura diabēta gadījumā

Kāpēc diabētu bieži pavada čūlu veidošanās uz ķermeņa, un kāpēc no tām ir tik grūti atbrīvoties? Patiešām ir daudz jautājumu par čūlu veidošanos diabēta gadījumā, ko medicīna spēj diezgan labi izskaidrot.

Diabēts ir sarežģīta slimība, kas izpaužas ne tikai ar cukura līmeņa paaugstināšanos. Tiek traucēta daudzu orgānu darbība, pasliktinās ādas inervācija un trofisms. Diemžēl šo procesu ir grūti ārstēt, un tas var atkārtoties tajā pašā vietā.

Epidemioloģija

Čūlas ir visbiežākā diabēta komplikācija, kas veido aptuveni trešdaļu no hospitalizācijas gadījumiem pacientiem ar diabētu.

Aptuveni katram otrajam pacientam čūlas noved pie ekstremitātes (vai ekstremitāšu pāra) amputācijas.

Saskaņā ar statistiku, čūlaino audu bojājumi ir reģistrēti 80% diabēta slimnieku ar slimības vēsturi 15-20 gadus. Šajā gadījumā divi no trim pacientiem mirst no gangrēnas komplikācijām.

Aptuveni 40% pacientu pēc operācijas zaudē spēju kustēties vai arī viņu kustības ir stipri ierobežotas. Aptuveni 60% gadījumu rodas strutainas nekrotiskas sekas otrā ekstremitātē, tāpēc šādiem pacientiem ir jāamputē arī otra kāja.

Gangrenozas čūlu komplikācijas diabēta gadījumā rodas 40 reizes biežāk nekā cilvēkiem bez diabēta. 85% pacientu pēdu čūlas noved pie amputācijas.

Čūlaino bojājumu attīstības cēlonis diabēta gadījumā 4 no 5 gadījumiem ir ārēji mehāniski bojājumi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cēloņi diabēta čūlas

Cilvēkiem, kas cieš no diabēta, galvenais traucējums tiek uzskatīts par traucētu ogļhidrātu metabolisma mehānismu - gan asins šūnās, gan visa organisma šūnu struktūrās. Dažos gadījumos šāds traucējums neizpaužas, kamēr neparādās vai nu diabēta, vai citas sekundāras slimības pazīmes (ko daudzi nesaista ar diabētu). Šāda sekundāra patoloģija var būt insults, akūta sirdslēkme, strauja redzes funkcijas pasliktināšanās, nieru mazspējas attīstība. Čūlas visbiežāk rodas pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu - visticamāk, tāpēc, ka šāda veida slimība var noritēt ilgu laiku bez jebkādiem simptomiem laikā, kad vielmaiņas procesi audos jau ir traucēti.

Ārsti norāda uz vēl vienu svarīgu čūlu veidošanās iemeslu diabēta gadījumā - tā ir pacienta neuzmanība un ārstu ieteikumu ignorēšana mainīt uzturu un dzīvesveidu. Diemžēl daudzi pacienti turpina smēķēt un lietot alkoholu, neskatoties uz ārsta prasību izslēgt no viņu dzīves sliktos ieradumus.

Svarīgu lomu spēlē arī individuālie riska faktori.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Riska faktori

• Mehāniski ādas bojājumi (nobrāzumi, plaisas, apdegumi utt.).
• Varikozas vēnas, citas asinsvadu slimības.
• Valkājot sliktas kvalitātes vai neērtus apavus.
• Traucēta limfas plūsma ekstremitātēs.
• Aterosklerotiskas izmaiņas asinsvados, hipertensija.
• Izgulējumi, ilgstoša pārsēju, tostarp ģipša, valkāšana.
• Ilgstoša intoksikācija, ketoacidoze, aknu un nieru slimības.
• Neievērošana ārsta ieteikumiem par uzturu diabēta gadījumā, sliktu ieradumu klātbūtne.

[ 13 ], [ 14 ]

Pathogenesis

Cukura diabēta čūlu patogēnās īpašības ir dažādas. To būtība ir šāda: diabēts ir sarežģīta vielmaiņas patoloģija, ko pavada insulīna jutības un ražošanas traucējumi. 1. tipa diabēts rodas ar traucētu insulīna ražošanu. 2. tipa diabēta gadījumā šis simptoms nav tipisks, bet ir traucēta insulīna jutība, kas noved pie tā nepareizas izmantošanas organismā.

Insulīns ir svarīgs olbaltumvielu hormons, kas ir tieši iesaistīts glikozes absorbcijas un pārveidošanas procesos. Ja audi insulīnu uztver nepareizi, sākas virkne traucējumu – jo īpaši paaugstinās glikozes līmenis asinīs. Tas savukārt noved pie neirovaskulāru izmaiņu attīstības.

Ārsti minētās izmaiņas apraksta dažādos terminos. Tādējādi neironu bojājumus diabēta gadījumā sauc par "diabētisko neiropātiju", bet izmaiņas mazākajos traukos - par diabētisko angiopātiju. Gan pirmā, gan otrā patoloģija ir vielmaiņas procesu sistēmiskas mazspējas sekas.

Pirmkārt, traucējumi skar asinsvadu sieniņas, kas kļūst plānas un trauslas. Kapilāri aizsērē, un ateroskleroze pakāpeniski ietekmē lielos asinsvadus. Tomēr čūlas diabēta gadījumā nerodas visiem pacientiem, bet galvenokārt tiem, kas ignorē ārstēšanu, neklausa medicīnas ieteikumiem un nekontrolē glikozes līmeni asinīs. Lieta ir tāda, ka čūlas nerodas "no zila gaisa": to parādīšanās obligāti jāveic pirms augsta cukura līmeņa un ketoacidozes stāvokļa.

Čūlas veidošanās vairumā gadījumu tiek apvienota ar ekzēmas vai dermatīta parādīšanos. Ja to neārstē, čūlainais bojājums palielinās izmēros un var pat attīstīties gangrēnā.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Simptomi diabēta čūlas

Čūlas ir viena no biežākajām diabēta komplikācijām, kas attīstās noteiktu laiku pēc slimības sākuma. Piemēram, dekompensēta diabēta gadījumā čūlas var veidoties gada laikā.

Medicīnas eksperti ir noteikuši čūlu parādīšanās nosacītu klasifikāciju - tie ir sava veida slimības stadijas, kurām raksturīgs atsevišķs simptomu kopums:

1. Pirmsčūlas stadija, kad čūlas jau sāk veidoties, bet pacientam tās ir tik tikko pamanāmas. Pirmās sākotnējās stadijas pazīmes var būt šādas:

• samazināta receptoru jutība (jutīgums pret sāpēm un temperatūru pasliktinās);
• tikko uztveramu sāpju parādīšanās potītes rajonā, kā arī vieglas dedzināšanas un/vai niezes sajūta;
• nelielu krampju parādīšanās potītes rajonā;
• ekstremitāšu pietūkums (dažādā pakāpē);
• ādas krāsas izmaiņas, pastiprināta pigmentācija, apsārtums vai zilums, asinsvadu rakstu parādīšanās.

2. Sākotnējā klīniskā stadija – šajā posmā pacients jau pievērš uzmanību pirmajām pazīmēm, bet ne vienmēr uzskata par nepieciešamu konsultēties ar ārstu. Lai gan tieši šajā posmā ārstēšana var nodrošināt vispozitīvāko prognozi. Pirmās otrā posma pazīmes ir šādas:

• nelielu ādas defektu, eroziju parādīšanās;
• grūti dziedējamu čūlu veidošanās.

3. Acīmredzamu klīnisko simptomu stadija:

• ādas augšējo slāņu iznīcināšana, garozu veidošanās uz čūlām;
• asiņainas izdalījumu parādīšanās, pēc tam strutaina;
• čūlaino bojājumu lieluma palielināšanās;
• citu bojājumu izskats, kas atšķiras pēc bojājuma lieluma un dziļuma.

4. Progresīvā stadija:

• mazu trofisko čūlu pārveidošana par strutainu inficētu fokusu;
• intoksikācijas parādīšanās (temperatūras paaugstināšanās, drudzis, galvassāpes, vājums);
• kāju sāpju pastiprināšanās;
• dziļo audu bojājumi (līdz pat kaulam).

5. Gangrēna stadija – ko pavada mitras gangrēnas attīstība daļā ekstremitāšu.

Tāpat kā jebkurš ievainojums, čūla diabēta gadījumā ir saistīta ar sāpēm, taču agrīnā stadijā šīs sāpes var būt vāji izteiktas, pat gandrīz nemanāmas. Procesam pasliktinoties, simptomi ir īpaši izteikti naktī: ir niezes sajūta, krampji, ekstremitātes it kā "piepildās".

Kā čūlas izskatās diabēta gadījumā?

Sākumā uz ādas var parādīties nelielas brūces, skrambas, nobrāzumi - ja čūlas veidošanās diabēta gadījumā notiek pirms mehāniskiem bojājumiem. Tad brūces sāk asiņot un laika gaitā palielinās. Kad brūces inficējas, attīstās ārējs infekcijas un iekaisuma process: izdalījumi kļūst strutaini, un audi ap bojājumu pietūkst un kļūst sarkani.

Čūlainā vieta aug, bet sākumā pacients nejūt sāpes – tas ir audu inervācijas traucējumu rezultāts.

Cukura diabēta čūlu gandrīz nav iespējams ārstēt ar parastajām metodēm, kas ir arī tipisks slimības simptoms.

Veidlapas

Dažādiem diabēta čūlu veidiem nepieciešamas dažādas ārstēšanas pieejas. Protams, jebkura trofiskā čūla diabēta gadījumā rodas sīkā kapilāru tīkla un nervu šķiedru bojājumu rezultātā, taču katram atsevišķam tipam ir savas īpatnības un īpašības, kuras ārsts ņem vērā, nosakot ārstēšanas shēmu. Tādējādi apakšējo ekstremitāšu čūlas iedala šādos veidos:

1. Pēdas kapilārā čūla cukura diabēta gadījumā attīstās kapilārā tīkla bojājuma dēļ. Šāda veida patoloģija tiek diagnosticēta visbiežāk.
2. Venozas kāju čūlas diabēta gadījumā rodas venozās sistēmas traucējumu dēļ. Parasti venozās čūlas tiek konstatētas pacientiem, kuri ilgstoši nav meklējuši medicīnisko palīdzību un nav ārstējuši diabētu vai ir to ārstējuši nepareizi. Šādā situācijā čūla sākotnēji neparādās uz pēdas vai pirksta, bet gan skar kājas laukumu vai kļūst par nekrotiska procesa augšanas sekām.
3. Arteriālās čūlas uz kājām diabēta gadījumā veidojas, kad tiek bloķēts artērijas lūmens, kas bieži notiek asins recēšanas traucējumu un aterosklerozes gadījumā. Šāds traucējums izraisa strauju audu nekrozi, kas lokalizējas zem skartās artērijas daļas.
4. Cukura diabēta strutainā čūla ir mazu brūču un skrāpējumu mikrobu infekcijas sekas uz ādas.

Daži čūlu veidi diabēta gadījumā ir sastopami biežāk, bet citi ir retāk sastopami. Piemēram, visbiežāk tiek diagnosticētas pēdas un apakšstilba čūlas.

Papēža čūlas diabēta gadījumā arī ir diezgan izplatītas, un lielākajā daļā gadījumu tās veidojas ilgstošu papēža plaisu, tulznu dēļ vai pēc papēža dūriena ar cietu un asu priekšmetu. Dažreiz diabēta slimniekam čūla var attīstīties pat pēc parastas šķembas.

Čūla uz pirksta diabēta gadījumā rodas, valkājot neērtus apavus, kad parādās nobrāzumi, pūslīši utt. Šādus bojājumus ir diezgan grūti ārstēt, un tie bieži beidzas ar operāciju, lai noņemtu vienu vai vairākus pirkstus.

Kuņģa čūla cukura diabēta gadījumā nepieder pie tipiskiem trofiskiem bojājumiem. Drīzāk tā ir vienlaicīga patoloģija. Cukura diabētam raksturīgās trofiskās čūlas veidojas apgabalā ar traucētu inervāciju - parasti uz apakšējām ekstremitātēm. Tomēr kuņģa čūlas klātbūtne uz diabēta fona prasa īpaši sarežģītu ārstēšanu un atbilstošas diētas ievērošanu.

Čūlas uz rokām diabēta gadījumā, kā arī uz ķermeņa vai galvas veidojas ārkārtīgi reti. Tikai atsevišķos gadījumos čūla var veidoties pēc ievērojamiem traumatiskiem ievainojumiem - piemēram, pēc apdeguma, plēstas brūces, atvērta lūzuma utt. Fizioloģisko īpašību dēļ apakšējo ekstremitāšu asinsvadu tīklojums ir jutīgāks pret patoloģiskām izmaiņām nekā roku asinsvadi. Tāpēc vispirms tiek skartas kājas. Taču ir izņēmumi, un tas jāņem vērā, diagnosticējot čūlu.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikācijas un sekas

Čūlas pašas par sevi ir diabēta komplikācija, taču arī ādas brūces var kļūt sarežģītas, īpaši, ja rodas sekundāras infekcijas.

Cukura diabēta čūlu sekas ir šādas komplikācijas:

• erysipelas - erysipelas - ir mikrobu ādas infekcija, ko pavada smaga intoksikācija (streptokoku audu bojājumi);
• sekundārs iekaisuma process limfmezglos, limfvados – norāda uz infekcijas izplatīšanos;
• sepse (vispārēja intoksikācija gangrēnas attīstības fonā).

Komplikāciju smagums ir atkarīgs no pamatā esošās patoloģijas gaitas, trofiskā traucējuma ilguma un dziļuma, kā arī trofiskā traucējuma veida. Daudziem pacientiem ir jāamputē daļa ekstremitātes vai visa ekstremitāte – tas notiek, kad slimības process ir progresējis.

Pašārstēšanās vai nepareizas čūlu ārstēšanas rezultātā diabēta gadījumā bieži rodas citas problēmas:

• ādas slimības, piemēram, ekzēma vai dermatīts;
• kuģa bojājums ar sekojošu asiņošanu;
• anaerobās infekcijas attīstība, stingumkrampji;
• locītavu bojājumi;
• Mioze ir parazitāra slimība.

Cukura diabēta čūlas prasa nopietnu uzmanību. Jebkuram pacientam jāapzinās, ka ārsta ieteikumu ignorēšana var izraisīt postošas sekas, invaliditāti un pat nāvi.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnostika diabēta čūlas

Pirmkārt, ārsts pievērš uzmanību pacienta sūdzībām. Ja diabēta fonā cilvēkam periodiski rodas kāju nejutīgums, paaugstināts nogurums, pietūkums, hiperpigmentācija, tad jau var izdarīt noteiktus secinājumus par diagnozi.

Obligāta ir arī pacienta ārēja pārbaude. Papildus pašas čūlas raksturīgajām iezīmēm var noteikt pēdas, potītes deformāciju, neiroosteoartropātiju. Temperatūras, taustes, proprioceptīvās, sāpju, vibrācijas jutības kvalitāte tiek noteikta, izmantojot testus. Tiek pārbaudīti cīpslu refleksi.

Izmeklēšanas laikā uzmanība tiek pievērsta arī ādas krāsai, pietūkumam un locītavu patoloģiju klātbūtnei.Īpaša uzmanība tiek pievērsta čūlas izmēram un atrašanās vietai, izdalījumu raksturam, malu skaidrībai un veselīgas ādas stāvoklim.

Obligāti jāveic šādi testi:

• vispārējā analīze un asins bioķīmija (norāda iekaisuma klātbūtni, ļauj novērtēt asins recēšanas funkcijas kvalitāti);
• vispārēja urīna analīze (norāda izmaiņas nieru darbībā);
• Glikozes līmeņa asinīs tests.

Instrumentālā diagnostika ietver radiokontrasta arteriogrāfiju, arteriālās asinsrites Doplera izmeklēšanu un datora kapillaroskopiju.

Bieži vien diagnostikas programma ietver reolimfovasogrāfiju, termisko attēlveidošanu un impedancemetriju.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diferenciālā diagnoze

Diferenciāldiagnostika tiek veikta ar kolagenozēm, asins slimībām, profesionālām intoksikācijām. Atsevišķi diferencējas šādas slimības:

• iznīcinoša ateroskleroze;
• fagedeniska čūla;
• sastrēguma čūlas (sirds un asinsvadu sistēmas dekompensācijas sekas);
• tuberkulozes čūlas, sifilīta čūlas, lepras čūlas, starojuma čūlas.

Reti pacientiem tiek konstatētas tā sauktās mākslīgās čūlas jeb mākslīgās. Pacients tās pats sev uzliek simulācijas nolūkos — parasti šādas čūlas norāda uz pacienta garīgo nestabilitāti.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Profilakse

Galvenais nosacījums čūlu profilaksei ir ārstējošā ārsta ieteikumu ievērošana. Šādi ieteikumi obligāti tiek izteikti visiem pacientiem, kas cieš no diabēta.

Čūlas var rasties jebkuram diabēta slimniekam, ja viņš/viņa nepievērš pienācīgu uzmanību pastāvīgai cukura līmeņa asinīs kontrolei. Tāpēc profilakse, pirmkārt, sastāv no cukura līmeņa normalizēšanas un diabēta uzturošās terapijas veikšanas.

Citi tikpat svarīgi padomi čūlu profilaksei:

• Ir nepieciešams rūpīgi ievērot pēdu higiēnu, savlaicīgi un pareizi apgriezt nagus un novērst sēnīšu infekciju attīstību.
• Ir svarīgi apavus tīrīt, žāvēt un vēdināt pēc iespējas biežāk – tas ir svarīgs nosacījums veselīgām pēdām.
• Izvēloties apavus un zeķes, īpaša uzmanība jāpievērš to kvalitātei un izmēram, lai izvairītos no nobrāzumu, tulznu un tulznu parādīšanās uz pēdām.
• Ja iespējams, ir jāizvairās no kāju pārkaršanas un pārmērīgas atdzišanas, kā arī nedrīkst tās pārslogot.
• Regulāri – piemēram, katru vakaru, ieteicams pārbaudīt pēdas, pirkstus, potītes. Īpaša uzmanība jāpievērš ārēju bojājumu, dūrienu, šķembu klātbūtnei. Ar diabētu pat tik nelieli ievainojumi var izraisīt čūlu veidošanos.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Prognoze

Turpmākais slimības iznākums ir atkarīgs no tā, cik lielā mērā pasliktināsies pamatā esošā patoloģija - cukura diabēts, kā arī no tā, cik nopietni pacients uztvers ārsta ieteikumus. Ja pacientam tiek diagnosticēts izolēts neiropātisks čūlas veids, ar nosacījumu, ka tiek veikta savlaicīga un atbilstoša terapija, prognozi var uzskatīt par relatīvi labvēlīgu.

Ja diabēts ir smags, ar pieaugošiem asinsvadu traucējumiem, tad šādā situācijā nav iespējams runāt par optimistisku prognozi.

Cukura diabēta čūlas ir grūti ārstēt. Bet: jo ātrāk jūs pievērsīsiet uzmanību problēmai, jo ātrāk tiks nozīmēta terapija – jo lielāka iespēja, ka pacienta stāvoklis normalizēsies.

[ 44 ], [ 45 ]