Trabekulektomija un glaukomas ārstēšana

Fistulizējoša operācija - trabekulektomija visbiežāk tiek veikta, lai samazinātu acs iekšējo spiedienu pacientiem ar glaukomu. Trabekulektomija ļauj samazināt acs iekšējo spiedienu, jo operācijas laikā starp acs iekšējām daļām un subkonjunktīvas telpu tiek izveidota fistula, veidojot filtrācijas spilventiņu.

Kernsa ziņoja par pirmajām operācijām 1968. gadā. Vairākas esošās metodes ļauj izveidot un uzturēt filtra spilventiņus funkcionālā stāvoklī, izvairoties no sarežģījumiem.

Trabekulektomijas apraksts

Pašlaik tiek izmantota jebkura veida reģionālā anestēzija (retrobulbāra, peribulbāra vai anestēzijas līdzekļa injekcija zem Tenona kapsulas). Vietējā anestēzija ir iespējama, izmantojot 2% lidokaina gelu, 0,1 ml 1% lidokaina šķīduma intrakamerāli un 0,5 ml 1% lidokaina šķīduma subkonjunktivāli no augšējā temporālā kvadranta, lai virs augšējā taisnā muskuļa veidotos konjunktīvas izvirzījums.

Trabekulektomiju vislabāk veikt augšējā limbus daļā, jo zemu novietoti filtrācijas spilventiņi ir saistīti ar lielāku infekcijas komplikāciju risku. Acs ābolu var pagriezt uz leju, izmantojot augšējo taisno trakcijas šuvi (4-0 vai 5-0 melns zīds) vai radzenes trakcijas šuvi (7-0 vai 8-0 melns zīds vai Vicryl uz atraumatiskas adatas).

Konjunktīvas lēveris no pamatnes līdz limbusam vai forniksam tiek izveidots, izmantojot Wescott šķēres un preparēšanas knaibles (bez zobiem). Uz forniksa bāzes veidots lēveris ir priekšroka, ja limbusam jau ir rētas no iepriekšējām operācijām; šis lēveris, visticamāk, būs saistīts ar cistiskām spilventiņiem. Veidojot lēveru no pamatnes līdz limbusam, konjunktīvas iegriezums tiek veikts 8 līdz 10 mm aiz limbusa. Iegriezums konjunktīvā un Tenona kapsulā jāpagarina par aptuveni 8 līdz 12 mm. Pēc tam lēveris tiek mobilizēts priekšpusē, lai atsegtu korneosklerālo rievu. Veidojot lēveru no pamatnes līdz forniksam, konjunktīva un Tenona kapsula tiek atdalītas. Pietiek ar limbālu peritomiju aptuveni 2 stundu attālumā (6 līdz 8 mm). Aizmugurē tiek veikta neasa preparēšana.

Sklēras atlokam pilnībā jānosedz sklērā izveidojusies fistula, lai nodrošinātu pretestību šķidruma aizplūšanai. Šķidrums plūdīs ap sklēras atloku.

Sklēras lēveru formas un izmēra variācijas, visticamāk, īpaši neietekmēs operācijas iznākumu. Lāvera biezumam jābūt no puses līdz divām trešdaļām no sklēras biezuma. Ir svarīgi preparēt lēveru priekšpusē (apmēram 1 mm radzenes), lai pārliecinātos, ka fistula sniedzas līdz sklēras izaugumam un ciliārajam ķermenim. Pirms acs ābola atvēršanas tiek veikta radzenes paracentēze ar 30. vai 27. izmēra adatu vai asu asmeni. Pēc tam no radzenes un sklēras savienojuma vietas tiek izgriezts audu bloks.

Vispirms ar asu asmeni vai skalpeli tiek veikti divi radiāli iegriezumi, sākot no caurspīdīgās radzenes un pagarinot tos aptuveni 1–1,5 mm attālumā atpakaļ. Radiālie iegriezumi tiek izvietoti aptuveni 2 mm attālumā viens no otra. To savienošanai tiek izmantots Vannasa asmenis vai šķēres, tādējādi atdalot taisnstūrveida audu lēveru. Cita metode ietver radzenes priekšējo iegriezumu, kas ir paralēls limbusam un perpendikulārs acs asij, ļaujot piekļūt priekšējai kamerai. Audu izgriešanai tiek izmantots Kellija vai Gasa perforators.

Veicot iridektomiju, jāuzmanās, lai nebojātu varavīksnenes sakni un ciliāro ķermeni, kā arī nerastos asiņošana. Sklēras atloks vispirms tiek aizvērts ar divām atsevišķām pārtrauktām 10-0 neilona šuvēm (taisnstūrveida atloka gadījumā) vai ar vienu šuvi (ja atloks ir trīsstūrveida).

Bīdāmie mezgli tiek izmantoti, lai panāktu ciešu sklēras lēvera noslēgumu un normālu šķidruma atteci. Lai labāk kontrolētu šķidruma atteci, var izmantot papildu šuves. Pēc sklēras lēvera sašūšanas priekšējā kamera tiek piepildīta caur paracentēzi, un ap lēveru notiek drenāža. Ja drenāža šķiet pārmērīga vai priekšējās kameras dziļums samazinās, slīdošie mezgli tiek pievilkti vai tiek uzliktas papildu šuves. Ja šķidrums neplūst caur sklēras lēveru, ķirurgs var atbrīvot slīdošos mezglus vai uzlikt ciešas šuves, dažas no tām izlaižot.

Var izmantot relaksējošas šuves. Ārēji novietotas relaksējošas šuves ir viegli noņemamas un ir efektīvas iekaisušas vai hemorāģiskas konjunktīvas vai sabiezētas Tenona kapsulas gadījumos.

Limbālā lēvera gadījumā konjunktīva tiek aizvērta ar dubultu vai vienkāršu nepārtrauktu 8-0 vai 9-0 absorbējošas šuves vai 10-0 neilona šuvi. Daudzi ķirurgi dod priekšroku apaļu adatu lietošanai. Fornixa lēvera gadījumā jāizveido cieša konjunktīvas un radzenes savienojuma vieta. To var panākt, izmantojot divas 10-0 neilona šuves vai matrača šuvi gar griezuma malām.

Pēc brūces slēgšanas priekšējā kamera tiek piepildīta ar līdzsvarotu sāls šķīdumu, izmantojot paracentēzi, izmantojot 30. izmēra kanulu, lai paceltu konjunktīvas spilventiņu un novērtētu noplūdi. Antibakteriālus līdzekļus un glikokortikoīdus var injicēt apakšējā forniksā. Acu plāksteris tiek individuāli izvēlēts, pamatojoties uz pacienta redzi un izmantoto anestēzijas metodi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Antimetabolītu intraoperatīva lietošana

Mitomicīnu C un 5-fluoruracilu lieto, lai mazinātu pēcoperācijas subkonjunktīvas fibrozi, kas ir īpaši svarīgi, ja pastāv augsts neveiksmīgas operācijas risks. Antimetabolītu lietošana ir saistīta gan ar lielākiem panākumiem, gan ar augstu komplikāciju līmeni primārās trabekulektomijās un augsta riska operācijās. Riska un ieguvuma attiecība jāizvērtē katram pacientam individuāli.

Mitomicīnu-C (0,2–0,5 mg/ml šķīdums) vai 5-fluoruracilu (50 mg/ml šķīdums) uzklāj 1–5 minūtes, izmantojot preparāta šķīdumā samērcētu celulozes sūkli. Viss sūklis vai tā gabals nepieciešamā izmērā tiek novietots virs episklēras. Preparātu var uzklāt arī zem sklēras atloka. Konjunktīvas-Tenona slānis tiek uzklāts pāri sūklim, lai izvairītos no mitomicīna saskares ar brūces malām. Pēc uzklāšanas sūklis tiek noņemts, visa zona tiek rūpīgi nomazgāta ar sabalansētu sāls šķīdumu. Plastmasas ierīces, kas savāc izplūstošo šķidrumu, tiek nomainītas un utilizētas saskaņā ar toksisko atkritumu utilizācijas noteikumiem.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pēcoperācijas aprūpe

Vietējās glikokortikoīdu instilācijas (1% prednizolona šķīdums 4 reizes dienā) pakāpeniski tiek pārtrauktas pēc 6-8 nedēļām. Daži ārsti lieto nesteroīdus pretiekaisuma līdzekļus (2-4 reizes dienā 1 mēnesi). Antibakteriālie līdzekļi obligāti jāizraksta 1-2 nedēļas pēc operācijas. Pēcoperācijas periodā cikloplegiskie līdzekļi tiek lietoti individuāli pacientiem ar seklu priekšējo kameru vai smagu iekaisumu.

Ja pastāv liela agrīnu komplikāciju attīstības varbūtība (vaskularizēti un sabiezējuši filtrācijas spilventiņi), ieteicams atkārtot 5-fluoruracila (5 mg 0,1 ml šķīduma) subkonjunktīvas lietošanas pirmo 2-3 nedēļu laikā.

Digitāls spiediens uz acs ābolu apakšējās sklēras vai radzenes rajonā caur aizvērtu apakšējo plakstiņu, kā arī punktveida spiediens uz sklēras lēvera malu ar samitrinātu vates tamponu var būt noderīgs filtrācijas spilventiņa pacelšanai un acs iekšējā spiediena samazināšanai agrīnā pēcoperācijas periodā, īpaši pēc lāzera šuvju līzes.

Šuvju līze un relaksējošo šuvju noņemšana ir nepieciešama paaugstināta acs iekšējā spiediena, plakanā filtrācijas spilventiņa un dziļas priekšējās kameras gadījumos. Pirms lāzersutolīzes veikšanas jāveic gonioskopija, lai pārliecinātos, ka sklerostomija ir atvērta un tās lūmenā nav audu vai trombu. Šuvju līze un relaksējošo šuvju noņemšana jāveic pirmajās 2-3 nedēļās pēc operācijas; lietojot mitomicīnu-C, rezultāts var būt veiksmīgs pat mēnesi pēc operācijas.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Trabekulektomijas komplikācijas

Komplikācija	Ārstēšana
Konjunktīvas atveres	Maka aukliņas šuve ar 10-0 vai 11-0 diegu uz apaļas (“asinsvadu”) adatas
Agrīna superfiltrācija	Ja priekšējā kamera ir sekla vai plakana, bet nav lēcas un radzenes kontakta, jāizmanto cikloplēģija, jāsamazina slodze un jāizvairās no Valsalvas manevra. Ja ir lēcas un radzenes kontakts, nepieciešama steidzama priekšējās kameras rekonstrukcija. Komplikāciju gadījumā atkārtoti sašuj sklēras lēveru.
Koroidālā izsvīduma (horoidālā atslāņošanās)	Novērošana, cikloplēģija, glikokortikoīdi. Drenāža ir indicēta lieliem izsvīdumiem, kas saistīti ar seklu priekšējo kameru.
Suprahoroidālas asiņošanas
Intraoperatīvs	Mēģiniet aizšūt aci un uzmanīgi ievilkt noslīdējušo dzīsleni. Intravenozi ievada mannītu un acetazolamīdu.
Pēcoperācijas periods	Novērošana, intraokulārā spiediena un sāpju kontrole. Drenāža ir indicēta pēc 7–10 dienām pastāvīgu seklu priekšējās kameras dobumu un nepanesamu sāpju gadījumos.
Nepareizs šķidruma plūsmas virziens	Sākotnējā medikamentozā ārstēšana ietver intensīvu lokālu cikloplegiku un midriatiķu lietošanu, lokālus un perorālus šķidruma nomācējus un osmotiskus diurētiskos līdzekļus. Pseidofakijas gadījumā - hialoidotomija ar neodīma YAG lāzeru vai priekšējā vitrektomija caur priekšējo kameru. Fakiskās acīs - fakoemulsifikācija un priekšējā vitrektomija. Vitrektomija caur pars plana
Spilventiņa iekapsulēšana	Vispirms novērošana. Šķidruma nomācēji paaugstināta intraokulārā spiediena gadījumā. Apsveriet 5-fluoruracila lietošanu vai ķirurģisku korekciju.
Vēla filtrācijas spilventiņa fistula	Nelielas noplūdes gadījumā novērošana un antibakteriālu zāļu lokāla lietošana. Ja noplūde ir ilgstoša, ķirurģiska korekcija (konjunktīvas plastika).
Hroniska hipotensija	Makulopātijas un redzes zuduma gadījumā - subkonjunktīvas asins injekcija vai sklēras lēvera ķirurģiska korekcija
Filtrācijas spilventiņa iekaisums, endoftalmīts	Acu spilventiņa infekcija bez intraokulāro struktūru iesaistīšanās - intensīva ārstēšana ar spēcīgām plaša spektra antibakteriālām zālēm. Pēdas spilventiņa infekcija ar mērenu priekšējā segmenta šūnu reakciju — intensīva lokāla ārstēšana ar spēcīgām antibakteriālām zālēm. Spilventiņu infekcija ar smagu priekšējā segmenta šūnu reakciju vai stiklveida ķermeņa iesaisti: stiklveida ķermeņa paraugu ņemšana un intravitreāla antibakteriāla ievadīšana

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]