Tīklenes atslāņošanās - Diagnoze

Primārās tīklenes plīsuma noteikšana

Primārie plīsumi tiek uzskatīti par galveno tīklenes atslāņošanās cēloni, lai gan var būt arī sekundāri plīsumi. Primāro izmaiņu identificēšana ir ārkārtīgi svarīga. Tām ir šādas īpašības.

Sadalījums pa kvadrantiem

• Apmēram 60% - augšējā temporālajā kvadrantā.
• Apmēram 15% - supernazālajā kvadrantā.
• Apmēram 15% - apakšējā temporālajā kvadrantā.
• Apmēram 10% - apakšējā deguna kvadrantā.

Tādējādi superotemporālais kvadrants ir visbiežāk sastopamā tīklenes plīsumu vieta, un, ja tie sākotnēji netiek atklāti, tas nākotnē ir detalizēti jāpārbauda.

Aptuveni 50% tīklenes atslāņošanās gadījumu var konstatēt vairākus plīsumus, no kuriem lielākā daļa atrodas 90° leņķī.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tīklenes atslāņošanās konfigurācija

Subretinālais šķidrums parasti izplatās atbilstoši gravitācijas virzienam. Tīklenes atslāņošanās konfigurāciju ierobežo anatomiski (ora serrata un redzes nerva disks), kā arī primārā tīklenes lūzuma laukums. Ja primārais lūzums atrodas augšpusē, subretinālais šķidrums vispirms plūst uz leju atbilstoši lūzuma pusei un pēc tam paceļas atpakaļ. Tādējādi, analizējot tīklenes atslāņošanās konfigurāciju, ir iespējams noteikt primārā lūzuma iespējamo atrašanās vietu.

Plakana apakšējā tīklenes atslāņošanās, kurā subretinālais šķidrums ir nedaudz paaugstināts temporālajā pusē, norāda uz primāru plīsumu tajā pašā pusē.

Primārais plīsums, kas atrodas pulksten 6, izraisīs tīklenes atslāņošanos zemāk ar atbilstošu šķidruma līmeni.

Bullozas apakšējās tīklenes atslāņošanās gadījumā primārais pārtraukums parasti tiek lokalizēts horizontālajā meridiānā.

Ja primārais plīsums atrodas supernazālajā kvadrantā, subretinālais šķidrums pārvietosies redzes nerva diska virzienā, pēc tam uz augšu uz temporālo pusi līdz plīsuma līmenim.

Subtotāla tīklenes atslāņošanās ar virsotni augšpusē norāda uz primāru lūzumu, kas atrodas perifēri netālu no atslāņošanās augšējās robežas. Ja subretinālais šķidrums šķērso vertikālo viduslīniju augšpusē, primārais lūzums atradīsies pulksten 12 pozīcijā, tīklenes atslāņošanās apakšējā malā, kas atbilst lūzuma pusei.

Kad tiek diagnosticēts primārs plīsums, sekundārus plīsumus var novērst, ievērojot profilaktiskās ārstēšanas principus. Tīklenes atslāņošanās konfigurācija palīdz apstiprināt plīsuma primāro raksturu.

Fotopsiju sektorālajai izpausmei nav diagnostiskas vērtības plīsuma lokalizācijas noteikšanā. Tomēr kvadrants, kurā vispirms tiek konstatētas redzes lauka izmaiņas, ir pelnījis īpašu uzmanību, jo tas atbilst tīklenes atslāņošanās izcelsmes zonai. Tādējādi, ja redzes lauka defekti tiek konstatēti supernazālajā kvadrantā, primārais plīsums var būt lokalizēts inferotemperālajā kvadrantā.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ultraskaņas diagnostika

B-skenēšanas ultraskaņa ir indicēta, ja stiklveida ķermenis ir apduļķojies un ir aizdomas par slēptu tīklenes plīsumu vai atslāņošanos. Tas jo īpaši attiecas uz gadījumiem, kad nesen ir bijusi stiklveida ķermeņa asiņošana, kas neļauj veikt acs dibena pārbaudi. Šādos gadījumos ultraskaņa palīdz atšķirt stiklveida ķermeņa aizmugurējo atslāņošanos no tīklenes atslāņošanās. Tā var arī noteikt plīsumu klātbūtni plakanās tīklenes atslāņošanās gadījumā. Dinamiskā ultraskaņa, kurā struktūras tiek pārbaudītas, acij kustoties, ir noderīga, lai novērtētu stiklveida ķermeņa un tīklenes kustīgumu acīs ar vitreorostinopātiju.

Netieša oftalmoskopija

Netiešā oftalmoskopija izmanto dažādas jaudas kondensatora lēcas. Jo lielāka jauda, jo mazāks palielinājums; jo īsāks darba attālums, jo lielāka izmeklējamā zona. Izmeklēšanas tehnika ir šāda:

1. Abu acu zīlītēm jābūt pēc iespējas paplašinātām.
2. Pacientam jābūt pilnīgi mierīgam.
3. Lēca visu laiku tiek turēta ar plakano daļu pret pacientu, paralēli viņa varavīksnenei.
4. Tiek izcelts rozā reflekss, tad fundus.
5. Ja acs pamatnes vizualizācija ir apgrūtināta, jāizvairās no lēcas pārvietošanas attiecībā pret pacienta aci.
6. Pacientam tiek lūgts kustināt acis un galvu, lai izvēlētos optimālo pozīciju izmeklēšanai.

Sklerokompresija

Mērķis

Sklerokompresija uzlabo tīklenes perifērijas vizualizāciju ekvatora priekšā un nodrošina dinamisku novērošanu.

Tehnika

1. Lai apskatītu ora serrata zonu pulksten 12 pozīcijā, pacientam lūdz paskatīties uz leju. Sklēras kompresors tiek novietots uz augšējā plakstiņa ārējās virsmas pie tarsālā plātnītes malas.
2. Pēc tam pacientam tiek lūgts paskatīties uz augšu, kamēr kompresors tiek pārvietots uz priekšējo orbītu paralēli acs ābolam.
3. Ārstam ir jāsaskaņo skatiens ar lēcu un kompresoru, ar kuriem viņš pieliks maigu spiedienu. Spiediens tiek noteikts kā ass uz acs dibena. Kompresoram jābūt vērstam pa pieskari attiecībā pret acs ābolu, jo perpendikulārs spiediens ir neērts.
4. Kompresors tiek pārvietots, lai pārbaudītu blakus esošās acs dibena zonas, savukārt ārsta skatienam, lēcai un kompresoram vienmēr jāatrodas taisnā līnijā.

Tīklenes karte

Tehnika. Netiešās oftalmoskopijas laikā attēls tiek apgriezts vertikāli un laterāli, tāpēc kartes augšējā pusē būs redzama apakšējā tīklene. Šajā gadījumā kartes apgrieztā pozīcija attiecībā pret pacienta aci atbilst apgrieztam acs dibena attēlam. Piemēram, U veida lūzums acī pulksten 11 atbildīs pulksten 11 kartē. Tas pats attiecas uz "režģa" distrofijas zonu starp pulksten 1 un 2.

Krāsu kodi

• Tīklenes atslāņošanās robežas ir atdalītas, sākot no redzes nerva diska perifērijas virzienā.
• Atdalītā tīklene ir attēlota zilā krāsā, plakanā - sarkanā.
• Tīklenes vēnas ir attēlotas zilā krāsā, bet artērijas vispār nav attēlotas.
• Tīklenes plīsumi ir sarkanā krāsā ar zilu kontūru; tīklenes plīsuma vārsts ir zilā krāsā.
• Tīklenes retināšanu iezīmē sarkans triepiens ar zilu kontūru, “režģa” deģenerāciju iezīmē zils triepiens ar zilu kontūru, pigmentu tīklenē iezīmē melns, eksudātu tīklenē iezīmē dzeltens, bet stiklveida ķermeņa (ieskaitot asinis) necaurredzamības ir iezīmētas zaļā krāsā.

Pārbaude ar Goldmana trīs spoguļu lēcu

Goldmana trīs spoguļu lēca sastāv no vairākām daļām:

1. Centrālā daļa ļauj redzēt aizmugurējo polu 30° leņķī.
2. Ekvatoriālais spogulis (lielākais, taisnstūra formas), kas ļauj vizualizēt laukumu no 30 līdz ekvatoram.
3. Perifērais spogulis (vidēja izmēra, kvadrātveida formas), kas ļauj vizualizēt apgabalu no ekvatora līdz ora serrata.
4. Gonioskopiskais spogulis (mazākais, kupolveida) var tikt izmantots, lai vizualizētu tīklenes galējo perifēriju un pars plana, tāpēc pamatoti tiek uzskatīts, ka jo mazāks spogulis, jo perifēriskāku tīklenes laukumu tas attēlo.

Spoguļa centrālā daļa attēlo aizmugurējā segmenta faktisko vertikālo attēlu. Attiecībā pret trim spoguļiem:

• Spogulis jānovieto pretēji pārbaudāmajai tīklenes zonai.
• Skatot vertikālo meridiānu, attēls ir apgriezts no augšas uz leju.
• Skatot horizontālo meridiānu, attēls tiek pagriezts sānu virzienā.

Tehnika

1. Kontaktlēcu uzliek tāpat kā gonioskopijā.
2. Gaismas staram vienmēr jābūt leņķī, izņemot gadījumus, kad tiek pārbaudīts vertikālais meridiāns.
3. Pārbaudot perifērās tīklenes sektorus, gaismas stara ass tiek pagriezta tā, lai tā vienmēr trāpītu katra spoguļa labajā stūrī.
4. Lai vizualizētu visu acs dibenu, lēca tiek pagriezta par 360 grādiem, vispirms izmantojot ekvatoriālo spoguli, pēc tam perifēro spoguli.
5. Lai nodrošinātu perifēriskāku dotā sektora vizualizāciju, lēca tiek noliekta pretējā virzienā, un pacientam tiek lūgts skatīties tajā pašā virzienā. Piemēram, lai apskatītu perifērāko zonu, kas atbilst pulksten 12 meridiānam (spogulis, kas atbilst pulksten 6), lēca tiek noliekta uz leju, un pacientam tiek lūgts skatīties uz augšu.
6. Stiklveida ķermeņa dobumu pārbauda caur centrālo lēcu, izmantojot gan horizontālus, gan vertikālus gaismas starus, pēc tam tiek pārbaudīts aizmugurējais pols.

Netiešās spraugas lampas biomikroskopija

Šī ir metode, kurā tiek izmantotas lielas jaudas lēcas (parasti +90 D un +78 D), lai nodrošinātu plašu izmeklēšanas laukumu. Lēcas tiek izmantotas līdzīgi kā parastajā netiešajā oftalmoskopijā; attēls tiek apgriezts vertikālā un sānu virzienā.

Tehnika

1. Spraugas sijas platumam jābūt 1/4 no tās pilna diametra.
2. Apgaismojuma leņķis tiek regulēts atbilstoši spraugas lampas vizualizācijas sistēmas asij.
3. Lēca tiek nekavējoties novietota spraugas staru laukumā tieši pacienta acs priekšā.
4. Tiek noteikts sarkanais reflekss, pēc tam mikroskops tiek pārvietots atpakaļ, līdz skaidri vizualizējas acs dibens.
5. Acs dibenu pārbauda ar spraugas lampu, kas pastāvīgi tiek regulēta horizontālā un vertikālā virzienā, un fiksētu lēcu.
6. Stara platumu var palielināt, lai iegūtu plašāku skatu.
7. Detalizētākai pārbaudei tiek izmantota lēcas jaudas palielināšana.
8. Perifērijas izmeklēšanas laikā pacienta skatiens jāvirza atbilstoši vizualizācijas zonai, tāpat kā netiešās oftalmoskopijas laikā.

Rezultātu interpretācija

• Jauniešu stiklveida ķermenim parasti ir vienāda konsistence un vienāds blīvums.
• Stiklķermeņa dobuma centrālajā daļā var būt optiski tukšas zonas (lakunas). Dobuma satura sablīvēšanos var sajaukt ar hialoīdās membrānas aizmugurējo atdalīšanos (pseidoklāksķermeņa atdalīšanos).
• Acīs ar stiklveida ķermeņa atslāņošanos tiek identificēta atdalīta hialoīda membrāna.
• Veisa gredzens ir noapaļota necaurredzamība, kas attēlo gliālo audu atdalīšanos no redzes nerva diska malas. Tas ir stiklveida ķermeņa atslāņošanās patognomons.
• Pigmenta ieslēgumi ("tabakas putekļu" veidā) stiklakmens priekšējā daļā pacientam, kurš sūdzas par pēkšņām zibšņu gaismām un redzes miglošanos acī, var būt tīklenes plīsuma cēlonis. Šajā gadījumā ir nepieciešama rūpīga tīklenes perifērijas (īpaši augšējās puses) pārbaude. Ieslēgumi ir makrofāgi, kas satur iznīcinātas RPE šūnas.
• Vairāki nelieli necaurredzamības plankumi priekšējā stiklveida ķermenī vai retrohialoīdā telpā liecina par asiņu klātbūtni.
• Plaša redzes lauka apstākļos ir iespējams pārbaudīt ekvatoriālās tīklenes plīsumus.

Tīklenes atslāņošanās diferenciāldiagnoze

Deģeneratīva retinoshize

Simptomi. Fotopsijas un peldošas necaurredzamības netiek novērotas, jo nav vitreoretinālas vilkmes. Process visbiežāk neizplatās līdz aizmugurējam polam, tāpēc redzes laukā praktiski nav izmaiņu, un, ja tās ir, tām raksturīgas absolūtas skotomas.

Zīmes

• Tīklene ir pacelta, izliekta, gluda, plāna un nekustīga.
• "Šīzes" plānā iekšējā lapiņa var tikt sajaukta ar vecu atrofisku regmatogēnu tīklenes atslāņošanos. Tomēr retinoshizes gadījumā iekšējā lapiņā nav demarkācijas līniju un sekundāru cistu.
• Acīs ar retikulāru retinoshizi asaras var būt vienā vai divos slāņos.

Dzīslenes atslāņošanās

Simptomi: fotosijas un peldoši plankumi netiek novēroti, jo nav vitreoretinālas trakcijas. Redzes lauka izmaiņas rodas ar plašu horoidālo atslāņošanos.

Zīmes

• Acs iekšējais spiediens var būt ļoti zems vienlaicīgas ciliārā ķermeņa atslāņošanās dēļ.
• Dzīslenes atslāņošanās izskatās kā brūna, izliekta, gluda, bulloza, relatīvi nekustīga, pacelta masa.
• Tīklenes perifēriju un robaino līniju var redzēt bez sklerokomirijas izmantošanas.
• Paaugstinājums neattiecas uz aizmugurējo polu, jo to ierobežo spēcīgas saķeres starp suprahoroidālo membrānu un sklēru pie virpuļvēnu ieejas sklēras kanālos.

Uveāla izsvīduma sindroms

Uveālā izsvīduma sindroms ir reta, idiopātiska slimība, kam raksturīga horoidāla atslāņošanās, kas saistīta ar eksudatīvu tīklenes atslāņošanos. Pēc UVE procesa izzušanas bieži novēro raksturīgu atlikušo plankumu veidošanos.

Uveāla izsvīdumu var sajaukt ar tīklenes atslāņošanos ar sarežģītu horoidālo atslāņošanos vai priekšējās horoidālās membrānas gredzenveida melanomu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]