Tīklenes atslāņošanās - ārstēšana

Tīklenes atslāņošanās ķirurģiskās ārstēšanas mērķis ir bloķēt tīklenes plīsumus un noņemt vitreoretinālus saaugumus, kas ievelk tīkleni stiklveida ķermenī.

Visas izmantotās ķirurģiskās iejaukšanās metodes var nosacīti iedalīt trīs grupās.

Hiper- vai hipotermiska (fotokoagulācija, diatermokoagulācija, kriopeksija), lokāla transzīlīšu vai transklerāla iedarbība, kuras mērķis ir izraisīt līmējošu iekaisumu tīklenes plīsumu zonā un stingri fiksēt tīkleni.

Skleroplastiskās operācijas (pagaidu balona vai pastāvīga lokāla, apļveida vai kombinēta sklēras izliekšana tīklenes plīsumu projekcijas zonā ar silikona vai bioloģiskiem implantiem) ir vērstas uz tīklenes kontakta atjaunošanu ar pamatā esošajām membrānām. No ārpuses uz sklēras uzlikta sprādze piespiež to uz iekšu un pietuvina acs ārējo kapsulu un dzīsleni atdalījušajai un saīsinātajai tīklenei.

Intravitreālas operācijas ir operācijas, kas tiek veiktas acs dobumā. Vispirms tiek veikta vitrektomija - izmainītā stiklveida ķermeņa un vitreoretinālo saaugumu izgriešana. Lai piespiestu tīkleni pie zem tām esošajām acs membrānām, tiek ievadītas izplešanās gāzes, perfluororganiskie savienojumi vai silikona eļļa. Retinotomija ir saīsinātās un sarauto atdalījušās tīklenes preparēšana, kam seko malu iztaisnošana un fiksācija, izmantojot krio- vai endolāzera koagulāciju. Dažos gadījumos tiek izmantotas mikroskopiskas tīklenes naglas un magnēti. Visas šīs operācijas tiek veiktas ar endoskopisku apgaismojumu, izmantojot īpašus manipulatorus.

Tīklenes atslāņošanās operāciju panākumu priekšnoteikums ir to savlaicīgums, jo ilgstoša tīklenes atslāņošanās noved pie tīklenes redzes nerva elementu bojāejas. Šādos gadījumos pat ar pilnīgu tīklenes anatomisku saķeri redzes funkcijas netiek atjaunotas vai uzlabotas. Lai operācijas laikā droši bloķētu visus tīklenes plīsumus, nepieciešama arī pastāvīga rūpīga oftalmoskopiska uzraudzība. Ja plīsuma zonā nav kontakta starp tīkleni un pamatā esošajām membrānām, ir indicēta subretiālā šķidruma ārēja vai iekšēja evakuācija un episklerālu un endovitreālu metožu kombinācija.

Veicot operāciju mūsdienīgā tehniskā līmenī, tīklenes saķeri ir iespējams panākt 92–97 % pacientu. Agrīnā pēcoperācijas periodā ir indicēta lokāla un vispārēja pretiekaisuma terapija, lietojot nesteroīdus un steroīdus medikamentus, sistēmisku enzīmu terapiju asiņošanas gadījumā. Pēc tam ieteicams veikt atkārtotus ārstēšanas kursus, iekļaujot medikamentus, kas normalizē hemodinamiku un acs mikrocirkulāciju. Pacientiem, kuriem veikta tīklenes atslāņošanās operācija, jāatrodas oftalmologa uzraudzībā un jāizvairās no fiziskas pārslodzes.

Redzes prognoze

Galvenais faktors, kas atbild par galīgo redzes funkciju pēc veiksmīgas tīklenes atkārtotas piestiprināšanas, ir makulas iesaistes ilgums.

• Vairumā tīklenes atslāņošanās gadījumu, kas skar makulu, pirms operācijas redzes asums saglabājas.
• Vienas nedēļas aizkavēšanās ķirurģiskā iejaukšanā tīklenes atslāņošanās gadījumā bez makulas iesaistes neietekmē turpmāko redzes atveseļošanos.
• Tīklenes atslāņošanās gadījumos bez makulas iesaistes, kas ilgst mazāk nekā 2 mēnešus, rodas neliela redzes asuma pasliktināšanās, taču nav tiešas korelācijas starp makulas atslāņošanās ilgumu un galīgo redzes asumu.
• Tīklenes atslāņošanās gadījumā bez makulas iesaistes, kas ilgst vairāk nekā 2 mēnešus, rodas ievērojama redzes pasliktināšanās, kas, visticamāk, ir saistīta ar makulas iesaistes ilgumu.

Sklēras izliekuma principi

Sklēras izliekums ietver sklēras iekšpuses ievilkšanu. Eksplantāts ir materiāls, kas tiek piešūts tieši pie sklēras. Galvenais mērķis ir aizvērt tīklenes plīsumu, savienojot RPE ar sensoro tīkleni; samazināt dinamisko vitreoretinālo trakciju lokālās vitreoretinālās adhēzijas zonā.

Vietējie eksplantāti

Konfigurācija

• radiālie eksplantāti ir novietoti taisnā leņķī pret limbusu;
• Apļveida eksplantāti tiek novietoti paralēli limbusam, lai izveidotu sektorālu vārpstu.

Izmēri: Lai pienācīgi aizvērtu tīklenes plīsumu, ir svarīgi, lai stublājs būtu precīzi novietots, pareizā garumā, platumā un augstumā.

• a) radiālā izciļņa platums ir atkarīgs no tīklenes plīsuma platuma (attāluma starp tā priekšējiem galiem), un garums ir atkarīgs no plīsuma garuma (attāluma starp tā pamatni un virsotni). Parasti izciļņa izmērs ir 2 reizes lielāks par plīsuma izmēru. Nepieciešamais sektorālās apļveida izciļņa platums un garums ir atkarīgi attiecīgi no plīsuma garuma un platuma;
• b) augstumu nosaka šādi savstarpēji saistīti faktori:
  • Jo lielāks ir eksplanta diametrs, jo augstāks ir vārpsta.
  • Jo tālāk šuves atrodas viena no otras, jo augstāks ir kāts.
  • Jo ciešākas vīles, jo augstāks ir kāts.
  • Jo zemāks ir intraokulārais spiediens, jo augstāks ir vārpstas augstums.

Indikācijas radiālajai pildīšanai

• Lieli U veida plīsumi ar mazu zivs mutes efekta iespējamību.
• Relatīvi aizmugurējie plēsumi vieglākai šūšanai.

Indikācijas sektorālai apļveida pildīšanai

• Vairāki plīsumi, lokalizēti vienā vai divos kvadrantos.
• Priekšējās plīsumi, kurus ir vieglāk aizvērt.
• Plašas dialīzes tipa asaras.

Apļveida eksplantāti

Izmēri. Visbiežāk izmantotā lente ir 2 mm plata (Nr. 40). Apļveida lente veido diezgan šauru izvirzījumu, tāpēc to bieži papildina ar radiāliem žokļiem vai apaļiem, izturīgiem silikona apmales apmalēm, lai aizvērtu lielus plīsumus. 2 mm izvirzījumu var panākt, pievelkot plombu līdz 12 mm. Apļveida plombju radītais izvirzījums (atšķirībā no lokālajiem) ir pastāvīgs.

Indikācijas

• Spraugas, kas ietver trīs vai vairāk kvadrantus.
• "Režģa" vai "gliemeža ceļa" tipa deģenerācija, kas ietver trīs vai vairāk kvadrantus.
• Plaša tīklenes atslāņošanās bez redzamiem pārtraukumiem, īpaši ar mediju necaurredzamību.
• Pēc neveiksmīgām lokālām intervencēm, kurās neveiksmes iemesls palika neskaidrs.

Sklēras izliekuma tehnika

Iepriekšēja sagatavošanās

1. Izmantojot konjunktīvas šķēres, konjunktīvā tiek veikts apļveida iegriezums ar stenotisko kapsulu pie limbus kvadrantos, kas atbilst tīklenes pārtraukumiem.
2. Tenotomijas āķis tiek ievietots zem atbilstošajiem taisnajiem muskuļiem, kam seko frenālo šuvju uzlikšana.
3. Sklēra tiek pārbaudīta, lai atklātu retinātu vai patoloģisku virpuļveida vēnu zonas, kas var ietekmēt turpmāko sašūšanu un subretinālā šķidruma drenāžu.
4. 5/0 dakrona sklēras šuve tiek uzlikta virs laukuma, kas aprēķināts, lai atbilstu plīsuma virsotnei.
5. Šuves gals tiek satverts ar izliektiem odu tipa pincetiem pēc iespējas tuvāk mezglam.
6. Netiešās oftalmoskopijas laikā sklerokompresija tiek veikta, pagriežot pinceti. Ja ievilkums nesakrīt ar plīsumu, procedūru atkārto, līdz tiek sasniegta precīza lokalizācija.
7. Izmantojot kriouzgali, uzmanīgi tiek veikta sklerokompresija, kam seko krioreksija, līdz ap plīsumu izveidojas blanšējoša zona (2 mm).

Vietēja eksplantāta šūšana

1. Pamatojoties uz iepriekš minētajiem kritērijiem, tiek izvēlēts atbilstoša izmēra eksplantāts.
2. Izmantojot mērīšanas kompasu, tiek noteiktas šuvju atrašanās vietas un ar termisko kauteru atzīmētas uz sklēras.

Piezīme: Parasti attālumam starp šuvēm jābūt 1,5 reizes lielākam par eksplantāta diametru.

3. Eksplantāts tiek sašūts, izmantojot "matrača" šuvi.
4. Ja nepieciešams, subretinālais šķidrums tiek novadīts.
5. Tiek pārbaudīta bremzes pozīcija attiecībā pret vārpstu un, ja nepieciešams, vārpsta tiek pārvietota.
6. Šuves tiek pievilktas virs eksplantāta.

Drenāžas-gaisa-krio-eksplantācijas tehnika

Priekšējo plīsumu ar zemu subretinālā šķidruma līmeni lokalizācija ir relatīvi vienkārša. Bulozas tīklenes atslāņošanās gadījumā precīza lokalizācija ir diezgan sarežģīta, īpaši, ja plīsumi atrodas postekvatoriāli. Šādos gadījumos šī metode ir vispiemērotākā.

1. Subretinālais šķidrums tiek novadīts, lai izveidotu kontaktu starp tīkleni (un līdz ar to arī pārtraukumu) un RPE.
2. Lai novērstu drenāžas izraisītu hipotensiju, stiklveida ķermenī tiek ievadīts gaiss.
3. Pēc tam plīsumu var precīzi lokalizēt ar sekojošu kriokoagulāciju.
4. Eksplantāts tiek ieviests.

Cerklāžas procedūra

1. Izvēlieties vajadzīgā diametra lenti.
2. Vienu lentes galu satver ar izliektiem odu tipa pinceti un novieto zem četriem taisnajiem muskuļiem.
3. Lentes galus ievieto Vatzkes uzmavā atbilstoši sākotnējam kvadrantam.
4. Lente tiek pievilkta, pavelkot aiz galiem, lai tā glīti piegultu "roba" līnijas laukumam.
5. Lente tiek viegli atbīdīta atpakaļ (apmēram 4 mm) un nostiprināta ar atbalsta šuvēm katrā kvadrantā.
6. Subretinālais šķidrums tiek novadīts.
7. Lente tiek vēl vairāk pievilkta, lai sasniegtu nepieciešamo ievilkuma vārpstas augstumu netiešās oftalmoskopijas kontrolē.

Piezīme: Ideālais augstums tiek uzskatīts par 2 mm. To var panākt, samazinot lentes apkārtmēru līdz 12 mm.

8. Apļveida padziļinājuma vārpsta ir izveidota tā, lai tīklenes pārtraukumi "atrodas" uz vārpstas priekšējās virsmas (t.i., vārpstai jāatrodas tieši aiz pārtraukuma).
9. Ja nepieciešams, zem lentes var ievietot radiālu sūkli, lai bloķētu lielu U veida plīsumu, vai cerklāžas lenti, lai bloķētu vairākus plīsumus, pārliecinoties, ka kāts nosedz stiklveida ķermeņa pamatni priekšpusē.

Subretināla šķidruma drenāža

Subretinālā šķidruma drenāža nodrošina tūlītēju kontaktu starp sensoro tīkleni un RPE. Lielāko daļu tīklenes atslāņošanās gadījumu var ārstēt bez drenāžas, taču dažos gadījumos drenāža ir nepieciešama. Tomēr tā var būt saistīta ar iespējamām komplikācijām (skatīt zemāk). Nedrenāža var novērst šīs komplikācijas, taču tad tūlītējs kontakts starp sensoro tīkleni un RPE bieži vien netiek panākts, un makulas zona saplacinās. Ja kontakts netiek panākts 5 dienu laikā, apmierinoša mala ap plīsumu neveidojas samazināta RPE blīvuma dēļ. Tas noved pie tīklenes neadhēzijas un dažos gadījumos pie plīsuma sekundāras "atvēršanās" pēcoperācijas periodā. Turklāt subretinālā šķidruma drenāža ļauj izmantot iekšējās tamponādes līdzekļus (gaisu vai gāzi), lai izveidotu lielu pūslīti.

Indikācijas

• Grūtības lokalizēt plīsumus ar bulloza šķidruma atdalīšanos, īpaši ar transekvatoriāliem plīsumiem.
• Tīklenes nekustīgums (piemēram, PVR), jo veiksmīga operācija bez drenāžas ir iespējama, ja atdalītā tīklene ir pietiekami kustīga, lai to varētu atkārtoti piestiprināt pēcoperācijas periodā.
• Vecas tīklenes atslāņošanās, kur subretinālais šķidrums ir viskozs un tā izšķīšana var ilgt mēnešus, tāpēc drenāža ir nepieciešama pat tad, ja plīsumu var bloķēt bez tās.
• Apakšējās tīklenes atslāņošanās ar pavadošiem ekvatoriāliem plīsumiem rūpīgi jāizvada drenāža, jo pacientam pēcoperācijas periodā atrodoties vertikālā stāvoklī, subretinālā šķidruma paliekas var nobīdīties uz leju un izraisīt sekundāru plīsumu.

Nav noteiktu drenāžas metožu standartu. Tālāk ir aprakstītas divas populārākās metodes.

A metode

• Ārējā spiediena uz acs ābolu samazināšana, atslābinot vilces šuves un paceļot plakstiņa spekulu.
• Tieši virs augstākā subretinālā šķidruma līmeņa zonas tiek veikta 4 mm gara radiāla sklerotomija; griezumā tiek ievietota dzīslene.
• Ievietoto dzursleni caurdur pa tangenciālu līniju, izmantojot hipodermisku adatu uz šļirces vai ķirurģisku adatu uz adatas turētāja.

B metode

• Perforācija tiek veikta ar vienu, ātru, kontrolētu kustību tieši caur sklēru, dzurdeni un RPE, izmantojot zemādas adatu, turot to leņķī 2 mm attālumā no gala.
• Lai novērstu asiņošanu drenāžas zonā, acs ābolam tiek pielikta ārēja digitāla kompresija, līdz centrālā artērija ir aizsprostota un horoidālais asinsvadu tīkls kļūst pilnīgi bāls.
• Saspiešana tiek veikta 5 minūtes, pēc tam tiek pārbaudīts dibens; ja asiņošana turpinās, saspiešana tiek atkārtota vēl 2 minūtes.

Komplikācijas

• Asiņošana, kas parasti saistīta ar liela horoidāla asinsvada perforāciju.
• Neveiksmīga drenāža (piemēram, ar sausu adatas galu) var būt saistīta ar intraokulāro struktūru iesprūšanu spraugā.
• Jatrogēna plīsuma veidošanās, ko izraisa tīklenes perforācija drenāžas laikā.
• Tīklenes bojājums ir nopietna komplikācija, kuras gadījumā turpmāka ārstēšana var būt neveiksmīga,
• "Zivs mutes" efekts ir raksturīgs U veida plīsumiem ar paradoksālu paplašināšanos pēc sklēras depresijas un subretinālā šķidruma aizplūšanas. Pārrāvums var sazināties ar tīklenes radiālo kroku, kas sarežģī tās bloķēšanu. Šajā gadījumā taktika sastāv no papildu radiālā stieņa izveidošanas un gaisa ievadīšanas stiklveida ķermeņa dobumā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Intravitreāla gaisa injekcija

Indikācijas

• Akūta hipotensija pēc subretināla šķidruma drenāžas.
• Zivs mutes efekts U veida lūzumā.
• Radiālās tīklenes krokas.

Tehnika

• šļircē ar adatu izmantojiet 5 ml filtrēta gaisa;
• acs ābols ir fiksēts, pēc tam adata tiek ievietota 3,5 mm attālumā no limbus caur ciliārā ķermeņa plakano daļu;
• vienlaicīgas netiešas oftalmoskopijas laikā bez kondensatora lēcas adata tiek virzīta uz stiklveida ķermeņa centru un pēc tam virzīta uz priekšu, līdz tā kļūst tik tikko redzama zīlītes zonā;
• uzmanīgi veiciet vienu injekciju.

Iespējamās komplikācijas

• Acu pamatnes vizualizācijas zudums mazu gaisa burbuļu veidošanās dēļ, kad adata tiek ievietota pārāk dziļi stiklveida ķermeņa dobumā.
• Paaugstināts acs iekšējais spiediens, ja tiek pārsniegts ievadītā gaisa tilpums.
• Adatas radīti bojājumi lēcai, ja tā bija vērsta uz priekšu.
• Tīklenes bojājumi pārmērīga adatas virziena dēļ aizmugurē,

Pneimatiskā retinopeksija

Pneimatiskā retinopeksija ir ambulatorā procedūra, kuras laikā intravitreāli tiek injicēts izplešanās gāzes burbulis, lai noslēgtu tīklenes plīsumu un atkal piestiprinātu tīkleni bez sklēras izliekuma. Visbiežāk tiek izmantots sēra heksafluorīds un perfluorpropāns.

Indikācijas ir nekomplicēta tīklenes atslāņošanās ar nelieliem tīklenes plīsumiem vai plīsumu grupu divu stundu meridiānu robežās, kas atrodas uz 2/3 no tīklenes augšējās perifērijas.

Darbības tehnika

• plīsumus bloķē kriokoagulācija;
• Intravitreāli ievada _{0,5 ml 100% SF6 vai 0,3 ml 100% perfluorpropāna;}
• Pēc operācijas pacients ieņem tādu pozīciju, lai augošais gāzes burbulis 5-7 dienas saskartos ar iepriekš esošo plīsumu;
• Ja nepieciešams, ap plīsumu var veikt krio- vai lāzerkoagulāciju.

Tīklenes atslāņošanās - ķirurģiskas kļūdas

Kļūdas agrīnās stadijās

Visbiežāk tie ir saistīti ar nebloķēta plīsuma klātbūtni kļūdu dēļ pirms vai pēc operācijas.

Pirmsoperācijas cēloņi. Apmēram 50% no visiem tīklenes atslāņojumiem ir saistīti ar vairākiem lūzumiem, kas vairumā gadījumu atrodas 90 grādu leņķī viens pret otru. Šajā sakarā ķirurgam jāveic detalizēta pārbaude, lai identificētu visus iespējamos lūzumus un noteiktu primāro lūzumu atbilstoši tīklenes atslāņošanās konfigurācijai. Vides necaurredzamības vai IOL klātbūtnes gadījumā perifērijas pārbaude ir sarežģīta, kas neļauj noteikt tīklenes lūzumus.

Piezīme: Ja perifērijā netiek konstatēti lūzumi, pēdējā apsveramā iespēja ir lūzuma klātbūtne aizmugurējā polā, piemēram, īsts makulas caurums.

Ar operāciju saistīti iemesli

• Nepietiekami izveidotās ievilkuma vārpstas izmēri, tās nepareizs augstums, nepareiza pozīcija vai šo faktoru kombinācija.
• Zivs mutes efekts tīklenes plīsumā, kas var būt saistīts ar savienojošo tīklenes kroku.
• Neizraisīts jatrogēns plīsums, ko izraisījusi neuzmanīga subretinālā šķidruma drenāža.

Vēlīnās stadijas kļūdas

Tīklenes atslāņošanās atkārtošanās pēc veiksmīgas operācijas var būt saistīta ar šādiem iemesliem.

PVR ir visizplatītākais cēlonis. PVR sastopamības aplēses svārstās no 5 līdz 10% atkarībā no individuālā gadījuma un klīniskajiem riska faktoriem (afakija, preoperatīva PVR, plaša tīklenes atslāņošanās, priekšējais uveīts un pārmērīga krioterapijas deva). Ar PVR saistītais vilces spēks var izraisīt veco lūzumu atkārtošanos un jaunu veidošanos. Tas parasti attīstās 4 līdz 6 nedēļas pēc operācijas. Pēc veiksmīgas tīklenes atkārtotas piestiprināšanas un sākotnēja redzes funkciju uzlabošanās perioda pacientam rodas pēkšņa un progresējoša redzes pasliktināšanās, kas var attīstīties dažu stundu laikā.

Piezīme: Pēcoperācijas PVR iespējamību augsta riska pacientiem var samazināt, vitrektomijas laikā papildus intravitreāli ievadot 5-fluoruracilu un zemas molekulmasas heparīna šķīdumu.

1. Vecas tīklenes plīsuma atkārtošanās bez PVR var rasties nepietiekamas horioretinālas atbildes reakcijas vai vēlu komplikāciju, kas saistītas ar sprādzi, dēļ.
2. Tīklenes zonās, kas pēc lokālas izliekšanās ir pakļautas pastāvīgai vitreoretinālai vilkmei, var parādīties jauni plīsumi.

Komplikācijas pēc operācijas

Saistīts ar eksplantātu

• Vietēja infekcija var attīstīties jebkurā laikā un izraisīt pildījuma atteici, un retos gadījumos - orbitālo celulītu.
• Transplantāta atgrūšana var attīstīties vairākas nedēļas vai mēnešus pēc operācijas. Tā izņemšana pirmajos mēnešos pēc operācijas ir saistīta ar atkārtotas tīklenes atslāņošanās risku 5–10 % gadījumu.
• Erozija caur ādu ir ļoti reta.

Makulopotija

• "Celofāna" makulopātijai raksturīgs patoloģisks reflekss no makulas, un tā nav saistīta ar izmaiņām paramakulārajos traukos. Var saglabāties normāls redzes asums.
• Makulas krokām raksturīga duļķaina epiretināla membrāna ar asinsvadu izmaiņām. Šī komplikācija nav atkarīga no tīklenes atslāņošanās veida, lieluma vai ilguma, kā arī no operācijas veida. Vairumā gadījumu redzes asums nepārsniedz 6/18.
• Pigmentāra makulopātija visbiežāk rodas pārmērīgas kriokoagulācijas devas rezultātā.
• Atrofiska makulopātija parasti rodas asiņu noplūdes dēļ subretinālajā telpā asiņošanas dēļ no dzīslenes operācijas laikā. To novēro operācijās ar subretinālā šķidruma drenāžu, kurās adatas iziešana ļauj asinīm iekļūt subretinālajā telpā.

Diplopija

Pārejoša diplopija bieži rodas tūlīt pēc operācijas un ir labvēlīga prognostiska pazīme, kas norāda uz makulas reģiona saaugumu. Pastāvīga diplopija ir reta, un tās korekcijai var būt nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās vai CI bolnlinum toksīna injekcija. Galvenie faktori, kas veicina diplopiju, ir:

• Zem taisnā muskuļa ievietotā pildījuma izmērs ir liels. Vairumā gadījumu diplopija izzūd pati no sevis pēc dažām nedēļām vai mēnešiem un neprasa īpašu ārstēšanu, izņemot iespējamu pagaidu prizmatisko briļļu izmantošanu. Ļoti reti var būt nepieciešams izņemt sūkli.
• Taisnā muskuļa plīsums operācijas laikā (parasti augšējā vai apakšējā), mēģinot ievietot zem tā pildījumu.
• Vēdera muskuļu plīsums frenālo šuvju pārmērīga sasprindzinājuma rezultātā.
• Smaga konjunktīvas rētaudu veidošanās, kas parasti saistīta ar atkārtotām operācijām, mehāniski ierobežo acu kustības.
• Būtiskas heteroforijas dekompensācija, kas ir sliktas pēcoperācijas redzes asuma sekas operētajā acī.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]