Tīklenes atslāņošanās - Profilaktiskā ārstēšana

Tīklenes plīsumi

Kad apstākļi ir labvēlīgi tīklenes atslāņošanai, jebkurš plīsums tiek uzskatīts par bīstamu, bet daži ir īpaši bīstami. Galvenie pacientu atlases kritēriji profilaktiskai ārstēšanai ir: plīsuma veids, citas pazīmes.

Pārtraukuma veids

• Plīsumi ir bīstamāki nekā caurumi, jo tos pavada dinamiska vitreoretināla vilkme.
• Lieli plīsumi ir bīstamāki nekā mazi, jo ir palielināta piekļuve subretinālajai telpai.
• Simptomātiski plīsumi ir bīstamāki nekā nejauši atklātie, jo tos pavada dinamiska vitreoretināla vilkme.
• Augšējās tīklenes plīsumi ir bīstamāki nekā zemākās, jo tīklenes šķidrums var pārvietoties ātrāk.
• Ekvatoriālie pārtraukumi ir bīstamāki nekā tie, kas atrodas robotās līnijas zonā, un tos bieži sarežģī tīklenes atslāņošanās.
• Subklīniska tīklenes atslāņošanās ietver plīsumu, ko ieskauj ļoti neliels SRH daudzums. Dažos gadījumos SRH var izplatīties, un tīklenes atslāņošanās ļoti īsā laikā kļūst "klīniska".
• Pigmentācija ap plīsumu norāda, ka process notiek jau ilgu laiku ar zemu tīklenes atslāņošanās attīstības risku.

Citas funkcijas

1. Afakija ir tīklenes atslāņošanās riska faktors, īpaši, ja operācijas laikā ir zaudēts stiklveida ķermenis. Lai gan mazi perifēri apaļi caurumiņi pēc kataraktas operācijas ir relatīvi droši, dažos gadījumos tie var izraisīt tīklenes atslāņošanos.
2. Miopija ir galvenais tīklenes atslāņošanās riska faktors. Miopiskiem lūzumiem nepieciešama rūpīgāka uzraudzība nekā lūzumiem bez miopijas.
3. Vienīgā acs ar plīsumu rūpīgi jāuzrauga, īpaši, ja redzes zuduma cēlonis otrā acī bija tīklenes atslāņošanās.
4. Dažreiz lomu spēlē iedzimtība; īpaši rūpīgi jānovēro pacienti ar plīsumiem vai deģeneratīvām izmaiņām, kuru ģimenē ir bijuši tīklenes atslāņošanās gadījumi.
5. Sistēmiskas slimības ar paaugstinātu tīklenes atslāņošanās risku ir Marfāna sindroms, Stiklera sindroms un Ehlersa-Danlosa sindroms. Šiem pacientiem ir slikta tīklenes atslāņošanās prognoze, tāpēc jebkādu pārtraukumu vai distrofiju gadījumā ir indicēta profilaktiska ārstēšana.

Klīniskie piemēri

• Plašu ekvatoriālu U veida plīsumu gadījumā, ko pavada subklīniska tīklenes atslāņošanās un kas lokalizēti augšējā temporālajā kvadrantā, nekavējoties jāveic profilaktiska ārstēšana, jo klīniskas tīklenes atslāņošanās progresēšanas risks ir ļoti augsts. Plīsums atrodas augšējā temporālajā kvadrantā, tāpēc ir iespējama agrīna SRH noplūde makulas reģionā;
• acīs ar simptomātisku, akūtu stiklveida ķermeņa aizmugurējo atslāņošanos, plašiem U veida plīsumiem superotemporālajā kvadrantā nepieciešama tūlītēja ārstēšana, jo pastāv augsts klīniskās tīklenes atslāņošanās progresēšanas risks;
• plīsuma gadījumā ar "vāciņu", kas šķērso trauku, ārstēšana ir indicēta, jo pastāvīga dinamiska vitreoretināla vilkme šķērsojošajā traukā var izraisīt atkārtotu stiklveida ķermeņa asiņošanu;
• Nejauši atklāts plīsums ar brīvi peldošu "vāku" inferotemorālajā kvadrantā ir diezgan drošs, jo nav vitreoretinālas vilkmes. Ja nav citu riska faktoru, profilaktiska ārstēšana nav nepieciešama;
• U veida plīsums apakšējā daļā, kā arī nejauši atklāts pigmenta ieskauts plīsums tiek klasificēts kā ilgtermiņa izmaiņas ar zemu risku;
• Deģeneratīva retinoshize, pat ja abos slāņos ir plīsumi, nav nepieciešama ārstēšana. Lai gan šīs izmaiņas ir dziļš sensorās tīklenes defekts, šķidrums "shizes" dobumā parasti ir viskozs un reti pārvietojas subretinālajā telpā;
• Divi mazi asimptomātiski caurumiņi robotās līnijas tuvumā neprasa ārstēšanu; tīklenes atslāņošanās risks ir ārkārtīgi zems, jo tie atrodas stiklveida ķermeņa pamatnē. Šādas izmaiņas ir sastopamas aptuveni 5% pasaules iedzīvotāju;
• Nelieli caurumi retinoshizes iekšējā slānī rada arī ārkārtīgi zemu tīklenes atslāņošanās risku, jo nav savienojuma starp stiklveida ķermeņa dobumu un subretinālo telpu.

Perifērās tīklenes distrofijas, kas veicina tīklenes atslāņošanos

Ja nav saistītu plīsumu, režģa distrofijai un gliemeža celiņa distrofijai nav nepieciešama profilaktiska ārstēšana, ja vien tām nav pievienots viens vai vairāki riska faktori.

• Tīklenes atslāņošanās otrā acī ir visizplatītākā pazīme.
• Afakija vai pseidofakija, īpaši, ja nepieciešama mugurējā lāzerkapsulotomija.
• Augsta miopijas pakāpe, īpaši, ja to pavada izteikta "režģa" distrofija.
• Ģimenē ir konstatēti tīklenes atslāņošanās gadījumi.
• Sistēmiskas slimības, kas zināmas kā predisponējošas tīklenes atslāņošanās attīstībai (Marfāna sindroms, Stiklera sindroms un Ehlersa-Danlosa sindroms).

Ārstēšanas metodes

Metodes izvēle

Preventīvās ārstēšanas metodes ietver: krioterapiju, spraugas lampas lāzerkoagulāciju, lāzerkoagulāciju ar netiešo oftalmoskopiju kombinācijā ar sklerokompresiju. Vairumā gadījumu izvēle tiek veikta atkarībā no individuālajām vēlmēm un pieredzes, kā arī aprīkojuma pieejamības. Turklāt tiek ņemti vērā šādi faktori.

Distrofiju lokalizācija

• Ekvatoriālās distrofijas gadījumā var veikt gan lāzerkoagulāciju, gan krioterapiju.
• Postekvatoriālas distrofijas gadījumā, ja nav konjunktīvas iegriezumu, ir indicēta tikai lāzerkoagulācija.
• Distrofijās pie "zobainās" līnijas ir indicēta vai nu krioterapija, vai lāzerkoagulācija, izmantojot netiešo oftalmoskopijas sistēmu, kombinācijā ar kompresiju. Lāzerkoagulācija, izmantojot spraugas lampu sistēmu, šādos gadījumos ir sarežģītāka un var izraisīt nepietiekamu U veida plīsuma pamatnes ārstēšanu.

Barotnes caurspīdīgums. Kad barotne ir duļķaina, krioterapiju ir vieglāk veikt.

Zīlītes izmērs. Krioterapiju ir vieglāk veikt ar mazām acu zīlītēm.

Krioterapija

Tehnika

• anestēzija tiek veikta ar ametokaīna šķīdumā samērcētu tamponu vai attiecīgi lignokaīna subkonjunktīvas injekciju distrofijas kvadrantā;
• postekvatoriālās distrofijas gadījumā var būt nepieciešams veikt nelielu konjunktīvas iegriezumu, lai ar galu labāk sasniegtu nepieciešamo zonu;
• Netiešās oftalmoskopijas laikā ar roktura galu tiek veikta maiga sklēras saspiešana;
• distrofiskais fokuss ir ierobežots ar vienu kriokoagulantu rindu; efekts tiek pabeigts, kad tīklene kļūst bāla;
• Kriotipu noņem tikai pēc pilnīgas atkausēšanas, jo priekšlaicīga noņemšana var izraisīt horoidālā slāņa plīsumu un asiņošanu;
• Lai novērstu ķīmijas attīstību, acij uzliek pārsēju uz 4 stundām, un pacientam ieteicams nedēļu atturēties no ievērojamas fiziskas slodzes. Apmēram 2 dienas skartā zona ir bāla tūskas dēļ. Pēc 5 dienām sāk parādīties pigmentācija. Sākumā tā ir viegla; vēlāk tā kļūst izteiktāka un saistīta ar dažādas pakāpes horioretinālu atrofiju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Iespējamās komplikācijas

• Hemoze un plakstiņu tūska ir bieži sastopamas un nekaitīgas komplikācijas.
• Pārejoša diplopija, ja kriokoagulācijas laikā tiek bojāts acs ārējais muskulis.
• Vitreīts var rasties plašas virsmas iedarbības rezultātā.
• Makulopātija ir reta.

Neveiksmju iemesli

Galvenie neveiksmīgas profilakses iemesli: nepietiekama ārstēšana, jauna plīsuma veidošanās.

Nepietiekama ārstēšana var būt saistīta ar šādiem iemesliem:

• Nepietiekama plīsuma ierobežošana lāzerkoagulācijas laikā divās rindās, īpaši U veida plīsuma pamatnē, ir visbiežākais neveiksmes cēlonis. Ja plīsuma perifēriskākā daļa nav pieejama lāzerkoagulācijai, nepieciešama krioterapija.
• Nepietiekami ciešs koagulantu izvietojums plašu plīsumu un asaru koagulācijas laikā.
• Nepietiekama dinamiskās vitreoretinālās trakcijas ekscīzija ar plašu U veida plīsumu ar eksplanta ievietošanu un neveiksmīgs mēģinājums izmantot eksplantu acī ar subklīnisku tīklenes atslāņošanos.

Jaunas spraugas veidošanās ir iespējama zonās:

• Koagulācijas zonas iekšpusē vai tās tuvumā, bieži vien devas pārsniegšanas dēļ, īpaši "režģa" distrofijas zonā.
• Uz tīklenes, kas izskatās “normāla”, neskatoties uz atbilstošu distrofijas ārstēšanu, kas predisponē tās plīsumam, kas ir viens no profilaktiskās ārstēšanas ierobežojumiem.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pārkāpumi, kuriem nav nepieciešama profilakse

Ir svarīgi zināt šādas perifērās tīklenes distrofijas, kas nav bīstamas un kurām nav nepieciešama profilaktiska ārstēšana:

• mikrocistiskā deģenerācija - mazi burbuļi ar neskaidrām robežām uz pelēcīgi balta fona, kas tīklenei piešķir sabiezējumu un mazāk caurspīdīgu izskatu;
• "sniegpārslas" - spīdīgi, dzeltenīgi balti plankumi, kas difūzi izkaisīti pa acs dibena perifēriju. Vietas, kur tiek konstatētas tikai sniegpārsliņu tipa distrofijas, ir drošas un tām nav nepieciešama ārstēšana;

Tomēr sniegpārslu distrofija tiek uzskatīta par klīniski nozīmīgu, jo to bieži pavada režģa distrofija, gliemeža celiņa distrofija vai iegūta retinoshize, kā minēts iepriekš.

• bruģakmens distrofijai raksturīgi diskrēti dzeltenīgi balti lokalizētas horioretinālas atrofijas perēkļi, kas, pēc dažiem datiem, parasti ir sastopami 25% acu;
• medus šūnu jeb retikulāra deģenerācija — ar vecumu saistītas izmaiņas, ko raksturo smalks perivaskulāras pigmentācijas tīkls, kas var sniegties līdz ekvatoram;
• Drūzas vai koloīdos ķermeņus attēlo mazi, gaiši kopas, dažreiz ar hiperpigmentāciju malās.
• Periorālā pigmentārā deģenerācija ir ar vecumu saistītas izmaiņas, kam raksturīga hiperpigmentācijas josla gar "zobaino" līniju.