Tolosa-Hunt sindroms

Augšējās orbītas plaisas sindroms, patoloģiska oftalmoplēģija – tas viss ir nekas vairāk kā Tolosa Hanta sindroms, kas ir augšējās orbītas plaisas struktūru bojājums. Procesā parasti tiek iesaistīti orbītas asinsvadi (arteriālie un venozie), nervu šķiedras (okulomotoriskie, trohleārie, atvilcējnervi, kā arī trijzaru nerva pirmais zars) un tuvumā esošais kavernozs sinuss. Slimību var klasificēt kā relatīvi retu un diezgan grūti diagnosticējamu patoloģiju. [ 1 ]

Epidemioloģija

Tolosa Hanta sindroms tika aprakstīts ne tik sen: apmēram pirms 70 gadiem. To pētīja spāņu neiroloģijas ārsts E. Tološs. Dažus gadus vēlāk darbu papildināja anglis, oftalmoloģijas ārsts V. Hants. Ārstu-pētnieku vārdi kļuva par pamatu sindroma nosaukumam.

Tolosa Hanta sindroms ir vienlīdz sastopams gan vīriešiem, gan sievietēm. Patoloģija parasti ir vienpusēja un vienlīdz bieži novērojama kreisajā vai labajā pusē. Divpusējs sindroms ir iespējams, bet tas notiek tikai atsevišķos gadījumos.

Skarto pacientu vidējais vecums ir 50 gadi. Kopumā Tolosa Hanta sindromu var reģistrēt 15-85 gadu vecumā. Lielākā daļa pacientu pieder pie vecāka gadagājuma cilvēku kategorijas: slimības attīstību veicina vairāki sirds un asinsvadu sistēmas traucējumi, kā arī ar vecumu saistītas izmaiņas audos.

Visbiežākais slimības simptoms ir klasiskas migrēnas lēkmes izpausme: cilvēkam rodas pēkšņas pulsējošas galvassāpes vienā pusē, “šaujošas” vai “griežošas”, ar apstarošanu acs dobumā. Tā kā Tolosa Hanta sindromam trūkst tipisku specifisku simptomu, patoloģiju bieži sauc par “neiroloģisko hameleonu”: diagnostika ir sarežģīta, un tā ir jādiferencē no daudzām citām slimībām.

Pacienti ar Tolosa Hanta sindromu periodiski tiek konstatēti dažādās pasaules valstīs, bez jebkādām teritoriālām vai sezonālām iezīmēm. Saslimstības līmenis ir 0,3–1,5 gadījumi uz 1 miljonu iedzīvotāju. [ 2 ]

Cēloņi Tolosa-Hunt sindroms

Izpētot Tolosa Hunt sindroma attīstības cēloņus, zinātnieki atklāja šādus faktus:

• vairumā gadījumu slimību izraisīja kavernoza sinusa ārējās sienas imūnsistēmas iekaisums;
• dažos gadījumos cēloņi bija asinsvadu malformācijas, audzēja procesi smadzenēs (primārās un sekundārās formas), lokalizēts galvaskausa pahimeningīts, orbitālais miozīts, periarterīts nodoza un trombu veidošanās kavernozajā sinusā;
• Aptuveni 30% pacientu slimības cēloni nevar noteikt, tāpēc tika noteikta idiopātiska Tolosa Hanta sindroma diagnoze.

Apskatīsim šos iespējamos iemeslus sīkāk.

• Sindroma autoimūna attīstība ir saistīta gan ar hipotermiju, gan nesenām infekcijas patoloģijām, kā arī ar dziļu stresu. Slimības autoimūno formu raksturo: akūta sākšanās, atkārtota gaita, augsta glikokortikosteroīdu terapijas efektivitāte. Šī slimības forma visbiežāk skar vīriešus.
• Asinsvadu malformācijas bieži rodas dekompensētas arteriālas hipertensijas gadījumā. Sievietes tiek skartas biežāk. Slimība sākas akūti, sāpes ir mērenas, praktiski nav eksoftalma vai ķemozes.
• Starp audzēja procesiem, kas var izraisīt Tolosa Hanta sindroma attīstību, visbiežāk bija primārie smadzeņu audzēji, metastātiski audzēji ar primāriem perēkļiem plaušās, bronhos, prostatā vai ādas melanomas metastāzēs.
• Lokalizēts galvaskausa pahimeningīts izraisa akūtu sindroma sākumu bez vispārējām smadzeņu un meningeālām pazīmēm, bez eksoftalma. Diagnoze tiek morfoloģiski apstiprināta biopsijas laikā.
• Orbitālais miozīts izraisa subakūtu sākumu ar intensīvām sāpēm un eksoftalmu, izteiktu hemozi un dubulto redzi.
• Kavernoza sinusa tromboze izraisa pilnīgu oftalmoplēģiju. Diagnozi apstiprina magnētiskās rezonanses attēlveidošana.
• Nodulārais periarterīts var izraisīt Tolosa Hunt sindroma attīstību vairākus mēnešus pēc slimības sākuma.

Autoimūnais mehānisms vairumā gadījumu ir patoloģijas veidošanās pamatā, ko ir pierādījuši daudzi speciālisti. Autoimūno dabu jo īpaši norāda šādi faktori:

• atkārtots kurss;
• dismuniski traucējumi;
• olbaltumvielu-šūnu disociācija cerebrospinālajā šķidrumā un paaugstināts proinflamatorisko citokīnu līmenis cerebrospinālajā šķidrumā un asins serumā. [ 3 ]

Riska faktori

Zinātnieki vēl nav noteikuši precīzu Tolosa Hanta sindroma cēloni. Taču viņiem ir izdevies identificēt noteiktus faktorus, kas ietekmē šāda traucējuma attīstību:

• Ģenētiska predispozīcija autoimūnām slimībām kopumā. Ja viens no ģimenes locekļiem cieta vai cieš no autoimūnas slimības, tad arī citiem radiniekiem var būt līdzīgas vai citas patoloģijas ar līdzīgu attīstības mehānismu. Šis faktors joprojām ir pieņēmums, kam nepieciešami papildu pētījumi un pierādījumi.
• Vides faktori, tostarp uztura paradumi, vides apstākļi, ūdens kvalitāte, rūpnieciskie apdraudējumi utt.
• Smagas stresa situācijas, bieža stresa un psihoemocionāli satricinājumi, spēcīgas hormonālas izmaiņas (tostarp grūtniecība, menopauze utt.).
• Ilgstošas hroniskas infekcijas slimības, tostarp hepatīts, herpesvīrusa infekcija, citomegalovīruss utt.
• Hipotermija, starojums, citi spēcīgi kairinātāji un kaitīgi faktori.

Pathogenesis

Tolosa Hanta sindroma attīstības etioloģiskais mehānisms nav pilnībā noskaidrots. Noteicošā loma tiek piešķirta autoimūnām reakcijām. Daudzi zinātnieki pieņem, ka vīrusu un mikrobu infekcijas, stresa situācijas un starojums darbojas tikai kā provocējošs faktors. Nav pārliecinošu pierādījumu par saistību starp patogēno mikroorganismu iekļūšanu organismā un Tolosa Hanta sindroma attīstību. Tomēr pastāv aizdomas par citomegalovīrusa iesaistīšanos autoimūnajā procesā, kas veicina granulomu veidošanos. [ 4 ]

Patoģenētisko shēmu izraisa lokāla granulomatoza iekaisuma procesa parādīšanās kavernozā sinusa ārsienas, iekšējās miega artērijas infraklinoidālā vai supraklinoidālā griezuma rajonā, kas noved pie tā sašaurināšanās. Svarīga loma ir arī humorālās un šūnu imūnās aizsardzības traucējumiem. Sindroma humorālā puse ir saistīta ar pastiprinātu antineitrofilo citoplazmatisko antivielu veidošanos, kas iedarbojas pret enzīmiem proteināzi-3, mieloperoksidāzi un specifisku membrānas proteīnu, kas spēj saistīt endotoksīnus. Domājams, ka citoplazmatiskā antiviela stimulē esošos neitrofilus, kā rezultātā tie uzbrūk "mērķa" orgāniem; jo īpaši iekaisuma process attīstās kavernozā sinusa ārsienā.

Šūnu izmaiņas arī ietekmē Tolosa Hanta sindroma attīstību. To apliecina T-limfocītu, makrofāgu un plazmas šūnu pārsvars granulomās.

Ir informācija par ļoti aktīvām endotēlija struktūrām un pretiekaisuma citokīniem, kas norāda uz slimības procesa tendenci kļūt hroniskam.

Atsevišķos gadījumos kavernozā sinusa ārējās sienas rajonā tika novērotas fokālās nekrotiskās izmaiņas.

Simptomi Tolosa-Hunt sindroms

Tolosa Hanta sindromam raksturīgie simptomi pacientam parādās pēkšņi un negaidīti. Galvenie simptomi tiek uzskatīti par šādiem:

• Stipras sāpes acu dobuma rajonā, ārkārtīgi nepatīkamas, urbjošas, izplatās no frontālās zonas uz uzacīm, uz acīm un tālāk pa visu galvu.
• Divkārša redze, kas tiek konstatēta pēc sāpju rašanās.Cilvēkam kļūst ārkārtīgi grūti vizuāli koncentrēties un pārbaudīt jebkuru objektu.
• Acs ābola motorās funkcijas traucējumi jeb tā sauktā oftalmoplegija pārsvarā ir vienpusēji. Tas var izpausties dažādās pakāpēs atkarībā no patoloģiskā procesa smaguma un bojājuma apjoma.
• Konjunktīvas tūska.
• Acs ābola nobīde uz priekšu (eksoftalms, "izspiedušās" acis).
• Vienas acs ābola redzes ass novirze uz sāniem, šķielēšana, kas raksturīga vienpusējiem nervu bojājumiem.
• Vispārējs veselības pasliktināšanās, neliels temperatūras paaugstināšanās, vājums, aizkaitināmība.

Klīniskā aina pakāpeniski progresē, simptomi mainās un pasliktinās, bet var izzust tikpat pēkšņi, kā parādījās. Tomēr, ja nav nepieciešamās terapijas, Tolosa Hunt sindroms atkal atgādina par sevi ar recidīvu.

Neiroloģiskos simptomus izraisa sāpīgā procesa lokāla lokalizācija. Sāpes rodas trīszaru nerva pirmā zara kairinājuma rezultātā, kas iet netālu no okulomotoriskā nerva stumbra, un tās ir novērojamas orbītas, pieres, deniņu un deguna pamatnes rajonā. Sāpju intensitāte mainās: no vidēji stipras līdz stiprai.

Iespējami netipiski simptomi, kam raksturīga sāpju neesamība.To var novērot, ja bojājums ir lokalizēts pirms piektā pāra nonākšanas kavernozajā sinusā.

Okulomotoriskie traucējumi parasti izpaužas kā dubultota redze tieša skatiena laikā.

Ja sāpīgais process ir lokalizēts orbītas virsotnes rajonā, neiroloģiskas izpausmes bieži tiek konstatētas kombinācijā ar redzes analizatora traucējumiem. Tā rezultātā rodas redzes nerva diska tūska vai atrofija, un bieži tiek novērota centrālā skotoma. Iespējama eksoftalma (izspiedušās acis) un hemoze (konjunktīvas tūska), kuru rašanos izraisa infiltratīvas izmaiņas retrobulbārajos audos un grūtības ar venozo atteci no orbītas.

Pirmās pazīmes

Tā kā Tolosa Hanta sindroms līdz šim nav pietiekami pētīts, zinātnieki turpina noskaidrot iespējamos šīs patoloģijas attīstības mehānismus. Ņemot vērā Starptautiskās Neiroloģijas biedrības noteiktos kritērijus, Tolosa Hanta sindroma diagnoze ir pamatota, ja smadzeņu MRI vai biopsijas laikā tiek atklāta kavernoza sinusa ārējās sienas granuloma.

Pazīmju saraksts, kas tiek pieņemtas kā sindroma diagnostikas kritēriji, ir šāds:

• "durošas" vai "vērpjošas" sāpes vienā acs dobumā, kam seko muskuļu paralīzes attīstība (oftalmopleģija);
• kombinēti okulomotorisko nervu, trijzaru nerva pirmās filiāles un periarteriālā nerva pinuma bojājumi;
• klīniskā attēla palielināšanās vairāku dienu laikā (vai 1-2 nedēļu laikā);
• spontānas remisijas iespējamība (dažos gadījumos – ar defektu atlikušo saglabāšanos);
• sindroma recidīva iespējamība mēnešus vai gadus vēlāk;
• neizmainīta sistēmiskā aina, nav bojājumu ārpus miega artērijas sinusa;
• pozitīvas kortikosteroīdu terapijas ietekmes klātbūtne.

2003. gadā tika ierosināts vēl viens līdzīgs diagnostikas pazīmju saraksts. Saskaņā ar šo sarakstu Tolosa Hanta sindroms tiek uzskatīts par granulomatozo audu proliferācijas rezultātu kavernozajā sinusā, augšējā orbītas spraugā un orbītas dobumā:

• viena vai vairākas vienpusējas sāpju epizodes orbītas rajonā, kas pāriet bez ārstēšanas pāris nedēļu laikā;
• galvaskausa nerva (III, IV vai VI) bojājums parēzes veidā, granulomas klātbūtne, kas apstiprināta ar magnētiskās rezonanses attēlveidošanu vai biopsiju;
• parēzes parādīšanās vienlaikus ar sāpju sindromu vai 14 dienu laikā pēc tās;
• parēzes un sāpju sindroma izzušana 3 dienu laikā pēc kortikosteroīdu terapijas sākuma.

Veidlapas

Tolosa Hanta sindromā kreisā un labā puse tiek ietekmēta ar aptuveni vienādu biežumu, tāpēc patoloģija ir sadalīta kreisajā vai labajā pusē.

Slimība parasti ir vienpusēja. Divpusēji bojājumi ir novēroti tikai ārkārtīgi retos gadījumos.

Slimības klīniskais attēls var attīstīties šādos posmos:

• akūta vai subakūta, kas rodas pēc nesen pārciestas vīrusu infekcijas slimības, hipotermijas, spēcīga asinsspiediena paaugstināšanās, dažreiz bez acīmredzama iemesla;
• hroniska recidivējoša forma, ar pakāpenisku simptomu palielināšanos un periodiskām paasināšanās fāzēm.

Turklāt Tolosa Hanta sindroms var būt:

• kopējais, ar visu nervu bojājumu, kas iet caur augšējo orbītas plaisu;
• nepilnīgs, iesaistoties VI, IV, III nervu pāru un V pāra I zara patoloģiskajā procesā dažādās kombinācijās.

Attiecībā uz sinusu var atšķirt Tolosa Hunt sindroma priekšējo, vidējo un aizmugurējo formu.

Komplikācijas un sekas

Tolosa Hanta sindromu pavada stipras sāpes, kas izraisa miega zudumu, traucējumus emocionālajā un garīgajā sfērā. Slimi cilvēki kļūst aizkaitināmi, emocionāli nestabili. Ja netiek veikta nepieciešamā ārstēšana, uz šī fona var parādīties neirotiski traucējumi: attīstās depresīvi stāvokļi, neirastēnija, hipohondrija. Darba spējas ir ievērojami samazinātas, pacients kļūst noslēgts.

Tolosa Hanta sindroma raksturīga iezīme ir recidivējoša gaita, kas bieži rodas autoimūnu slimību gadījumā. Remisijas perioda ilgums var būt ļoti atšķirīgs: maksimālais reģistrētais asimptomātiskā ilguma rādītājs bija 11 gadi. Pēc ārstēšanas recidīvu risks ievērojami samazinās. Ja rodas paasinājumi, tie ir mazāk izteikti.

Diagnostika Tolosa-Hunt sindroms

Ārstiem bieži vien ir grūti nekavējoties diagnosticēt Tolosa Hanta sindromu, jo simptomi ir ļoti līdzīgi citu biežāk sastopamu slimību izpausmēm. Vairumā gadījumu nepieciešama papildu konsultācija ar vairākiem šauriem speciālistiem: neirologu, oftalmologu, endokrinologu, onkologu, neiroķirurgu utt.

Pirmajā posmā ir jāizslēdz ļaundabīgas slimības, aneirismas, meningīts utt.

Visbiežāk Tolosa Hanta sindromu diagnosticē izslēgšanas metode: pacientam tiek veikta virkne testu, lai izslēgtu citas, visticamākās slimības. Nepieciešami šādi testi:

• detalizēts asins attēls;
• vairogdziedzera hormonālās funkcijas izpēte;
• kopējā olbaltumvielu līmeņa asinīs izpēte (lai novērtētu olbaltumvielu metabolisma kvalitāti);
• cerebrospinālā šķidruma analīze.
• Instrumentālā diagnostika ietver šādu diagnostikas procedūru veikšanu:
• smadzeņu un orbītas reģiona magnētiskās rezonanses attēlveidošana ar un bez kontrastvielas;
• magnētiskās rezonanses angiogrāfija;
• digitālā subtrakcijas angiogrāfija (intravenoza subtrakcijas angiogrāfija);
• Datorizēta smadzeņu un orbītas tomogrāfija ar un bez kontrastvielas.

Ar gadolīniju pastiprināta MRI ir izvēles metode THS novērtēšanai, un tā var parādīt patoloģisku koronārās sēnītes (CS) palielināšanos un pastiprināšanos, kas stiepjas caur augšējo orbītas spraugu līdz orbītas virsotnei. Ziņotie MRI atradumi T1 un T2 svērtajos attēlos ir ārkārtīgi mainīgi un nespecifiski. MRI ir galvenā loma diagnostikā un palīdz izslēgt citus bieži sastopamus bojājumus, kas saistīti ar CS, izvairoties no nepieciešamības pēc invazīvām augsta riska procedūrām, piemēram, SC biopsijas, kas ir vienīgais veids, kā iegūt histopatoloģisku šīs slimības apstiprinājumu.[ 5 ]

Šie pētījumi palīdz identificēt iekaisuma procesu pēdas kavernozajā sinusā, augšējā orbītas spraugā vai orbītas virsotnē. Iekaisuma pēdas orbītas rajonā šķērsgriezuma attēlos, ja nav galvaskausa nervu paralīzes, prognozes ziņā tiek uzskatītas par labvēlīgākām.

Dažiem pacientiem, kuriem ir aizdomas par Tolosa Hanta sindromu, ieteicams veikt biopsiju, lai izslēgtu vēzi.

Diferenciālā diagnoze

Klīniskā prakse liecina, ka līdzīgi simptomi var būt daudzās somatiskās un neiroloģiskās patoloģijās:

• mikrobu, vīrusu un sēnīšu iekaisuma procesos, kas ietekmē smadzeņu apvalkus vai kavernoza sinusa ārējo sienu;
• audzēja procesos smadzenēs un orbītā - piemēram, hipofīzes adenomā, kraniofaringiomā, neirinomā, spenoidālā kaula spārna meningiomā, smadzeņu vai orbītas metastāzēs;
• asinsvadu malformācijās - jo īpaši venozo-artēriju aneirismās, miega artēriju-kavernozās fistulās utt., kā arī iekšējās miega artērijas zaru disekcijās;
• trombozes, kavernoza sinusa cistisko veidojumu, limfomas gadījumā;
• sarkoidozes, orbitālā miozīta (acu muskuļu), Vegenera granulomatozes (granulomatoze ar poliangītu), oftalmomigrēnas un dažu asins patoloģiju gadījumā.

Diferenciālā diagnostika ietver visu iepriekš minēto slimību attīstības iespēju izstrādi, pamatojoties uz aptaujas, izmeklēšanas, laboratorijas un instrumentālo pētījumu rezultātiem.

Visbiežāk Tolosa Hunt sindroms jānošķir no šādām patoloģijām:

• kavernoza sinusa bloķēšana ar trombu;
• Rošonas-Duvinjo sindroms;
• retrosfenoidālās telpas sindroms (Žakota sindroms);
• paratrigeminālais Rēdera sindroms;
• galvaskausa polineiropātija.

Profilakse

Tolosa Hanta sindroma rašanos iepriekš novērst nav iespējams. Tas ir saistīts vismaz ar to, ka traucējuma cēloņi vēl nav skaidri noteikti. Ja tiek konstatēti sāpīgi simptomi - jo īpaši biežas sāpes frontālajā rajonā un acu dobumos, redzes dubultošanās un acu muskuļu vājināšanās, pēc iespējas ātrāk jāsazinās ar atbilstošo speciālistu un jāveic pilnīga diagnoze.

Sekundārās profilakses mērķis ir novērst recidīvus pacientiem ar jau diagnosticētu Tolosa Hanta sindromu. Svarīgākie preventīvo pasākumu punkti ir:

• regulāras medicīniskās konsultācijas, diagnostikas procedūras un speciālistu ambulatorā uzraudzība;
• periodiski kortikosteroīdu terapijas kursi;
• imūnsistēmas stiprināšana un atbilstoša stāvokļa uzturēšana.

Visiem slimniekiem jācenšas izvairīties no stresa situācijām un nekavējoties jāārstē visi iekaisuma procesi organismā.

Prognoze

Tolosa Hanta sindroma prognoze tiek uzskatīta par labvēlīgu. Kortikosteroīdu terapijai ir laba atbildes reakcija, bieži novēro spontānas remisijas gadījumus, lai gan dažiem pacientiem rodas atlikušās blakusparādības bojāto acu muskuļu darbības traucējumu veidā. Ja slimība netiek ārstēta, tā vēlāk atkārtojas. Pacientiem, kuri ir saņēmuši ārstēšanu, recidīvi novērojami aptuveni 35% gadījumu. [ 9 ]

Pēc terapeitiskā kursa pabeigšanas darbspēja parasti tiek atjaunota. Tomēr tas attiecas uz pareizi diagnosticētu slimību, nevis uz citām patoloģijām, kas attīstās zem sindroma “maskas”. [ 10 ]

Invaliditāte tiek novērota tikai retos gadījumos. Tikai ar dokumentētām biežām paasināšanām ir iespējams piešķirt trešo invaliditātes grupu. Sarežģītos gadījumos pacients tiek pārcelts uz vieglu darbu, kam nav pievienotas vizuālas slodzes. Ja Tolosa Hanta sindroms ir pastāvīgi atkārtojošs, tad personai nav ieteicams vadīt transportlīdzekļus, kas ir saistīts ar acs ābolu motoriskās funkcijas traucējumiem un diplopiju.