Supraventrikulāro tahiaritmiju ārstēšana

Paroksizmālas supraventrikulāras tahikardijas neatliekamā palīdzība ir vērsta uz tahikardijas paroksizmālās izpausmes pārtraukšanu un hemodinamikas normalizēšanu.

Lēkmes apturēšana sākas ar vagusa testiem: apgriešanos otrādi, stāvēšanu uz rokām, Ašnera testu, Valsalvas testu, miega artērijas sinusa masāžu, nospiešanu uz mēles saknes. Maziem bērniem visefektīvākā ir apgriešanās otrādi uz vairākām minūtēm.

Neatliekamās medikamentozās terapijas taktika ir atkarīga no paroksizmālas supraventrikulāras tahikardijas elektrofizioloģiskā substrāta. Paroksizmālas supraventrikulāras tahikardijas neatliekamā terapija ar šauru QRS kompleksu, kā arī ar platu QRS Hisa kūlīša zaru funkcionālas blokādes dēļ sākas ar adenozīna fosfāta intravenozu ievadīšanu (1% šķīdums intravenozi ar strūklas strūklu: līdz 6 mēnešiem - 0,5 ml, no 6 mēnešiem līdz 1 gadam - 0,8 ml, no 1 gada līdz 7 gadiem - 1 ml, 8-10 gadiem - 1,5 ml, virs 10 gadiem - 2 ml). Ja ievadīšana nav efektīva, ievadīšanu var atkārtot vēl divas reizes ar vismaz 2 minūšu intervālu. Adenozīna fosfāts palēnina vadīšanu caur AV mezglu, pārtrauc atkārtotas ieejas mehānismu un palīdz atjaunot sinusa ritmu. Zāles var izraisīt sirdsdarbības apstāšanos, tāpēc tās jāievada apstākļos, kas nepieciešamības gadījumā ļauj veikt reanimāciju. Ja adenozīna fosfāta trīskārša ievadīšana nav efektīva, ievada IV klases antiaritmisko līdzekli verapamilu (0,25% šķīdums intravenozi lēni devā 0,1–0,15 mg/kg). Ja tahikardija nepāriet, ieteicams intravenozi ievadīt III klases medikamentu amiodaronu. Zāles ir ļoti efektīvas, lai novērstu kambaru fibrilācijas attīstību un apturētu to. Tam ir ilgs pussabrukšanas periods (no 2 līdz 10 dienām). Zāļu maksimālā koncentrācija asinīs tiek sasniegta 30 minūšu laikā. Ja nepieciešams, zāles var ievadīt vairāku dienu laikā (ne ilgāk kā 5 dienu laikā). Priekškambaru plandīšanās paroksizmās, ektopiskā un ge-entry priekškambaru tahikardijā, ortodromā AV reciprokējošā tahikardijā lēkmi vecākiem bērniem (7–18 gadi) var apturēt, ievadot prokaīnamīdu, kas pieder pie 1a klases antiaritmiskajiem līdzekļiem (10% šķīdums intravenozi lēni devā 0,1–0,2 ml/kg). Ievadīšana tiek veikta EKG un asinsspiediena datu kontrolē, un tā tiek pārtraukta strauja asinsspiediena pazemināšanās gadījumā, EKG parādās progresējoša kambaru kompleksa paplašināšanās. Ja ir apstākļi, uzbrukumu var apturēt, iznīcinot aritmogēno zonu ar radiofrekvences katetru. Šāda veida nemedikamentoza ārstēšana tiek veikta rentgena operāciju zālē.

Neatliekamā antiaritmiskā terapija paroksizmālas supraventrikulāras tahikardijas ar plašu QRS kompleksu (antidromiska tahikardija) gadījumā ietver I klases zāles (prokaīnamīdu) un ajmalīnu, kam ir līdzīgas elektrofizioloģiskās īpašības. Tas samazina depolarizācijas ātrumu, palielina repolarizācijas ilgumu, refraktoros periodus priekškambaros, kambaros un papildu vadīšanas ceļos [2,5% šķīdums intravenozi 1 mg/kg devā (1-2 ml) lēni 7-10 minūšu laikā 10 ml izotoniska nātrija hlorīda šķīduma]. Zāles ievada EKG un asinsspiediena datu kontrolē; ievadīšana tiek pārtraukta, kad parādās progresējoša intraventrikulāras vadīšanas aizkavēšanās un EKG Brugadas sindroma fenotips. Ilgstoša hemodinamiski nozīmīga antidromiska paroksizmāla supraventrikulāra tahikardija, kā arī priekškambaru plandīšanās lēkmes ar vadīšanu caur papildu atrioventrikulāriem savienojumiem ir indikācijas neatliekamai radiofrekvences katetra destrukcijai patoloģiskā papildu AV savienojuma gadījumā.

Lai radītu labvēlīgus apstākļus no neirogēnās ritma regulācijas viedokļa medikamentozai tahikardijas paroksizma atvieglošanai, tūlīt pēc paroksizma attīstības tiek nozīmēti sedatīvi līdzekļi - aminofenilsviestskābe (trankvilizators fenibuts, kam piemīt sedatīva, anksiolītiska iedarbība un nootropiskas aktivitātes elementi) un karbamazepīns (tam piemīt antidepresanta, membrānu stabilizējoša un antiaritmiska iedarbība, jo inaktivē ienākošo nātrija strāvu). Šo zāļu izrakstīšana ir īpaši svarīga gadījumos, kad bērnu tahikardijas lēkmes pavada izteikta psihoemocionāla uzbudinājuma sajūta un tām ir veģetatīva krāsa. Ilgstošas, ieilgušas lēkmes gadījumā ieteicams lietot diurētiskos līdzekļus. Kompleksas medikamentozas terapijas neefektivitātes, sirds mazspējas palielināšanās gadījumos ir indicēta transezofageālās stimulācijas palielināšana un kardioversija līdz 2 J/kg.

Racionāla paroksizmālas supraventrikulāras tahikardijas terapija starplēkmju periodā ietekmē aritmijas neirogēno pamatu, veicinot neirovegetatīvā līdzsvara atjaunošanos sirds ritma regulācijā. Nootropiskie un nootropiem līdzīgie medikamenti [gamma-aminosviestskābe (aminalons), glutamīnskābe] trofiski iedarbojas uz veģetatīvajiem regulācijas centriem, veicina šūnu vielmaiņas aktivitātes palielināšanos, šūnu enerģijas rezervju mobilizāciju, kortikāli-subkortikālo attiecību regulēšanu, kā arī viegli un noturīgi stimulē sirds simpātisko regulāciju. Psihoemocionālu traucējumu gadījumā tiek nozīmēta aminofenilsviestskābe (fenibuts), kurai piemīt nomierinoša, anksiolītiska iedarbība un nootropiskas aktivitātes elementi. Bērniem paroksizmālas supraventrikulāras tahikardijas gadījumā ilgstošai klasisko antiaritmisko līdzekļu lietošanai ir būtiski ierobežojumi un tā negatīvi ietekmē paroksizmālas supraventrikulāras tahikardijas ilgtermiņa prognozi.

Gadījumos, kad tahikardija ir pastāvīga un ir nepieciešams pieslēgt klasiskos antiaritmiskos līdzekļus, par izvēles metodi kļūst radiofrekvences katetra ablācija. Nosakot indikācijas, jāievēro saprātīga konservatīvisms maziem bērniem, kas saistīts ar lielu ritma traucējumu spontānas izzušanas varbūtību līdz 8 mēnešu vecumam. Tomēr 30% no viņiem aritmija vēlāk atkārtojas, kas rada nepieciešamību novērot un pieņemt lēmumus par turpmāko ārstēšanas taktiku. Bērniem līdz 10 gadu vecumam komplikāciju risks intervences ārstēšanas laikā ir lielāks nekā vecākā vecuma grupā. Bērniem, kas vecāki par 10 gadiem, indikācijas intervences metodēm tahiaritmiju ārstēšanā ir salīdzināmas ar pieaugušiem pacientiem. Pēc dažādu autoru domām, supraventrikulāras tahikardijas radiofrekvences ablācijas efektivitāte svārstās no 83 līdz 96% un ir atkarīga no aritmijas veida, tehniskajām iespējām un klīnikas pieredzes. Biežas paroksizmālas supraventrikulāras tahikardijas (ikmēneša lēkmju) gadījumā un neiespējamības veikt aritmijas intervences ārstēšanu gadījumā (jauns pacients, elektrofizioloģiskā substrāta lokalizācija sirds vadīšanas sistēmas vai epikardiālās struktūras tuvumā) pastāvīgu antiaritmisku efektu var nodrošināt antikonvulsants karbamazepīns (5-10 mg/kg devā dienā 2-3 devās ilgstoši), kam piemīt antidepresants, membrānu stabilizējoša un antiaritmiska iedarbība, pateicoties ienākošās nātrija strāvas inaktivācijai. Pirmsskolas vecuma bērniem, ja pastāv biežas un/vai hemodinamiski nestabilas paroksizmālas supraventrikulāras tahikardijas lēkmes uz zāļu bāzes terapijas fona un karbamazepīna (finlepsīna) neefektivitātes, ir iespējams antiaritmisku līdzekļu kurss: amiodarons vai propafenons.

Racionālas medikamentozas terapijas mērķi neparoksmiskas supraventrikulāras tahikardijas gadījumā ir neirovegetatīvo traucējumu korekcija, kas veicina miokarda ierosmes patoloģisko elektrofizioloģisko mehānismu darbību (bāzes terapija), un tieša ietekme uz aritmijas elektrofizioloģisko substrātu (antiaritmiskie līdzekļi). Bāzes terapija palīdz atjaunot simpātiskās-virsnieru sistēmas aizsargfunkciju un trofiski ietekmē autonomās regulācijas centrus, atjaunojot sirds ritma autonomās regulācijas līdzsvaru, kas bērniem ar neparoksmisku supraventrikulāru tahikardiju ir nobīdīts parasimpātisko ietekmju relatīvās pārsvara virzienā. Šim nolūkam bērniem ar neparoksismālu supraventrikulāru tahikardiju tiek izrakstītas nootropiskas un vegetotropiskas zāles ar stimulējošu darbības komponentu (gamma-aminosviestskābe (aminalons), glutamīnskābe, piritinols (piriditols)). Neirometaboliskajiem stimulatoriem ir dažādas pakāpes antiastēniskas, simpatomimētiskas, vazovegetatīvas, antidepresīvas un adaptogēnas (uzlabo toleranci pret eksogēniem stresa faktoriem) darbības. Bērniem ar neparoksismālu supraventrikulāru tahikardiju šīs zāles tiek izrakstītas pārmaiņus 2-3 mēnešus (kopējais pirmā kursa ilgums ir 6 mēneši). Ar ticamu aritmijas smaguma samazināšanos pēc pirmā kursa tiek noteikts atkārtots kurss 3 mēnešus. Ja saskaņā ar ehokardiogrāfijas datiem tiek konstatētas diastoliskās miokarda disfunkcijas pazīmes, tiek veikti repolarizācijas procesa traucējumi saskaņā ar EKG datiem, stresa testi, vielmaiņas terapija. Šim nolūkam tiek izrakstīti antihipoksanti un antioksidanti, vitamīni un vitamīniem līdzīgi līdzekļi, makro- un mikroelementi: levokarnitīns iekšķīgi 50-100 mg / dienā 1-2 mēnešus, kudesan iekšķīgi 10-15 pilieni dienā 2-3 mēnešus, aktovegīns intramuskulāri 20-40 mg 5-10 dienas.

Indikācijas bērnu ar neparoksmisku supraventrikulāru tahikardiju intervences ārstēšanai ir neparoksmiskas, atkārtotas (nepārtraukti atkārtotas) dažādas ģenēzes supraventrikulāras tahikardijas ar aritmogēnas miokarda disfunkcijas attīstību jebkura vecuma bērniem ar medikamentozās terapijas neefektivitāti un kontrindikāciju neesamību intervences terapijai. Klasiskās antiaritmiskās terapijas (I-IV klases antiaritmiskie līdzekļi) izrakstīšanas indikācijas ir līdzīgas intervences ārstēšanas indikācijām. Tāpēc antiaritmisko līdzekļu izrakstīšana ir iespējama tikai tad, ja ir kontrindikācijas intervences ārstēšanai. Supraventrikulāras tahikardijas intervences ārstēšanas metodes ir vispārēji atzītas. Bērniem ir svarīgi izmantot vismaigāko radiofrekvences efektu protokolu.

Paroksizmālas supraventrikulāras tahikardijas gadījumā medikamentozās terapijas efektivitāte tiek novērtēta ne agrāk kā pēc 3-6 mēnešiem. Pozitīva simptomu dinamika parādās konsekventi un tai ir noteikti modeļi. Sākotnēji mainās tahikardijas lēkmju rašanās diennakts ritms: visnelabvēlīgākās nakts un vakara paroksizmas tiek aizstātas ar dienas vai rīta paroksizmām. Pēc tam mainās supraventrikulāras tahikardijas lēkmju atvieglošanas raksturs: lēkmes, kuras iepriekš atviegloja tikai antiaritmisko līdzekļu intravenoza ievadīšana, kļūst atvieglojamas ar vagusa testiem. Visbeidzot, samazinās lēkmju ilgums un biežums, kam seko paroksizmu izzušana.

Radiofrekvences katetra ablācijas efektivitāte tiek novērtēta intraoperatīvi, pamatojoties uz īpašiem elektrofizioloģiskiem kritērijiem, kā arī agrīnā un vēlīnā pēcoperācijas periodā, pamatojoties uz lēkmju izzušanu gan agrīnā, gan vēlīnā periodā, un neiespējamību provocēt iepriekšējās morfoloģijas tahikardijas paroksizma rašanos īpaša transezofageālās priekškambaru stimulācijas protokola laikā. Pētījums tiek veikts ne agrāk kā 3 mēnešus pēc intervences ārstēšanas. Intervences ārstēšanas gadījumos, iedarbojoties zonā, kas anatomiski atrodas tuvu normālās sirds vadīšanas sistēmas struktūrām, var rasties pilnīga šķērsvirziena blokāde, kas radīs nepieciešamību implantēt elektrisko elektrokardiostimulatoru. Šīs komplikācijas attīstības varbūtība, izmantojot mūsdienu tehnoloģijas šīs procedūras veikšanai, ir zema. Ja supraventrikulāras tahikardijas elektrofizioloģiskais substrāts ir lokalizēts subepikardiāli, tiešā tuvumā sirds galvenās vadīšanas sistēmas struktūrām, koronārajām artērijām, radiofrekvences katetra ablācijas procedūra var tikt uzskatīta par nepiemērotu komplikāciju riska dēļ. Šādos gadījumos galvenais uzsvars jāliek uz medikamentozo terapiju - pamata un antiaritmiskās terapijas kombināciju; ja šāda ārstēšana ir neefektīva, prognoze tiek uzskatīta par nelabvēlīgu.