Strabismus diagnoze

Okulomotoriskā aparāta stāvokļa novērtēšana ietver gan sensorisko, gan motorisko funkciju izpēti.

Diagnozējot šķielēšanu, jāņem vērā arī pacienta slimības vēsture.

1. Sākuma laiks var norādīt uz šķielēšanas etioloģiju. Jo agrāk šķielēšana sākas, jo lielāka iespēja, ka būs nepieciešama ķirurģiska korekcija. Jo vēlāk šķielēšana sākas, jo lielāka iespēja, ka tai būs akomodācijas komponente. Iepriekšējo fotogrāfiju novērtēšana var būt noderīga šķielēšanas vai piespiedu galvas pozas dokumentēšanā.
2. Leņķa mainīgums ir svarīgs kritērijs, jo periodiska šķielēšana norāda uz zināmu binokulārās redzes saglabāšanos. Alternējoša šķielēšana liecina par simetrisku redzes asumu abās acīs.
3. Vispārējam stāvoklim vai attīstības anomālijām ir pazīme (piemēram, šķielēšanas biežums bērniem ar cerebrālo trieku).
4. Dzemdību vēsture, tostarp grūtniecības periods, dzimšanas svars, intrauterīnās attīstības patoloģija vai dzemdību laikā.
5. Ģimenes anamnēze ir svarīga, jo šķielēšana bieži ir iedzimta slimība, lai gan nav atrasts konkrēts mantojuma modelis. Ir svarīgi zināt, kāda ārstēšana ir veikta citiem ģimenes locekļiem.

Sensoro funkciju izpēte ietver binokulārās redzes un tās stabilitātes pakāpes, dziļuma (vai stereoskopiskās) redzes, tās asuma, bifoveālās saplūšanas klātbūtnes vai neesamības, saplūšanas rezervju, funkcionālās nomākšanas skotomas un diplopijas rakstura noteikšanu.

Pārbaudot motoriskās funkcijas, tiek noteikta acs ābolu kustīgums, novirzes lielums un dažādu okulomotorisko muskuļu disfunkcijas pakāpe.

Vācot anamnēzi, jānoskaidro, kādā vecumā attīstījās šķielēšana, iespējamais tās attīstības cēlonis, traumu un iepriekšējo slimību klātbūtne, vai viena acs vienmēr šķielēja, vai bija abu acu pārmaiņus novirze, ārstēšanas raksturs un briļļu nēsāšanas ilgums.

Redzes asuma pārbaude jāveic gan ar brillēm, gan bez tām, kā arī ar abām atvērtām acīm, kas ir īpaši svarīgi nistagma gadījumā.

Papildus vispārējai oftalmoloģiskajai izmeklēšanai tiek izmantotas īpašas metodes.

Lai noteiktu šķielēšanas raksturu (vienpusējs, alternējošs), jāveic fiksācijas tests: ar plaukstu aizsedz subjekta fiksējošo (piemēram, labo) aci un palūdz viņam paskatīties uz zīmuļa galu vai oftalmoskopa rokturi. Kad novirzītā acs (kreisā) sāk fiksēt objektu, plauksta jānoņem un labā acs jāatstāj vaļā. Ja kreisā acs turpina fiksēt zīmuļa galu, tad subjektam ir alternējošs šķielēšana, bet, ja ar abām atvērtām acīm kreisā acs atkal šķielē, tad šķielēšana ir vienpusēja.

Šķielēšanas veidu un novirzes lielumu (šķielēšanas leņķi) nosaka acs novirzes virziens (konverģenta, diverģenta, vertikāla).

Šķielēšanas leņķi var noteikt, izmantojot Hiršberga metodi. Ārsts, pieliekot acij rokas oftalmoskopu, lūdz pacientam ieskatīties oftalmoskopa atverē un novēro gaismas refleksu novietojumu uz pacienta abu acu radzenēm no 35–40 cm attāluma. Leņķa lielumu spriež pēc refleksa nobīdes no šķielējošas acs radzenes centra attiecībā pret varavīksnenes zīlītes malu un limbusu ar vidējo zīlītes platumu 3–3,5 mm. Konverģenta šķielēšanas gadījumā par vadlīniju tiek izmantota zīlītes ārējā mala, bet diverģenta šķielēšanas gadījumā – iekšējā mala.

Acu kustīgumu nosaka, pārvietojot fiksācijas objektu, kuram pacients seko ar acīm, astoņos skatiena virzienos: pa labi, pa kreisi, uz augšu, uz leju, uz augšu - pa labi, uz augšu - pa kreisi, uz leju - pa labi, uz leju - pa kreisi. Ar vienlaicīgu šķielēšanu acis veic kustības diezgan pilnā apjomā. Ar paralītisku šķielēšanu ieteicams izmantot īpašas metodes - koordinātu mērīšanu un inducētu diplopiju, kas ļauj identificēt skarto muskuli.

Vertikālas novirzes gadījumā šķielēšanas leņķis tiek noteikts sānu pozīcijās - addukcijas un nolaupīšanas laikā. Vertikālā šķielēšanas leņķa palielināšanās addukcijas laikā norāda uz slīpo muskuļu bojājumiem, bet nolaupīšanas laikā - uz vertikālās darbības taisnajiem muskuļiem.

Ambliopijas gadījumā redzes fiksācijas stāvokli novērtē, izmantojot monobinoskopu, kas ir viena no galvenajām ierīcēm šķielēšanas izmeklēšanai un ārstēšanai. Ierīce ir veidota līdzīgi stacionāram Gulstranda oftalmoskopam, kas ļauj, kad bērna galva ir fiksēta, apskatīt acs dibenu, noteikt redzes fiksācijas stāvokli un veikt ārstēšanas procedūras. Bērns skatās uz monobinoskopa fiksācijas stieņa ("adatas") galu, kura ēna tiek projicēta (uz acs dibena) uz fiksācijas zonas.

Binokulāro funkciju izpētes metodes šķielēšanas gadījumā balstās uz labās un kreisās acs redzes lauku atdalīšanas principu (haproskopija), kas ļauj noteikt šķielējošās acs līdzdalību (vai nepiedalīšanos) binokulārajā redzē. Haproskopija var būt mehāniska, krāsu, rastra utt.

Viena no galvenajām haploskopiskajām ierīcēm ir sinoptofors. Labās un kreisās acs redzes lauku atdalīšana šajā ierīcē tiek veikta mehāniski, izmantojot divas (katrai acij atsevišķas) kustīgas optiskās caurules, ar kuru palīdzību subjektam tiek parādīti pārī savienoti testa objekti.

Sinoptofora testa objekti var kustēties (horizontāli, vertikāli, vērpes virzienā, t.i., pulksteņrādītāja virzienā un pretēji pulksteņrādītāja virzienam) un tikt uzstādīti atbilstoši šķielēšanas leņķim. Tie atšķiras ar katras acs vadības elementiem, kas, apvienojot pāra (labās un kreisās) zīmējumus, ļauj spriest par binokulārās saplūšanas, t.i., saplūšanas, esamību vai neesamību, un, ja tās nav, - par funkcionālās skotomas klātbūtni (kad pazūd detaļa vai viss zīmējums šķielējošās acs priekšā). Saplūšanas gadījumā saplūšanas rezerves tiek noteiktas, satuvinot vai attālinot testa objektus (sinoptofora optiskās caurules), līdz testa objekts dubultojas. Satuvinot sinoptofora caurules, tiek noteiktas pozitīvas saplūšanas rezerves (konverģences rezerves), attālinot - negatīvas saplūšanas rezerves (diverģences rezerves).

Visnozīmīgākās ir pozitīvās saplūšanas rezerves. Veseliem indivīdiem, pārbaudot ar sinoptoforu ar 2. testu ("kaķis"), tās ir 16 ± 8°, negatīvas - 5 + 2°, vertikālas - 2–4 prizmas dioptrijas (1–2°). Vērpes rezerves ir: incikloreserves (ar vertikālo raksta meridiānu, kas noliekts pret degunu) - 14 ± 2°, ekscikloreserves (ar noliektu pret deniņiem) - 12 + 2°.

Saplūšanas rezerves ir atkarīgas no pētījuma apstākļiem (izmantojot dažādas metodes - sinoptoforu vai prizmu), testa objektu lieluma, to orientācijas (vertikāla vai horizontāla) un citiem faktoriem, kas tiek ņemti vērā, nosakot ārstēšanas taktiku.

Binokulārās redzes pētīšanai dabiskos un līdzīgos apstākļos tiek izmantotas metodes, kuru pamatā ir redzes lauku krāsu, polaroid vai rastra sadalījums. Šim nolūkam tiek izmantoti, piemēram, sarkanās un zaļās gaismas filtri (sarkanā - vienas acs priekšā, zaļā - otras priekšā), polaroid filtri ar vertikāli un horizontāli orientētām asīm, savstarpēji perpendikulāras orientācijas rastra filtri abām acīm. Šo metožu izmantošana ļauj atbildēt uz jautājumu par pacienta redzes raksturu: binokulāra, vienlaicīga (diplopija) vai monokulāra.

Belostotska-Frīdmana četru punktu krāsu testā ir divi zaļi (vai zili) apļi, viens sarkans un viens balts aplis. Subjekts skatās caur sarkanzaļām brillēm: labās acs priekšā ir sarkans filtrs, bet kreisās - zaļš (vai zils) filtrs. Vidējais baltais aplis, kas redzams caur briļļu sarkano un zaļo filtru, tiks uztverts kā zaļš vai sarkans atkarībā no labās vai kreisās acs dominējošās krāsas. Ar labās acs monokulāro redzi caur sarkano stiklu subjekts redz tikai sarkanus apļus (to ir divi), ar kreisās acs monokulāro redzi - tikai zaļus (to ir trīs). Ar vienlaicīgu redzi viņš redz piecus apļus: divus sarkanus un trīs zaļus, ar binokulāro redzi - četrus apļus: divus sarkanus un divus zaļus.

Izmantojot polaroid vai rastra filtrus (t. s. Bagolini brilles), tāpat kā krāsu instrumentā, ir kopīgs apvienošanas objekts un objekti, kas redzami tikai labajā vai tikai kreisajā acī.

Binokulārās redzes pētīšanas metodes atšķiras pēc atdalošā ("disociējošā") efekta pakāpes: tas ir izteiktāks krāsu ierīcē, mazāk Polaroid testā un rastra brillēs, jo redzes apstākļi tajās ir tuvāki dabiskajiem.

Izmantojot rastra brilles, visa apkārtējā telpa ir redzama tāpat kā dabiskos apstākļos (atšķirībā no redzes krāsu sarkanzaļajās brillēs), un rastra atdalošais efekts izpaužas tikai ar plānām, savstarpēji perpendikulārām gaismas svītrām, kas iet caur kopīgu apaļu gaismas avotu - fiksācijas objektu. Tādēļ, izmeklējot ar dažādām metodēm vienam un tam pašam pacientam, ir iespējams noteikt vienlaicīgu redzi četrpunktu testā un binokulāro redzi - Bagolini rastra brillēs. Tas jāatceras, novērtējot binokulāro stāvokli un nosakot ārstēšanas taktiku.

Ir dažādas dziļuma mērīšanas ierīces un stereoskopi, kas ļauj noteikt dziļuma un stereoskopiskās redzes asumu un robežvērtības (grādos vai lineārās vērtībās). Šajā gadījumā subjektam ir pareizi jānovērtē vai jānovieto uzrādītie testa objekti, kas nobīdīti dziļumā. Kļūdas pakāpe noteiks stereo redzes asumu leņķiskās vai lineārās vērtībās.

Konjugētā diverģentā šķielēšana ir labvēlīgāka okulomotorisko traucējumu forma nekā konverģentā šķielēšana, to retāk pavada ambliopija. Binokulārās redzes traucējumi diverģentā šķielēšanā izpaužas vieglākā formā, galvenokārt tiek atklāta konverģences nepietiekamība.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]