Starpribu nervu blokāde

Starpribu nervu blokāde ir diezgan vienkārša un tai ir plašs klīniskais pielietojums kā papildu sāpju mazināšanas līdzeklis pēcoperācijas periodā un ribu lūzumu gadījumā. Tā ievērojami atvieglo elpošanas aprūpi, veicina atkrēpošanu un samazina pēcoperācijas komplikāciju biežumu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikācijas starpribu nervu blokādei

Sāpju mazināšanai pēcoperācijas periodā operāciju laikā vēdera augšdaļā, piemēram, holecistektomijas laikā, izmantojot Kohera iegriezumu, sāpju mazināšanai pēcoperācijas periodā krūšu kurvja operāciju laikā, sāpju mazināšanai ribu lūzumu gadījumā, sāpju mazināšanai un muskuļu relaksācijai krūšu kurvja operāciju laikā kombinācijā ar vispārējo anestēziju.

Vietējās anestēzijas līdzekļa tilpums - parasti tiek izmantota vairāku starpribu nervu anestēzija, katram segmentam tiek ievadīti 2-3 ml šķīduma kopējā devā līdz 20-25 ml.

Anatomija

Starpribu nervi veidojas no atbilstošā segmenta muguras nervu ventrālajām saknēm. Tie iziet no paravertebrālās telpas un virzās uz virsējās ribas apakšējo robežu. Sākumā tie atrodas starp pleiru priekšā un starpribu fasciju aizmugurē, pēc tam iekļūst telpā starp m. intercos talis internus un m. intercostalis intimus. Šeit tie sadalās divos vai vairākos zaros, kas iet starpribu telpā un apgādā krūškurvja un vēdera sienas muskuļus un ādu. Viduspaduses līnijas līmenī katrs starpribu nervs izdala sānu ādas zaru, kas apgādā rumpja posterolaterālās virsmas ādu. Augšējie seši pāri beidzas pie krūšu kaula malas, to zari inervē krūškurvja priekšējās virsmas ādu. Apakšējie seši pāri sniedzas ārpus ribas robežas un apgādā krūškurvja priekšējās sienas muskuļus un ādu. Sānu ādas zari iekļūst ārējos starpribu muskuļos un sadalās priekšējos un aizmugurējos zaros, attiecīgi inervējot vēdera sānu virsmu tālu aiz taisnajiem muskuļiem un muguras. Ādas zari brīvi anastomozējas viens ar otru, radot plašu krusteniskas inervācijas zonu. Tomēr lielāko daļu vēdera sienas muskuļu un ādas virsmas var anestēt, bloķējot 6. līdz 12. starpribu nervus. Nesen ir diskutēts par to, vai blakus esošās starpribu telpas ir savienotas. To izcelsmes vietā tās atrodas starp pleiru un aizmugurējo starpribu fasciju, tur nekas neliedz lokālā anestēzijas līdzekļa šķīduma izplatīšanos ekstrapleirāli, uztverot vairākus blakus esošos nervus. Pat ar laterālu injekciju ribu leņķa līmenī šķīdums var sasniegt ekstrapleirālo telpu. Šķīduma izplatīšanos veicina ribu lūzumi, kad tas var pat iekļūt pleiras dobumā. Šie apsvērumi sniedz pamatojumu liela lokālā anestēzijas līdzekļa tilpuma injicēšanai no vienas vietas, cerot, ka tas ļaus uztvert vairākus blakus esošos starpribu nervus. Tomēr šķīduma izplatīšanās ir neparedzama, un, lai sasniegtu garantētu rezultātu, labāk ir injicēt nelielus tilpumus no vairākām vietām.

Pacienta pozīcija starpribu nervu blokādes laikā

1. Uz muguras, ja starpribu nerva blokāde ir plānota vidējās paduses līnijā. Šī ir visērtākā pozīcija. Roka ir pacelta tā, lai tās plauksta atrastos zem pacienta galvas. Galva ir pagriezta pretējā virzienā.
2. Sānos, ja plānots vienpusējs bloks ribu leņķa līmenī.
3. Uz vēdera, ar divpusēju starpribu nervu blokādi ribu leņķa līmenī.

Orientieri:

• Ribas tiek skaitītas no apakšas uz augšu, sākot no 12. datuma;
• Ribu stūri atrodas 7-10 cm attālumā sāniski no viduslīnijas aizmugurē;
• Vidējā aksilā līnija.

Starpribu nervu blokāde ir atkarīga no klīniskās situācijas. Ribu lūzuma gadījumā anestēzijas līdzeklis tiek ievadīts proksimāli lūzuma vietas tuvumā. Starpribu nervu blokādes gadījumā lielos daudzumos pēcoperācijas analgēzijas nolūkos vai papildus vispārējai anestēzijai to veic ribu leņķa līmenī. Tas pieņemot, ka pacients atrodas sānu vai guļus stāvoklī, lai gan anestēzijas šķīdums viegli izplatās pa starpribu telpu vairākus centimetrus abos virzienos. Tādēļ starpribu nervus, ieskaitot to sānu zarus, var viegli bloķēt vidējās paduses līnijas līmenī, kad pacients atrodas guļus stāvoklī.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kā tiek veikta starpribu nervu blokāde?

Starpribu nerva blokāde nav atkarīga no līmeņa, kurā tā tiek veikta – vidējā paduses līnijā vai ribu leņķa līmenī. Lai novērstu pleiras dobuma punkciju, adatas galam jābūt pēc iespējas tuvāk ribas virsmai. Riba tiek turēta starp brīvās rokas 2. un 3. pirkstu. Adata, kas savienota ar šļirci ar lokālas anestēzijas šķīdumu, tiek ievietota starp pirkstiem un virzīta uz priekšu, līdz tiek sasniegts kontakts ar ribu. Adata ir vērsta ribu virzienā, novirzoties galvas virzienā aptuveni 20° leņķī pret ādas virsmu. Pēc kontakta ar ribu adatas gals virzās uz leju pa ribas virsmu, apejot tās apakšējo malu, lai adata saglabātu tādu pašu slīpuma leņķi. Pēc tam adata tiek ievietota aptuveni 3 mm attālumā no ribas iekšējās virsmas. Ārējās starpribu fascijas punkcijas brīdī ir jūtama iespiedums jeb "klikšķis". Pēc tam atstarpe starp m. intercostalis interim un m. Intercostalis intimus tiek injicēts ar 3 ml vietējā anestēzijas šķīduma. Alternatīva starpribu nervu blokāde ir vērsta uz pleiras dobuma punkcijas novēršanu, un tā ietver adatas ievietošanu gandrīz paralēli krūškurvja virsmai.

Vietējā anestēzijas līdzekļa izvēle ir atkarīga no konkrētajiem apstākļiem. Starpribu nervu blokāde lielos daudzumos izraisa augstu anestēzijas līdzekļa koncentrāciju asinīs, kas var izraisīt sistēmisku toksisku reakciju, tāpēc rūpīgi jāapsver ievadītā deva. Visbiežāk lieto; lidokaina šķīdumu ar adrenalīna 1:200 000 pievienošanu vai 0,5% bupivakaina šķīdumu, arī ar adrenalīna pievienošanu, lai samazinātu koncentrācijas maksimumu asins plazmā. Maksimālā deva nedrīkst pārsniegt 25-30 ml.

Komplikācijas un to novēršanas pasākumi

Veicot starpribu nervu blokādi lielos daudzumos, ir iespējama sistēmiska toksiska reakcija. Tās profilakse ietver kopējās ievadītās devas ņemšanu vērā, adrenalīnu saturošu anestēzijas līdzekļu lietošanu, kā arī vispārējus pasākumus, tostarp aspirācijas testus pirms katras šķīduma ievadīšanas.

Pneimotorakss var rasties, nejauši pārdurot iekšējās pleiras lapiņu, un uz ribas lūzuma fona tas var būt traumas sekas. Šādas komplikācijas iespējamība vienmēr jāpatur prātā, bloķējot starpribu nervus. Šaubīgos gadījumos diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz krūškurvja rentgenogrāfijas datiem. Ārstēšana ir atkarīga no gaisa ieplūdes apjoma un ātruma.

Starpribu nervu blokāde reti rodas infekcijas komplikācijās, ja tiek ievēroti aseptiski piesardzības pasākumi.

Hematoma: Izvairieties no vairākkārtējas adatu ievietošanas un izmantojiet maza diametra adatas (25. izmēra vai mazākas).

[ 9 ], [ 10 ]