Krūšu kurvja paravertebrāla blokāde

Torakālā paravertebrālā blokāde ir tehnika, kuras laikā lokālā anestēzijas līdzekļa injicēšanu krūšu kurvja mugurkaula nervu zonās, kas iziet no starpskriemeļu atveres kopā ar ipsilaterāliem somatiskajiem un simpātiskajiem nerviem. Iegūtā anestēzija vai analgēzija ir līdzīga "vienpusējai" epidurālajai anestēzijai. Blokādes līmenis tiek izvēlēts tā, lai panāktu vienpusēju, sloksnes veida segmentālu blokādi vēlamajā apjomā bez būtiskām hemodinamiskām izmaiņām. Paravertebrālā blokāde ir viena no vienkāršākajām un laikietilpīgākajām no visām blokādes tehnikām, taču to ir arī visgrūtāk apgūt, jo adatas ievadīšanas laikā ir nepieciešami sarežģīti telpiski manevri. Tai nepieciešama zināma "mehāniska" vai metriska domāšana. Paravertebrālā blokāde visbiežāk tiek izmantota krūšu (mastektomija, kosmētiskā ķirurģija) un krūšu kurvja operācijās.

Indikācijas

Paravertebrāla blokāde ir indicēta krūšu operācijām, sāpju mazināšanai pēc krūšu kurvja operācijas vai ribu lūzumiem.

Orientieri

• Asiņainais izaugums atbilstošo krūšu kurvja dermatomu līmenī
• Adatas ievietošana: 2,5 cm laterāli no viduslīnijas.
• Galīgais mērķis ir ievietot adatu 1 cm dziļāk nekā šķērsprocess.
• Vietējais anestēzijas līdzeklis: 3–5 ml katrā līmenī.

Anatomija

Krūšu kurvja paravertebrālā telpa ir ķīļveida zona, kas atrodas abās mugurkaula pusēs. Tās sienas anterolaterāli veido parietālā pleira, mediāli skriemeļa ķermenis, starpskriemeļu disks un starpskriemeļu atvere, bet aizmugurē – augšējais kostotransversālais izaugums. Paravertebrālajā telpā muguras nervi ir sakārtoti mazos kūlīšos, kas iestrādāti taukaudos. Šajā līmenī tiem nav bieza fascijas apvalka, tāpēc tos ir samērā viegli bloķēt, ievadot vietējo anestēziju.

Krūšu paravertebrālā telpa laterāli savienojas ar starpribu telpu, mediāli ar epidurālo telpu un caur prevertebrālo fasciju ar paravertebrālo telpu pretējā pusē. Paravertebrālās blokādes darbības mehānisms ir lokālā anestēzijas līdzekļa tieša iekļūšana muguras nervā, tā izplatīšanās laterāli pa starpribu nervu un mediāli caur starpskriemeļu atveri.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Anestēzijas zona

Torakālo paravertebrālo blokādi pavada atbilstošā dermatoma ipsilaterāla anestēzija. Anestēzijas dermatomu sadalījuma galīgais attēls ir atkarīgs no blokādes līmeņa un ievadītā lokālā anestēzijas līdzekļa tilpuma.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pacienta pozīcija

Paravertebrālā blokāde tiek veikta pacientam noteiktā pozā. Pacients tiek novietots sēdus vai sāniski guļus stāvoklī, un viņu atbalsta anesteziologa asistents. Mugura ir izliekta uz priekšu (kifoze), līdzīgi kā pozīcija, kas nepieciešama neiraksiālas anestēzijas laikā. Pacienta pēdas tiek novietotas uz ķebļa, lai radītu ērtāku pozīciju un lielāku kifozes pakāpi. Tas palielina attālumu starp blakus esošajiem šķērsizaugumiem un atvieglo adatas ievadīšanu, nesaskaroties ar kaula struktūrām.

Paravertebrālās blokādes aprīkojums ietver:

• sterilu autiņbiksīšu un marles salvešu komplekts;
• 20 ml šļirces ar vietējo anestēziju;
• sterili cimdi, marķieris un virsmas elektrods,
• vienreizējās lietošanas adata ar 25. izmēra diametru ādas infiltrācijai, mugurkaula adata - 10 cm gara un 22. izmēra diametrā, Kvinkes vai Tuohi tipa.

Paramediāna līnija, kas atrodas 2,5 cm attālumā no viduslīnijas.

Jāatzīmē, ka katra šķērsizauguma pozīcijas atzīmēšana bloķējamajā līmenī labākajā gadījumā ir aptuvena aproksimācija. No praktiskā viedokļa vislabāk ir atzīmēt viduslīniju un novilkt līniju 2,5 cm attālumā sānos no tās. Visi adatas ievietošanas punkti atrodas uz šīs līnijas. Kad pirmie divi šķērsizaugumi ir identificēti, pārējie sekos tādā pašā attālumā.

Kā tiek veikta paravertebrālā blokāde?

Ādas un zemādas audu infiltrācija. Pēc ādas apstrādes ar antiseptisku šķīdumu subkutāni pa norādīto paramedianālo līniju injicē 6-8 ml atšķaidīta lokālā anestēzijas līdzekļa šķīduma. Šķīdumu injicē lēni, lai izvairītos no sāpēm injekcijas laikā. Adata jāievieto atpakaļ jau anestēzētajā ādas zonā. Papildu vazopresora ievadīšana palīdz novērst ichora noplūdi injekcijas vietā. Veicot paravertebrālu blokādi vairāk nekā 5-6 līmeņos (piemēram, ar divpusēju blokādi), ādas infiltrācijai vēlams lietot hloroprokaīnu vai lidokaīnu, lai samazinātu ilgstošas darbības lokālā anestēzijas līdzekļa kopējo devu.

Adatas ievietošana. Adata tiek ievietota perpendikulāri ādai. Vienmēr jāpievērš uzmanība dziļumam un mediāli laterālajai orientācijai. Īpaša uzmanība jāpievērš tam, lai izvairītos no mediāla virziena (epidurālas vai intratekālas injekcijas risks). Pēc saskares ar šķērsizaugumu to velk pret ādu un virza uz augšu vai uz leju, lai no tā izvairītos.

Galīgais mērķis ir ievadīt adatu 1 cm zem šķērsizauguma līmeņa. Izvadot kostotransversālo saiti, var būt jūtama neliela "nokrišana", taču to var ņemt vērā kā anatomisku orientieri. Procedūra būtībā sastāv no trim manevriem:

1. Veiciet kontaktu ar dotā skriemeļa šķērsizaugumu un ievērojiet dziļumu, kādā šis kontakts tiek panākts (parasti 2–4 cm).
2. 3). Izvelciet adatu līdz ādas līmenim un pa labi 10 grādus kaudāli vai cephaladiski. 3). Apvediet šķērsizaugsmi, ievietojiet adatu 1 cm dziļāk un injicējiet 4-5 ml vietējā anestēzijas līdzekļa.

Adata jāvirza tā, lai tā "ietu apkārt" šķērsizaugumam vai nu augšpusē, vai apakšpusē. Th7 līmenī un zemāk ieteicams "iet gar šķērsizaugumu", lai samazinātu adatas ievietošanas risku pleirā. Pareiza paravertebrāla blokāde un adatas ievietošana ir svarīga gan precizitātes, gan drošības labad. Kad ir nodibināts kontakts ar šķērsizaugumu, adata tiek satverta tā, lai pirksti, kas to tur, ļautu ievietot adatu 1 cm attālumā no adatas pašreizējās pozīcijas.

Viduslīnija, kas savieno mugurkaula izaugumus, paravertebrālā līnija, kas atrodas 2,5 cm attālumā no viduslīnijas, lāpstiņas apakšējais leņķis atbilst Th7 līmenim.

Daži autori iesaka paravertebrālās telpas noteikšanai izmantot metodi, kuras pamatā ir pretestības zudums, taču šādas pretestības izmaiņas ir ļoti nemanāmas un labākajā gadījumā nenoteiktas. Šī iemesla dēļ labāk nepārstāt pievērst uzmanību pretestības zudumam, bet gan rūpīgi izmērīt attālumu no ādas līdz šķērsizaugumam un vienkārši ievadīt adatu 1 cm dziļāk.

Nekad nevirziet adatu mediāli, jo pastāv risks to iedurt starpskriemeļu atverē un savainot muguras smadzenes. Adatas ievadīšanas laikā izmantojiet veselo saprātu. Dziļums, kādā tiek noteikts kontakts ar šķērsizaugumiem, ir atkarīgs no pacienta ķermeņa tipa un paravertebrālās blokādes līmeņa. Dziļākais kontakts ar šķērsizaugumu ir augšējā krūšu kurvja (T1-T2) un apakšējā jostas daļas (L1-L5) līmenī, kur tas ir 6 cm dziļi pacientam ar vidēju ķermeņa uzbūvi. Visciešākais kontakts ar ādu ir vidējā krūšu kurvja (T5-T10) līmenī, apmēram 2-4 cm attālumā. Nekad neatvienojiet adatu no vietējās anestēzijas šļirces caurulītes visas procedūras laikā. Tā vietā izmantojiet trīs pozīciju krānu, lai pārslēgtos no vienas šļirces uz otru.

Vietējā anestēzijas līdzekļa izvēle

Paravertebrālā blokāde izmanto zāles ar ilgu darbību.

Ja apakšējo jostas segmentu anestēzija nav plānota, paravertebrālā blokāde nav saistīta ar ekstremitātes motorisko blokādi un neietekmē pacienta spēju staigāt un rūpēties par sevi.

Turklāt relatīvi nelieli tilpumi, kas injicēti vairākos līmeņos, nerada draudus lokālā anestēzijas līdzekļa vispārējai rezorbcijas darbībai. Pacientiem, kuriem tiek veikta plaša paravertebrāla blokāde vairākos līmeņos, ādas infiltrācijai var dot priekšroku sārmainam hloroprokaīnam, lai samazinātu toksiskākā, ilgstošākas darbības lokālā anestēzijas līdzekļa kopējo devu.

[ 10 ], [ 11 ]

Paravertebrālās blokādes dinamika

Paravertebrāla blokāde pacientam rada mērenu diskomfortu. Lai atvieglotu blokādi, vienmēr nepieciešama atbilstoša sedācija (midazolāms 2–4 mg). Procedūras analgēzijai — fentanils 50–150 mkg. Jāizvairās no pārmērīgas sedācijas, jo paravertebrāla blokāde kļūst apgrūtināta, ja pacients nevar saglabāt līdzsvaru sēdus stāvoklī. Paravertebrālās blokādes izplatība ir atkarīga no anestēzijas līdzekļa izkliedes telpā un nervu saknīšu sasniegšanas injekcijas līmenī. Jo lielāka ir izmantotā lokālā anestēzijas līdzekļa koncentrācija un tilpums, jo ātrāka ir paredzamā anestēzijas iedarbība.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Komplikācijas un to novēršanas pasākumi

Infekcija. Nepieciešama stingra aseptikas noteikumu ievērošana.

Hematoma — pacientiem, kuri lieto antikoagulantus, jāizvairās no vairākkārtējas adatu ievietošanas.

Vispārēja rezorbcijas darbība — relatīvi reti sastopama tādās procedūrās kā paravertebrālā blokāde. Ievadot lielus ilgstošas darbības anestēzijas līdzekļu daudzumus gados vecākiem pacientiem, jāievēro piesardzība; ādas infiltrācijai lietojiet hloroprokaīna šķīdumu, lai samazinātu ilgstošas darbības anestēzijas līdzekļa kopējo devu.

Nervu bojājumi — nekad neinjicējiet anestēzijas šķīdumu, ja pacients sūdzas par stiprām sāpēm vai injekcijas laikā izrāda aizsardzības reakciju.

Pilnīga spinālā anestēzija — izvairieties no adatas ievietošanas mediālā virziena, lai novērstu epidurālu vai intratekālu ievietošanu caur starpskriemeļu atveri, pirms ievietošanas vienmēr aspirējiet asinis vai cerebrospinālo šķidrumu.

Augšstilba četrgalvu muskuļa vājums - var rasties, ja paravertebrālās blokādes līmenis nav noteikts vai blokāde tika veikta zem L1 (augšstilba nervs L2-L4).

Muskuļu sāpes, kas pēc rakstura ir līdzīgas muskuļu spazmām, dažreiz (biežāk jauniem vīriešiem ar labi attīstītiem muskuļiem) tiek novērotas, lietojot biezas Tuohy tipa adatas. Preventīvie pasākumi ietver lokālas anestēzijas līdzekļa ievadīšanu muskuļos pirms procedūras un mazāka diametra adatu (22. izmēra) vai Quincke tipa adatu lietošanu.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]