Staigāšanas traucējumu diagnostika

Iešanas un gaitas traucējumu diagnostika tiek veikta divos posmos. Sindromiskās diagnozes stadijā tiek identificētas un analizētas iešanas traucējumu pazīmes un pavadošās klīniskās pazīmes, kas ļauj izdarīt secinājumu par vadošo neiroloģisko sindromu. Pēc tam, analizējot papildu pētījumu metožu datus slimības laikā, tiek veikta nozoloģiskā diagnoze. Konkrētai nervu sistēmas slimībai raksturīgie motoriskie un sensoriskie traucējumi un mēģinājumi tos kompensēt bieži veido specifisku gaitu, kas ir sava veida slimības vizītkarte, ļaujot noteikt diagnozi attālināti. Spēja diagnosticēt slimību pēc pacienta gaitas ir viena no neirologa svarīgākajām prasmēm.

Novērojot pacientu, jāpievērš uzmanība tam, kā viņš sper pirmo soli, kāds ir viņa iešanas ātrums, soļu garums un biežums, vai pacients pilnībā paceļ kājas no grīdas vai šļūc, kā mainās viņa iešana, pagriežoties, ejot cauri šaurai atverei, pārvarot šķērsli, vai viņš spēj apzināti mainīt ātrumu, kāju pacelšanas augstumu un citus iešanas parametrus. Jāņem vērā, kā pacients pieceļas no sēdus vai guļus stāvokļa, kā viņš sēž uz krēsla, cik stabili viņš atrodas Romberga pozā ar atvērtām un aizvērtām acīm, ar nolaistām un izstieptām rokām uz priekšu, ejot uz pirkstgaliem un papēžiem, tandēma iešanā, stumjoties uz priekšu, atpakaļ vai uz sāniem.

Lai pārbaudītu stājas stabilitāti, ārsts parasti nostājas pacientam aiz muguras, brīdina viņu par turpmākajām darbībām un lūdz saglabāt līdzsvaru, paliekot vietā vai sperot soli atpakaļ, pēc kā viņš ātri atspiež viņu aiz pleciem ar tādu spēku, ka pacients sper soli atpakaļ (Tevenarda tests). Parasti pacients ātri atjauno līdzsvaru, refleksīvi paceļot kāju pirkstus, noliecot ķermeni uz priekšu vai sperot vienu vai divus ātrus koriģējošus soļus atpakaļ. Patoloģijas gadījumā viņam ir grūtības saglabāt līdzsvaru, viņš sper vairākus mazus neefektīvus (neproduktīvus) soļus atpakaļ (retropulsija) vai krīt bez jebkādiem mēģinājumiem saglabāt līdzsvaru (kā nozāģēts koks). Stājas stabilitāti parasti novērtē, pamatojoties uz otrā mēģinājuma rezultātiem (pirmais tiek uzskatīts par testu), bet pirmā mēģinājuma rezultāts var būt informatīvāks, jo tas labāk korelē ar kritienu risku. Lai identificētu apraksisku defektu, pacientam jālūdz atdarināt ritmiskas lokomotoriskās kustības guļus vai sēdus stāvoklī, uzzīmēt ciparu vai figūru ar pēdas pirkstu vai veikt citu simbolisku darbību ar pēdu (piemēram, spērt pa bumbu).

Līdzsvara un gaitas traucējumu klīniskā novērtēšana

Funkcijas	Raksturīgs
Līdzsvara (statikas) novērtēšana	Piecelšanās no krēsla un gultas (stāvus stāvokļa sinerģija). Stabilitāte vertikālā stāvoklī ar atvērtām un aizvērtām acīm uz līdzenas un nelīdzenas virsmas, normālā vai īpašā pozā, piemēram, izstiepjot vienu roku uz priekšu (atbalsta sinerģijas). Stabilitāte spontānas vai izraisītas nelīdzsvarotības gadījumā, piemēram, gaidītas vai negaidītas grūšanas atpakaļ, uz priekšu, uz sāniem (reaģējošas, glābšanas un aizsardzības sinerģijas).
Gaitas (pārvietošanās) novērtējums	Iešanas uzsākšana, sākuma aizkavēšanās klātbūtne, sastingšana. Iešanas modelis (ātrums, platums, augstums, regularitāte, simetrija, soļu ritms, pēdu pacelšana no grīdas, atbalsta zona, koordinētas ķermeņa un roku kustības). Spēja veikt pagriezienus ejot (pagriezieni ar vienu ķermeni, sasalšana, štancēšana utt.). Spēja apzināti mainīt iešanas tempu un soļu parametrus. Tandēma iešana un citi speciāli testi (iešana atpakaļgaitā, ar aizvērtām acīm, zemu šķēršļu vai pakāpienu pārvarēšana, papēža-ceļa tests, kāju kustības sēdus un guļus pozīcijā, rumpja kustības).

Lai kvantitatīvi novērtētu gaitas traucējumus, tiek izmantoti šādi kritēriji:

• klīniskās vērtēšanas skalas, piemēram, M. Tomasa u. c. (2004) ierosinātā GABS (Gaita un līdzsvara skala) vai M. Tinetti (1986) piedāvātā līdzsvara un motorās aktivitātes skala;
• vienkārši laika ziņā ierobežoti testi, piemēram, 3 metru tests, kurā tiek mērīts laiks, kas pacientam nepieciešams, lai pieceltos no krēsla, noietu 3 m, apgrieztos, atgrieztos krēslā un apsēstos; ir pierādīts, ka palielināts testa laiks (>14 s) ir saistīts ar paaugstinātu kritienu risku;
• instrumentālās gaitas analīzes metodes (piemēram, podometrija, kas novērtē soļu cikla struktūru, gaitas kinemātiskā analīze, soļu kustību autonomās uzraudzības metodes); gaitas traucējumu instrumentālo pētījumu dati vienmēr jāanalizē klīnisko datu kontekstā.

Nozoloģiskās diagnostikas stadijā vispirms ir jāidentificē potenciāli novēršami cēloņi, kas ietver intoksikāciju un vielmaiņas traucējumus (piemēram, B vitamīna deficītu), normotensīvu hidrocefāliju, infekcijas (piemēram, neirosifilisu). Ir svarīgi izpētīt slimības gaitu. Pacients un viņa radinieki ir detalizēti jāaptaujā par gaitas traucējumu rašanās laiku, to progresēšanas ātrumu, mobilitātes ierobežojuma pakāpi. Ir svarīgi ņemt vērā, ka daudzi pacienti ar primāriem gaitas traucējumiem nesūdzas par grūtībām vai nenoteiktību ejot, bet gan par reiboni vai vājumu. Pacients un viņa radinieki ir jājautā par kritienu esamību un apstākļiem, kādos tie rodas, bailēm no kritieniem. Ir jānoskaidro narkotiku lietošanas vēsture: gaitas traucējumus var pastiprināt benzodiazepīni un citi sedatīvi līdzekļi, zāles, kas izraisa ortostatisku arteriālu hipotensiju, neiroleptiķi.

Akūtu gaitas un līdzsvara traucējumu gadījumā jāizslēdz iekšējo orgānu mazspēja, ūdens un elektrolītu līdzsvara traucējumi utt. Ir svarīgi analizēt pavadošās izpausmes, kas var liecināt par muskuļu un skeleta, sirds un asinsvadu sistēmas, maņu orgānu, perifēro nervu, muguras smadzeņu vai smadzeņu bojājumiem, garīgiem traucējumiem. Lai izslēgtu ortostatisku arteriālu hipotensiju, asinsspiediens jāmēra guļus un stāvus stāvoklī. Ir nepieciešams ne tikai identificēt noteiktus traucējumus, bet arī izmērīt to smagumu atbilstoši traucējumu raksturam un smagumam. Piemēram, piramīdveida pazīmju, dziļas jutības traucējumu vai gūžas locītavu artrozes klātbūtne nevar izskaidrot gaitu ar grūtībām sākt iešanu un biežu sastingšanu.

Ja ir aizdomas par CNS bojājumiem, indicēta neiroattēlveidošana. Ar smadzeņu datortomogrāfiju un magnētiskās rezonanses attēlveidošanu var diagnosticēt asinsvadu smadzeņu bojājumus, normotensīvu hidrocefāliju, traumatisku smadzeņu traumu, audzējus un dažas neirodeģeneratīvas slimības. Mērena smadzeņu atrofija, plāna periventrikulāra leikoaraiozes josla vai izolēti lakunāri perēkļi, kas bieži novērojami veseliem gados vecākiem cilvēkiem, jāinterpretē piesardzīgi. Ja ir aizdomas par normotensīvu hidrocefāliju, dažreiz tiek izmantots cerebrospinālā šķidruma tests: 40–50 ml cerebrospinālā šķidruma noņemšana var uzlabot staigāšanu, kas paredz šuntēšanas operācijas pozitīvu efektu. Ja ir aizdomas par spondilogēnu mielopātiju, nepieciešama kakla mugurkaula magnētiskās rezonanses attēlveidošana. Integratīvo staigāšanas traucējumu noteikšana ir pamats kognitīvo funkciju, īpaši to, kas atspoguļo frontālās daivas aktivitāti, kā arī afektīvo funkciju, izpētei.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]