Smadzeņu un muguras smadzeņu abscesi - ārstēšana un prognoze

Smadzeņu un muguras smadzeņu abscesu ārstēšana

Smadzeņu abscesu ārstēšana var būt konservatīva un ķirurģiska.Ārstēšanas metode galvenokārt ir atkarīga no abscesa attīstības stadijas, tā lieluma un lokalizācijas.

Encefalīta perēkļa veidošanās stadijā (anamnēzes ilgums ir līdz 2 nedēļām), kā arī nelielu (<3 cm diametrā) abscesu gadījumā ir indicēta konservatīva ārstēšana. Par ierasto taktiku kļūst empīriska antibakteriāla terapija. Daži ķirurgi diagnozes galīgai pārbaudei un patogēna izolēšanai dod priekšroku stereotaksiskas biopsijas veikšanai.

Absolūtas ķirurģiskas iejaukšanās indikācijas tiek uzskatītas par abscesiem, kas izraisa paaugstinātu intrakraniālo spiedienu un smadzeņu dislokāciju, kā arī tiem, kas atrodas netālu no sirds kambaru sistēmas (strutas izlaušanās sirds kambaru sistēmā bieži vien ir letāla). Traumatisku abscesu gadījumā, kas atrodas netālu no svešķermeņa, ķirurģiska iejaukšanās kļūst arī par izvēles metodi, jo šādu iekaisuma procesu nevar ārstēt konservatīvi. Sēnīšu abscesi tiek uzskatīti arī par ķirurģiskas iejaukšanās indikāciju, lai gan prognoze šajā situācijā ir ārkārtīgi nelabvēlīga neatkarīgi no ārstēšanas metodes.

Ja abscesi atrodas dzīvībai svarīgās un dziļās struktūrās (smadzeņu stumbrā, talamā, subkortikālajos kodolos), tieša ķirurģiska iejaukšanās ir kontrindicēta. Šādos gadījumos izvēles metode var būt stereotaksiskā metode - abscesa punkcija un tā iztukšošana ar vienreizēju vai atkārtotu (caur vairākas dienas uzstādītu katetru) dobuma skalošanu un antibakteriālu zāļu ievadīšanu.

Smagas somatiskās slimības netiek uzskatītas par absolūtu kontrindikāciju ķirurģiskai iejaukšanās, jo stereotaktisku operāciju var veikt vietējā anestēzijā.

Pacientiem ar ārkārtīgi smagu stāvokli (termināla koma) jebkura ķirurģiska iejaukšanās ir kontrindicēta.

Smadzeņu un muguras smadzeņu abscesu ārstēšanas principi medikamentozā ārstēšanā

Empīriskajai (pirms kultūras rezultātu saņemšanas vai ja nav iespējams identificēt patogēnu) antibakteriālajai terapijai jāaptver maksimāli iespējamais patogēnu spektrs. Tāpēc tiek izmantots šāds algoritms.

• Pacientiem bez traumatiskas smadzeņu traumas vai neiroķirurģiskas iejaukšanās anamnēzē vienlaikus tiek izrakstītas šādas zāles:
  • vankomicīns (pieaugušajiem - 1 g 2 reizes dienā intravenozi; bērniem - 15 mg/kg 3 reizes dienā);
  • trešās paaudzes cefalosporīni (piemēram, cefotaksīms);
  • metronidazols (pieaugušajiem - 30 mg/kg dienā 2-4 devās; bērniem - 10 mg/kg 3 reizes dienā).
• Pacientiem ar posttraumatiskiem abscesiem metronidazolu aizstāj ar rifampicīnu devā 9 mg uz 1 kg ķermeņa masas vienu reizi dienā iekšķīgi.
• Pacientiem ar imūndeficītu (izņemot HIV) visticamākais smadzeņu abscesa izraisītājs ir Cryptococcus neoformans, retāk Aspergillus spp. vai Candida spp. Šajā sakarā viņiem tiek nozīmēts amfotericīns B devā 0,5–1,0 mg/kg dienā intravenozi vai liposomāls amfotericīns B – 3 mg/kg dienā intravenozi, pakāpeniski palielinot devu līdz 15 mg/kg dienā. Ja abscess izzūd saskaņā ar neiroattēlveidošanas metodēm, flukonazols tiek nozīmēts 400 mg/dienā iekšķīgi līdz 10 nedēļām, un pēc tam pacienti tiek pārcelti uz nemainīgu balstdevu 200 mg/dienā.
• Pacientiem ar HIV visticamākais smadzeņu abscesa izraisītājs ir Toxoplasma gondii, tāpēc šādu pacientu empīriskā ārstēšanā tiek izmantots sulfadiazīns ar pirimetamīnu.

Ja tiek iegūta patogēna kultūra, ārstēšana tiek mainīta, ņemot vērā antibiogramu. Ja kultūra ir sterila, tiek turpināta empīriska antibakteriāla terapija.

Intensīvās antibakteriālās terapijas ilgums ir vismaz 6 nedēļas, pēc tam vēl 6 nedēļas ieteicams izrakstīt perorālos antibakteriālos līdzekļus.

Glikokortikoīdu lietošana samazina abscesa šķiedrainās kapsulas smagumu un paātrina tās reverso attīstību, kas ir labi ar atbilstošu antibakteriālu terapiju, bet pretējā gadījumā var izraisīt iekaisuma procesa izplatīšanos ārpus primārā perēkļa. Tāpēc glikokortikoīdu izrakstīšana ir pamatota tikai ar pieaugošu tūsku un smadzeņu dislokāciju; citos gadījumos jautājums ir jāapspriež.

Smadzeņu un muguras smadzeņu abscesu ķirurģiska ārstēšana

Galvenā intracerebrālo smadzeņu abscesu ārstēšanas metode pašlaik ir vienkārša jeb ieplūdes-izplūdes drenāža. Metodes būtība ir ievietot katetru abscesa dobumā, caur kuru tiek izvadītas strutas un ievadītas antibakteriālas zāles. Ja iespējams, dobumā uz vairākām dienām tiek ievietots otrs, mazāka diametra katetrs, caur kuru tiek veikta skalošanas šķīduma infūzija (parasti tiek izmantots 0,9% nātrija hlorīda šķīdums, antibakteriālo zāļu pievienošanas efektivitāte tam nav pierādīta). Abscesa drenāža nozīmē obligātu antibakteriālu terapiju (vispirms empīrisku, pēc tam ņemot vērā izolētā patogēna jutību pret antibiotikām).

Alternatīva metode ir abscesa satura stereotaktiska aspirācija bez drenāžas ierīkošanas. Šīs metodes priekšrocība ir zemāks sekundārās infekcijas risks un vieglākas prasības medicīnas personāla kvalifikācijai (ieplūdes-aizplūdes sistēmas darbības kontrolei nepieciešamas īpašas zināšanas un uzmanība). Tomēr, izmantojot šo metodi, aptuveni 70% gadījumu ir nepieciešama atkārtota aspirācija.

Vairāku abscesu gadījumā vispirms tiek drenēts perēklis, kas ir visnozīmīgākais klīniskajā ainā vai visbīstamākais komplikāciju ziņā (smadzeņu dislokācija, strutas izlaušanās sirds kambaru sistēmā utt.).

Subdurālu abscesu vai empiēmas gadījumā tiek izmantota drenāža; ieplūdes-aizplūdes sistēma netiek izmantota.

Pilnīgas abscesa izņemšanas operācijas kopā ar kapsulu, neatverot pēdējo, pašlaik netiek izmantotas augstās traumatitātes dēļ. Izņēmumi ir sēnīšu un nokardiozes (ko izraisa Nocardia asteroides, retāk Nocardia brasiliensis) abscesi, kas attīstās pacientiem ar imūndeficītu. Šādās situācijās abscesa radikāla izņemšana nedaudz uzlabo izdzīvošanu.

Epidurālo abscesu ķirurģiska ārstēšana ir tāda pati kā osteomielīta gadījumā.

Prognoze

Smadzeņu abscesu prognoze ir atkarīga no daudziem faktoriem. Liela nozīme ir spējai noteikt patogēnu un tā jutību pret antibakteriāliem līdzekļiem, kas ļauj mērķtiecīgi veikt patogenētisku terapiju. Svarīga loma slimības iznākumā ir organisma reaktivitātei, abscesu skaitam, ārstēšanas pasākumu savlaicīgumam un atbilstībai.

Mirstība no smadzeņu abscesiem ir aptuveni 10%, invaliditāte ir aptuveni 50%. Gandrīz trešdaļai izdzīvojušo pacientu attīstās epilepsijas sindroms.

Subdurālas empiēmas ir prognostiski mazāk labvēlīgas nekā smadzeņu abscesi, jo strutainu perēkļu robežu neesamība norāda vai nu uz augstu patogēna virulenci, vai arī uz ārkārtīgi zemu pacienta rezistenci. Mirstība subdurālās empiēmās ir aptuveni 50%. Sēnīšu empiēmās pacientiem ar imūndeficītu tā tuvojas 100%.

Epidurāliem abscesiem un empiēmām parasti ir labvēlīga prognoze. Infekcija gandrīz nekad neiekļūst caur neskartu cieto smadzeņu apvalku, un osteomielīta perēkļa attīrīšana ļauj likvidēt epidurālo empiēmu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]