Smadzeņu audzēju ārstēšana bērniem

Bērnu smadzeņu audzēju ķirurģiska ārstēšana

Standarta un galvenā CNS audzēju ārstēšanas metode ir ķirurģiska izņemšana. Pēdējo trīs desmitgažu laikā pacientu ar CNS audzējiem izdzīvošanas rādītājs ir ievērojami uzlabojies, pateicoties modernu diagnostikas metožu ieviešanai (plaši izmantojot magnētiskās rezonanses terapiju ar kontrasta pastiprināšanu), neiroķirurģisko metožu, neiroanestezioloģijas un reanimācijas uzlabošanai, kā arī pavadošās terapijas uzlabošanai.

Neiroķirurģijai ir vadoša loma smadzeņu audzēju pacientu ārstēšanā. Operācija ļauj maksimāli izņemt audzēju un atrisināt problēmas, kas saistītas ar masas efektu (intrakraniālas hipertensijas un neiroloģiskā deficīta simptomi), t. i., novērst tiešus draudus pacienta dzīvībai, kā arī iegūt materiālu audzēja histoloģiskā tipa noteikšanai. Makroskopiski pilnīga audzēja izņemšana ir īpaši svarīga, jo pacientu ar pilnībā izņemtu audzēju ārstēšanas rezultāti ir labāki nekā pacientu ar lielu atlieku audzēju ārstēšanas rezultāti. Audzēja izņemšanas pilnīgums tiek noteikts, pamatojoties uz operācijas protokolu un datortomogrāfijas un magnētiskās rezonanses datu salīdzinājumu pirms operācijas un 24–72 stundas pēc tās pabeigšanas.

Stereotaktiska biopsija ir indicēta neoperējamiem audzējiem, lai noteiktu audzēja histoloģisko tipu.

Staru terapija smadzeņu audzēju ārstēšanai bērniem

Staru terapija ir vēl viena svarīga ārstēšanas sastāvdaļa bērniem ar smadzeņu audzējiem. Optimālās devas un starojuma lauka noteikšana ir atkarīga no audzēja lieluma un atrašanās vietas, kā arī no tā paredzamās izplatības. Pilnīga CNS apstarošana tiek izmantota, ja pastāv liela audzēja izplatīšanās varbūtība caur cerebrospinālā šķidruma plūsmu.

Vairumam audzēju starojuma devu nosaka nepieciešamība kontrolēt audzēju un normālu smadzeņu audu tolerance. Tolerance ir atkarīga no vairākiem faktoriem, tostarp anatomiskās atrašanās vietas (smadzeņu stumbrs un talāms ir visjutīgākie pret starojumu), starojuma devas un bērna vecuma. Bērniem, kas vecāki par 3 gadiem, tas ir, kad smadzeņu attīstība ir gandrīz pabeigta, tiek lietotas 54 Gy, 45 Gy un 35 Gy devas, kas tiek ievadītas 5 dienas nedēļā katru dienu daļējās devās (attiecīgi no 1,6 līdz 1,8 Gy lokāliem smadzeņu un muguras smadzeņu laukiem). Jaunākiem bērniem šādas devas var izraisīt nervu šūnu bojājumus un aizkavēt garīgo un fizisko attīstību. Tāpēc staru terapija netiek veikta bērniem līdz 3 gadu vecumam.

Bērnu smadzeņu audzēju poliķemoterapija

Poliķemoterapijai ir svarīga loma bērnu smadzeņu audzēju kompleksā ārstēšanā. Pateicoties tās lietošanai pēdējo 20 gadu laikā, ārstēšanas rezultāti ir ievērojami uzlabojušies. Tā ir īpaši aktuāla noteiktu histoloģisku audzēju veidu gadījumā maziem bērniem, kuriem vēlams atlikt vai pilnībā izslēgt staru terapiju, kā arī neoperējamu audzēju un metastāžu gadījumā.

Ilgu laiku sistēmiskas ķīmijterapijas lietošana smadzeņu audzēju ārstēšanā tika uzskatīta par nepiemērotu un neefektīvu. Starp šī viedokļa pamatojumiem vispirms bija hematoencefāliskā barjera klātbūtne. Hematoencefāliskā barjera palēnina augstas molekulmasas ūdenī šķīstošu zāļu iekļūšanu no asinīm smadzeņu audos, savukārt zemas molekulmasas taukos šķīstošas vielas to viegli pārvar. Faktiski hematoencefāliskā barjera nav nopietns šķērslis tradicionālajām ķīmijterapijas zālēm, jo tās funkcija ir traucēta daudzos smadzeņu audzējos. Audzēja heterogenitāte, šūnu kinētika, ievadīšanas metodes un zāļu eliminācijas ceļi spēlē nozīmīgāku lomu nekā hematoencefāliskā barjera, nosakot konkrēta audzēja jutību pret ķīmijterapiju. Audzēji ar zemu mitotisko indeksu un lēnu augšanu ir mazāk jutīgi pret ķīmijterapiju, savukārt ātri augoši audzēji ar augstu mitotisko indeksu ir jutīgāki.

Kopš 1979. gada SIOP veic eksperimentālas un klīniskas metožu izstrādes smadzeņu audzēju kompleksai ārstēšanai bērniem, izmantojot ķīmijterapiju. Ir pierādīts, ka šajā situācijā efektīvi ir vairāk nekā 20 mūsdienīgi citostatiķi, tostarp nitrozourīnvielas atvasinājumi (CCNU, BCNU, ACNU), metotreksāts, ciklofosfamīds, ifosfamīds, etopozīds, tenipozīds, tiotepa, temozolomīds, kā arī rozā perivinkles auga alkaloīdi (vinkristīns, vinblastīns) un platīna preparāti. Ķīmijterapijas zāļu ievadīšana tieši cerebrospinālajā šķidrumā ļauj panākt ievērojami lielāku zāļu koncentrāciju gan cerebrospinālajā šķidrumā, gan apkārtējos smadzeņu audos. Šī ievadīšanas metode ir vispiemērotākā maziem bērniem ar augstu metastāžu risku cerebrospinālā šķidruma ceļos un staru terapijas neiespējamību.

Tradicionāli ķīmijterapiju lieto kā adjuvantu pēc operācijas un staru terapijas.

Līdz nesenam laikam ķīmijterapijas lietošana recidīvu gadījumā bija ierobežota (tika lietotas tikai dažas zāles). Pašlaik gandrīz visi autori norāda uz ķīmijterapijas zāļu kombinācijas augsto tūlītējo efektivitāti recidivējošas medulloblastomas gadījumā (ārstēšanas efektivitāte pirmajos 3 mēnešos ir 80%).