Sinusa mezgla vājuma sindroma ārstēšana

Neatliekamā slimu sinusa sindroma ārstēšana ar reiboņa, ģībonis, smagas asistoles attīstību bradikardijas ritma traucējumu fonā ietver vagolītisku zāļu (atropīna) vai zāļu ar izteiktu beta adrenerģisku aktivitāti (izoprenalīna) lietošanu.

Taktika bērna izvešanai no sinkopiskā stāvokļa ir netieša sirds masāža un mākslīgā elpošana. Norādīta vienas no šīm zālēm ievadīšana:

• epinefrīns 0,05 mg/gadā devā intramuskulāri vai intravenozi vienu reizi;
• izoprenalīns IM 0,5-1,0 ml (0,1-0,2 mg) IM vai IV vienreiz;
• atropīna 0,1% šķīdums intravenozi 0,01–0,02 mg/kg devā, ne vairāk kā 2,0 mg;
• fenilefrīna 1% šķīdums intramuskulāri 0,1 ml/dzīves gadā (ne vairāk kā 1,0 ml).

Ja smaga bradiaritmija turpinās, ko pavada vājuma, reiboņa, presinkopisku un sinkopisku stāvokļu simptomi, bērns jānogādā slimnīcā, kur tiks lemts par sirds elektriskās stimulācijas nepieciešamību.

Uzturošās, ilgstošas terapijas mērķi ir novērst sinusa mezgla bojājuma progresēšanu un komplikāciju attīstību (samaņas zuduma lēkmes, kritiska bradiaritmija) un samazināt sinusa mezgla funkcionālā stāvokļa traucējumu pakāpi.

Medikamentozās ārstēšanas pamatā ir stimulējoša terapija ar plašu darbības spektru, rezorbcijas, membrānas stabilizējoša un vielmaiņas terapija. Ārstēšanas laikā jāņem vērā šādi principi:

• dažādu grupu zāles tiek izrakstītas kombinācijā, nevis secīgi;
• vienlaikus nedrīkst izrakstīt vairāk kā trīs zāles no galvenajām perorālās lietošanas grupām;
• ārstēšanai jābūt ilgstošai (vismaz 6 mēneši I variantam un vismaz 12 mēneši smagāku sinusa mezgla disfunkciju gadījumā);
• Ja nepieciešams ilgs ārstēšanas kurss, vienas grupas zāles tiek mainītas un izrakstītas 2-3 mēnešu ciklos;
• visas zāles tiek izrakstītas vispārpieņemtās vecumam atbilstošās devās;
• pacienta uzraudzībai jābūt regulārai (vismaz reizi 6 mēnešos) un ilgstošai (vismaz 1 gads) pēc ritma normalizēšanas;
• ir nepieciešams iegūt izmeklēšanas datus vai veikt EKG no visiem pirmās un otrās radniecības pakāpes radiniekiem;
• Lai uzraudzītu katra bērna ārstēšanas efektivitāti, tiek izvēlēta metode, kas ļauj visuzticamāk novērtēt miokarda elektrofizioloģisko traucējumu individuālo dinamiku.

Visiem vājuma sinusa sindroma variantiem ir indicēts izrakstīt adaptogēnus un zāles ar nootropisku iedarbību: žeņšeņu, Eleutherococcus senticosus sakneņus un saknes, glutamīnskābi, gamma-aminosviestskābi, piritinolu. Tiek lietoti vielmaiņas līdzekļi: multivitamīni + citas zāles (Vitrum Beauty, koenzīms Q10). karnitīns, meldonijs (mildronāts). Ar augstu augstfrekvences aizvietošanas heterotopiskā ritma pārstāvību un aritmogēnas miokarda disfunkcijas pievienošanos bērniem ar sindroma III variantu var būt nepieciešama antiaritmiska terapija, kontrolējot sirdsdarbības ātrumu saskaņā ar EKG un Holtera monitoringu. Antiaritmiska terapija ir kontrindicēta bērniem ar ģīboni anamnēzē, smagu sinusa mezgla funkciju nomākumu, lielu skaitu ritma paužu saskaņā ar Holtera monitoringu un/vai vienlaicīgu AV vadīšanas traucējumu. Sindroma IV variantā stimulējošā un vielmaiņas terapija tiek veikta ilgāku laiku (vismaz 6 mēnešus). Ja tiek konstatēti augsti autoantivielu titri pret sirds vadīšanas sistēmas šūnām (1:160 un augstāki), ieteicams lietot NPL un hidroksihlorokvīnu (plaquenilu).

Pēc augstas pakāpes AV blokādes sinusa vājuma sindroms ir visbiežākā indikācija elektrokardiostimulatora ievietošanai, kas veido 20 līdz 50% no visām elektrokardiostimulatora implantācijām pieaugušajiem.

I klases indikācijas elektrokardiostimulatora implantācijai bērniem ar sinusa vājuma sindromu:

• aritmogēnu sinkopu lēkmju atkārtošanās terapijas laikā;
• dokumentēta simptomātiska bradikardija pacientiem ar sinusa mezgla vājuma sindromu, kuriem sirdsdarbības ātrums ir zemāks par kritisko vērtību noteiktam vecumam.

IIa klases indikācijas:

• tahikardijas-bradikardijas sindroms (slimības sinusa sindroma III variants, kas izraisa nepieciešamību izrakstīt antiaritmisku terapiju:
• asimptomātiska sinusa bradikardija ar miera stāvokļa sirdsdarbības ātrumu mazāku par 35 sitieniem minūtē un ritma pauzēm, kas ilgākas par 3 sekundēm, bērniem ar iedzimtiem sirds defektiem.

IIb klases indikācijas:

• ģībonis, kas saistīts ar smagu bradikardiju, bez terapijas ietekmes;
• asimptomātisku ritma paužu klātbūtne bērnam, kas ilgst vairāk nekā 3 sekundes, uz sarežģītas zāļu terapijas fona, kas tiek veikta vismaz 3 mēnešus;
• asimptomātiska sinusa bradikardija ar sirdsdarbības ātrumu miera stāvoklī mazāku par 35 sitieniem minūtē;
• binodāla slimība ar AV mezgla bojājuma simptomiem (II-III pakāpes AV blokāde).

III klases indikācijas: simptomātiska sinusa bradikardija pusaudžiem ar ritma pauzēm, kas īsākas par 3 sekundēm, un minimālo sirdsdarbības ātrumu miera stāvoklī, kas lielāks par 40 sitieniem minūtē.

Bērnu ar vāja sinusa sindromu ārstēšanas efektivitātes novērtēšanas principi atšķiras no citu ritma un vadīšanas traucējumu ārstēšanas principiem. Viena no atšķirībām ir nepieciešamība pēc skaidras un ticamas ne tikai kvalitatīvo, bet arī kvantitatīvo rādītāju dinamikas reģistrācijas, kas ir saistīta ar lielo EKG parādību skaitu gandrīz katram pacientam. Gadījumā, ja nav pozitīvas dinamikas, bet sindroma izpausmes nepasliktinās, pretēji vispārpieņemtajiem uzskatiem, jānorāda "nosacīti pozitīvs rezultāts". Pēdējo nostāju mēs attaisnojam ar slimības progresējošu gaitu, ja nav atbilstošas ārstēšanas. Līdz ar to elektrokardiogrāfiskā attēla stabilizācija norāda uz patoloģiskā procesa tālākas attīstības apturēšanu.

Prognoze

Nelabvēlīgas prognostiskas pazīmes bērniem ar slima sinusa sindromu tiek uzskatītas par samaņas zuduma lēkmēm, progresējošu vidējā dienas, maksimālā un minimālā dienas un nakts sirdsdarbības ātruma rādītāju samazināšanos saskaņā ar Holtera monitorēšanas datiem, ritma paužu skaita un ilguma palielināšanos, papildu ritma un vadīšanas traucējumu rašanos, nepietiekamu sinusa ritma sirdsdarbības ātruma palielināšanos testa laikā ar dozētu fizisko aktivitāti, papildu ritma traucējumu saasināšanos vai provocēšanu testu laikā. Ģimenes slimības gadījumi ir prognostiski nelabvēlīgi. Pēkšņa sirds nāve ģimenēs tiešiem radiniekiem jaunā vecumā (līdz 40 gadiem) tiek uzskatīta par nelabvēlīgu prognostisku faktoru.