Sklerodermija un nieru bojājumi - ārstēšana

Sklerodermijas ārstēšana pašlaik ietver trīs galveno zāļu grupu lietošanu: antifibrotiskus līdzekļus; pretiekaisuma un imūnsupresīvus līdzekļus; asinsvadu līdzekļus.

• Penicilamīns ir pamata antifibrotiskās terapijas pamatā. Galvenās lietošanas indikācijas ir: difūzā sklerodermija, akūta strauji progresējoša sklerodermija, ko visbiežāk sarežģī patiesas sklerodermijas nieres attīstība. Penicilamīna lietošana šajās situācijās var preventīvi ietekmēt sklerodermijas nefropātijas attīstību. Penicilamīns kavē kolagēna nobriešanu un, ilgstoši lietojot, palīdz mazināt induratīvās izmaiņas ādā. Zāles jālieto ilgstoši - 2-5 gadus. Akūtas sklerodermijas gadījumā ārstēšanu veic, palielinot devas, pakāpeniski palielinot tās līdz 750-1000 mg dienā vismaz 3 mēnešus, turpmāk samazinot līdz balstdevai 250-300 mg dienā. Ārstēšanu ar penicilamīnu atbilstošās devās ierobežo tā blakusparādību biežums, no kurām nopietnākās ir nefrotiskais sindroms, leikopēnija un trombocitopēnija, miastēnija un zarnu dispepsija.
• Glikokortikoīdus un imūnsupresantus galvenokārt izraksta akūtas un subakūtas sistēmiskas sklerodermijas gadījumā, kad dominē imūnā iekaisuma pazīmes un fibroze strauji progresē. Prednizolona deva sistēmiskas sklerodermijas gadījumā vairumā gadījumu nedrīkst pārsniegt 20–30 mg dienā, jo tiek uzskatīts, ka lielākas prednizolona devas var izraisīt akūtas sklerodermijas nefropātijas attīstību. Prednizolona terapija jākombinē ar penicilamīnu. Glikokortikoīdi hroniskas sistēmiskas sklerodermijas gadījumā ir neefektīvi. Imūnsupresantus (ciklofosfamīdu, metotreksātu, azatioprīnu) lieto sistēmiskas sklerodermijas ārstēšanai ar viscerītu, polimiozītu, cirkulējošu ANCA. Ciklosporīns, kas ir pierādīts kā efektīvs difūzas ādas sistēmiskas sklerozes ārstēšanā, jālieto, rūpīgi kontrolējot nieru darbību, jo tā lietošana palielina patiesas sklerodermijas nieru attīstības risku.
• Lai ietekmētu mikrocirkulācijas sistēmu sistēmiskās sklerodermijas gadījumā, tiek izmantoti vairāki asinsvadu medikamenti ar dažādiem darbības mehānismiem. Starp vazodilatatoriem kalcija antagonisti ir izvēles medikamenti, kas efektīvi ne tikai pret Reino sindromu, bet arī pret nieru un plaušu bojājumu pazīmēm. Visbiežāk lieto nifedipīnu, priekšroka tiek dota retard formām.

Vēlams kombinēt vazodilatatorus ar antitrombocītu līdzekļiem: dipiridamolu, pentoksifilīnu, tiklopidīnu, kas ietekmē hemostāzes sistēmas trombocītu komponentu. Paaugstinātas intravaskulāras asins koagulācijas gadījumos ir indicēta antikoagulantu (heparīna) lietošana.

Ģeneralizēta Reino sindroma gadījumā, viscerālu asinsvadu patoloģijas pazīmju gadījumā, ir indicēta prostaglandīna E1 preparātu (vazoprostāna, iloprosta) lietošana. Gadā jāveic divi terapijas kursi ar preparātu intravenozām infūzijām, 15-20 katrā kursā. Prostaglandīns E1 uzlabo ne tikai perifēro mikrocirkulāciju, samazinot Reino sindroma izpausmes un novēršot čūlaino-nekrotisko bojājumu, bet arī palīdz uzlabot orgānu mikrocirkulāciju, kas padara to daudzsološu sklerodermijas nefropātijas ārstēšanā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Sklerodermijas nefropātijas ārstēšana: pazīmes

Viegli izteiktu nieru bojājumu gadījumā, kas novērots lielākajai daļai pacientu ar sistēmisku sklerodermiju, normāla asinsspiediena gadījumā īpaša ārstēšana var nebūt nepieciešama. Mērenas arteriālas hipertensijas attīstība kalpo par indikāciju antihipertensīvās terapijas uzsākšanai. Izvēlētās zāles ir AKE inhibitori, kas nomāc paaugstinātu plazmas renīna aktivitāti sklerodermijas nefropātijas gadījumā. Jebkuras šīs grupas zāles ir iespējams izrakstīt devās, kas nodrošina asinsspiediena normalizēšanos. Blakusparādību (klepus, citopēnija) attīstības gadījumā, lietojot AKE inhibitorus, jāizraksta beta blokatori, lēni kalcija kanālu blokatori, galvenokārt retard formās, alfa blokatori, diurētiskie līdzekļi dažādās kombinācijās.

Tā kā akūtas sklerodermijas nefropātijas attīstību nav iespējams paredzēt, visi pacienti ar difūzu sistēmisku sklerodermiju rūpīgi jāuzrauga, regulāri pārbaudot nieru darbību. Viņiem jāizvairās no situācijām, kas var pasliktināt nieru perfūziju (hipohidratācija, masīva diurētisko līdzekļu terapija, kas izraisa hipovolēmiju, arteriāla hipotensija noteiktu zāļu lietošanas dēļ, hipotermija), jo pastāv risks provocēt īstas sklerodermijas izraisītas nieres attīstību.

Ļaundabīgas arteriālas hipertensijas vai nieru mazspējas pazīmju gadījumā sklerodermijas ārstēšana jāsāk nekavējoties, jo akūtas sklerodermijas nefropātijas dabisko gaitu raksturo strauja progresēšana, kas noved pie oligūriskas akūtas nieru mazspējas vai nāves attīstības.

Akūtas sklerodermijas nefropātijas ārstēšanas pamatā ir AKE inhibitori, kuru ieviešana klīniskajā praksē ir mainījusi patiesas sklerodermijas nieres prognozi: pirms šo zāļu lietošanas pacientu izdzīvošanas rādītājs pirmā gada laikā bija 18%, pēc lietošanas sākuma - 76%.

Rūpīga asinsspiediena kontrole ir prioritāte akūtas sklerodermijas nefropātijas ārstēšanā, jo tā palīdz palēnināt nieru mazspējas progresēšanu un izvairīties no sirds, centrālās nervu sistēmas un acu bojājumiem. Tomēr jāizvairās no pārāk straujas asinsspiediena pazemināšanās, lai neizraisītu turpmāku nieru perfūzijas pasliktināšanos ar išēmiskas akūtas tubulāras nekrozes attīstību. AKE inhibitorus ieteicams kombinēt ar kalcija kanālu blokatoriem. Devas jāizvēlas tā, lai panāktu gan sistoliskā, gan diastoliskā asinsspiediena samazināšanos par 10–15 mm Hg dienā, diastoliskā asinsspiediena mērķa līmenis ir 90–80 mm Hg.

Nesen akūtas sklerodermijas nefropātijas ārstēšanai ieteicams lietot prostaglandīnu E1 intravenozu infūziju veidā, kas palīdz novērst mikrovaskulārus bojājumus, atjaunot nieru parenhīmas perfūziju, neizraisot arteriālu hipotensiju.

Ja nepieciešams (oligūriska akūta nieru mazspēja, nekontrolēta arteriāla hipertensija), ir indicēta hemodialīzes ārstēšana. Pacientiem ar sistēmisku sklerodermiju hemodialīze bieži ir problemātiska, jo sklerodermijas procesa laikā ir grūtības veidot asinsvadu piekļuvi (lielo asinsvadu spazmas, ādas sacietējums, arteriovenozās fistulas tromboze). Dažos gadījumos pacientiem, kuriem pēc vairāku mēnešu (līdz 1 gadam) hemodialīzes terapijas ir bijusi akūta sklerodermijas nefropātija, ir iespējama nieru darbības spontāna atjaunošanās, kas ļauj uz laiku pārtraukt ārstēšanu. Ilgstošai sklerodermijas aizstājterapijai labāk izmantot peritoneālo dialīzi, ko tomēr bieži sarežģī peritoneālā fibroze.

Nieru transplantācija ir iespējama pacientiem ar sistēmisku sklerodermiju. Kontrindikācijas ietver progresējošu sklerodermiju ar smagiem ādas, plaušu, sirds un kuņģa-zarnu trakta bojājumiem.