Strabisms - ķirurģija

Šķielēšanas operācijas mērķis ārpusacs muskuļos ir panākt pareizu acu novietojumu un, ja iespējams, atjaunot binokulāro redzi. Tomēr pirmais solis bērnības šķielēšanas ārstēšanā ir koriģēt jebkādas būtiskas refrakcijas kļūdas un/vai ambliopiju.

Kad abās acīs ir sasniegtas maksimāli iespējamās redzes funkcijas, jebkura atlikušā novirze ir jālabo ķirurģiski. Šķielēšanas gadījumā ir 3 galvenās operācijas: vājināšana, vilkšanas spēka samazināšana, nostiprināšana, vilkšanas spēka palielināšana, muskuļu darbības virziena maiņa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Šķielēšana: operācijas, kas vājina muskuļu darbību

Ir 3 veidu operācijas, kas vājina muskuļa darbību: recesija, miektomija, aizmugurējās fiksācijas šuves.

Recesija

Šī ir muskuļa vājināšana, pārvietojot tā piestiprināšanās vietu atpakaļ muskuļa sākuma virzienā. Recesiju var veikt jebkuram muskulim, izņemot augšējo slīpo muskuli.

Taisnās zarnas recesija

• Pēc muskuļa atsegšanas cīpslas platuma ārējā ceturtdaļā tiek uzliktas divas absorbējošas šuves;
• cīpsla tiek nogriezta no sklēras, recesijas lielums tiek mērīts un atzīmēts uz sklēras ar suportmēru;
• Celms tiek piešūts pie sklēras aiz sākotnējās piestiprināšanas vietas.

Apakšējā slīpā muskuļa recesija

• muskuļu vēdera atsegšana tiek panākta ar inferotemorālu lokveida iegriezumu;
• uz muskuļa piestiprināšanas vietas tiek uzlikta viena vai divas absorbējošas šuves;
• Muskulis tiek nogriezts, un celms tiek piešūts pie sklēras 2 mm attālumā no temporālās malas (apakšējā taisnā muskuļa piestiprināšanas vieta).

Šķielēšana: miektomijas operācija

Procedūra ietver muskuļa pārgriešanu tā stiprinājuma vietā, to nepiestiprinot atkārtoti. Šo metodi visbiežāk izmanto, lai mazinātu apakšējā slīpā muskuļa hiperfunkciju. Šī iejaukšanās ļoti reti tiek veikta taisnajiem muskuļiem, kad muskulis ir ļoti sarauts.

Šķielēšana: aizmugurējās fiksācijas šuves operācija

Šīs intervences (Fadena operācijas) princips ir samazināt muskuļu spēku to darbības virzienā, nemainot ievietošanas vietu. Fadena operāciju var izmantot gan VDD, gan horizontālo taisno muskuļu vājināšanai. Koriģējot VDD, parasti vispirms tiek recesēts augšējais taisnais muskulis. Pēc tam muskuļa vēders tiek piešūts pie sklēras ar neabsorbējošu diegu 12 mm attālumā aiz tā ievietošanas vietas.

Šķielēšana: operācijas, kas pastiprina muskuļu darbību

• Muskuļa rezekcija palielina tā efektīvo vilkmi. Šī procedūra ir piemērota tikai taisnajiem muskuļiem un ietver šādas intervences:
  • a) pēc muskuļa atsegšanas caur muskuli atzīmētajos punktos aiz tā piestiprināšanas vietas tiek izvilktas divas absorbējošas šuves;
  • b) tiek izgriezta muskuļa daļa šuvju priekšā, un celms tiek piešūts sākotējai piestiprināšanas vietai;
• Muskuļu vai cīpslu krokas veidošanās parasti tiek izmantota, lai pastiprinātu augšējā slīpā muskuļa darbību ceturtā galvaskausa nervu pāra iedzimtas parēzes gadījumā.
• Pārpozicionēšana (muskuļa sašūšana tuvāk limbusam) var nodrošināt pastiprinātu darbību pēc iepriekšējas taisnās zarnas recesijas.

Paralītiskās šķielēšanas ārstēšana

Ārējā taisnā muskuļa paralīze

Ķirurģiska iejaukšanās sestā galvaskausa nervu pāra paralīzes gadījumā jāveic tikai tajos gadījumos, kad nenotiek spontāna uzlabošanās, ko var novērtēt ne agrāk kā pēc 6 mēnešiem. Ir divas galvenās intervences, kas uzlabo abdukciju:

Operācija Hummelsheim

• iekšējā taisnā muskuļa recesija;
• Augšējā un apakšējā taisnā muskuļa sānu pusītes tiek nogrieztas un piešūtas pie parētiskā sānu taisnā muskuļa augšējās un apakšējās malas.

Tā kā šīs procedūras laikā no acs ābola tiek atdalīti visi trīs muskuļi, pastāv pēcoperācijas priekšējā segmenta išēmijas risks. Lai izvairītos no šīs komplikācijas, iekšējā taisnā muskuļa recesiju var aizstāt ar ķīmijderivāciju ar CI botulīna toksīnu.

Jensena procedūra uzlabo abdukciju un tiek kombinēta ar recesiju vai CI botulīna toksīna injekciju laterālajā taisnajā muskulī.

• augšējais, sānu un apakšējais taisnais muskulis ir sadalīts gareniski;
• Izmantojot neabsorbējamas šuves, augšējā taisnā muskuļa ārējā puse tiek piestiprināta pie sānu taisnā muskuļa augšējās puses, bet sānu taisnā muskuļa apakšējā puse - pie apakšējā taisnā muskuļa ārējās puses.

Augstākā slīpo muskuļu paralīze

Ķirurģiska iejaukšanās ir indicēta piespiedu galvas pozīcijas un diplopijas gadījumos, ko nevar koriģēt ar prizmām.

1. Iedzimta hipertropija ar lielu leņķi primārajā pozīcijā.Šajā gadījumā tiek veikta augšējā slīpā muskuļa locīšana.
2. Iegūts
   • nelielas hipertropijas tiek koriģētas ar apakšējā slīpā muskuļa ipsilaterālu vājināšanos;
   • Iegūtās hipertropijas ar vidējiem un lieliem leņķiem tiek novērstas, ipsilaterāli pavājinot apakšējo slīpo muskuli, apvienojumā ar ipsilaterāli pavājinot augšējo taisno muskuli un/vai kontralaterāli pavājinot augšējo taisno muskuli. Jāņem vērā, ka vienas acs apakšējā slīpā un augšējā taisnā muskuļa pavājināšanās var izraisīt hiperelevāciju;
   • Eksciklotropiju bez hipertropijas koriģē ar Harada-Ito operāciju, kas ietver augšējās slīpās cīpslas ārējās puses sadalīšanu un anterolaterālu transpozīciju.

Šķielēšana: regulējamas šuves

Indikācijas

Dažos gadījumos labākie ķirurģiskie rezultāti tiek sasniegti ar regulējamām šuvēm. Īpašas indikācijas ietver nepieciešamību pēc pareizas acu pozicionēšanas un gadījumus, kad tradicionālo iejaukšanos rezultātus ir grūti paredzēt. Piemēram, iegūtas vertikālas novirzes endokrīnās miopātijas gadījumā vai impaktēta orbītas pamatnes lūzuma sekas. Citas relatīvas indikācijas ietver sestā galvaskausa nervu pāra paralīzi, eksotropiju pieaugušajiem un atkārtotas operācijas ar apkārtējo audu rētošanos, kad operācijas rezultāts var būt neparedzams. Galvenā kontrindikācija ir pacienta jaunais vecums vai pēcoperācijas šuvju pielāgošanas neiespējamība.

Pirmie posmi

1. Muskulis tiek atsegts, tiek uzliktas šuves, cīpsla tiek atdalīta no sklēras (tāpat kā taisnā muskuļa recesijas gadījumā).
2. Vītnes abi gali piestiprināšanas vietā tiek izvilkti cieši kopā caur celmu.
3. Otrā šuve ir sasieta un cieši pievilkta ap muskuļu šuvi priekšpusē, lai to nostiprinātu no celma.
4. Viens šuves gals tiek nogriezts, un abi gali ir sasieti kopā, veidojot cilpu.
5. Konjunktīva paliek atvērta.

Pēcoperācijas regulēšana

1. Novērtējiet acu novietojumu.
2. Ja acu novietojums ir apmierinošs, muskuļu šuve tiek sasieta un diega garie gali tiek saīsināti.
3. Ja nepieciešama lielāka recesija, mezgls tiek vilkts uz priekšu gar muskuļu šuvi, nodrošinot papildu padziļinātā muskuļa relaksāciju, un stumts uz aizmuguri.
4. Ja nepieciešama mazāka recesija, muskuļu šuve tiek vilkta uz priekšu, un mezgls tiek vilkts pretējā virzienā muskuļa celmam.
5. Konjunktīva ir sašūta.

Līdzīga metode tiek izmantota taisnās zarnas muskuļa rezekcijai.

Šķielēšana: ķīmijdervācija ar CI botulīna toksīnu

Papildus iepriekš aprakstītajai transpozīcijai vai atsevišķi var rasties īslaicīga ekstraokulārā muskuļa paralīze. Galvenās ķīmiskās denervācijas indikācijas ir:

• Lai noteiktu ārējā taisnā muskuļa funkciju sestā galvaskausa nervu pāra paralīzes gadījumā, kad iekšējā taisnā muskuļa kontraktūra traucē abdukciju, neliela CI toksīna botulīna deva tiek injicēta antagonista vēderā ar hiperfunkciju (iekšējais taisnais muskulis) elektromiogrāfiskas kontroles apstākļos. Muskuļa īslaicīga paralīze izraisa tā relaksāciju, un acs horizontālo muskuļu darbība tiek līdzsvarota, ļaujot novērtēt ārējā taisnā muskuļa funkciju.
• Lai noteiktu pēcoperācijas diplopijas risku un novērtētu binokulārās redzes potenciālu. Piemēram, pieaugušam pacientam ar kreiso diverģento šķielēšanu un augstu redzes asumu abās acīs CI botulīna toksīna injekcija kreisās acs laterālajā taisnajā muskulī izraisīs vai nu acu izlīdzināšanos, vai konverģenci.

Tomēr korekcijas prizmas novietošana novirzītās acs priekšā bieži vien ir vienkāršāka un precīzāka metode pēcoperācijas diplopijas riska novērtēšanai. Ja kāda no metodēm norāda uz diplopijas iespējamību, pacientu par to var informēt. Tomēr šāda diplopija parasti izzūd spontāni.