Sistēmiska glikokortikoīdu terapija bronhiālās astmas ārstēšanā

Bronhiālās astmas ārstēšanai vispiemērotākās zāles ir prednizolona un triamcinolona grupas zāles.

Ļoti smagos bronhiālās astmas gadījumos un ja nav citu ārstēšanas metožu iedarbības, ieteicams lietot īslaicīgas darbības zāles (prednizonu, prednizolonu, metilprednizolonu).

Indikācijas

Sistēmiska glikokortikoīdu terapija tiek veikta tikai saskaņā ar stingrām indikācijām:

• ļoti smaga bronhiālās astmas gaita bez jebkādas citas ārstēšanas metodes iedarbības;
• no kortikosteroīdiem atkarīga bronhiālā astma (t.i., ja pacients jau ilgstoši ir ārstēts ar glikokortikoīdiem un pašlaik nav iespējams tos pārtraukt);
• astmas stāvoklis (glikokortikoīdus ievada parenterāli);
• koma bronhiālās astmas gadījumā (glikokortikoīdus ievada parenterāli);

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ārstēšanas protokols

Sistēmiskai glikokortikoīdu terapijai ir šādi darbības mehānismi:

• stabilizē tuklo šūnu stāvokli, novērš to degranulāciju un alerģijas un iekaisuma mediatoru izdalīšanos;
• bloķēt IgE (reagīnu) veidošanos;
• nomāc vēlo astmatisko reakciju, ko izraisa šūnu iekaisuma reakcijas nomākšana limfocītu un monocītu pārdales dēļ, neitrofilu migrācijas spējas kavēšana no asinsvadu gultnes un eozinofilu pārdales dēļ. Vēlā astmatiskā reakcija sākas 3-4 stundas pēc saskares ar alergēnu, tās maksimums tiek novērots pēc 12 stundām un ilgst vairāk nekā 12 stundas; tā atspoguļo bronhiālās astmas progresēšanas mehānismus. Ar vēlo astmatisko reakciju ir saistīta bronhiālā hiperreaktivitāte, kas saglabājas ilgu laiku (nedēļām un mēnešiem ilgi);
• stabilizēt lizosomu membrānas un samazināt lizosomu enzīmu izdalīšanos, kas bojā bronhopulmonālo sistēmu;
• nomāc histamīna vazodilatējošo efektu;
• palielināt bronhu beta adrenerģisko receptoru skaitu un jutību pret adrenomimetiku bronhodilatējošo iedarbību;
• samazināt bronhu gļotādas pietūkumu;
• palielināt endogēno kateholamīnu aktivitāti;

Pēc iekļūšanas šūnā glikokortikoīdi saistās ar specifiskiem citoplazmas receptoriem, veidojot hormonu-receptoru kompleksu, kas mijiedarbojas ar hromatīnu šūnas kodolā. Tā rezultātā tiek aktivizēta olbaltumvielu sintēze, kas mediē glikokortikoīdu iedarbību. Viss process ilgst aptuveni 6 stundas, tāpēc glikokortikoīdi neaptur astmas lēkmes bronhiālās astmas saasināšanās laikā; tie iedarbojas ne agrāk kā 6 stundas pēc to ievadīšanas.

Ir trīs glikokortikoīdu grupas, ko lieto:

• prednizolona grupa: prednizolons (0,005 g tabletes; 1 ml ampulas, kas satur 30 mg zāļu); metilprednizolons (metilprednizolons, urbazons - 0,004 g tabletes);
• triamcinolona grupa: triamcinolons, kenakorts, polkortolons, berlikorts (tabletes pa 0,004 g);
• deksametazona grupa: deksametazons, deksons, deksazons (tabletes pa 0,0005 g; ampulas intravenozai un intramuskulārai 1 un 2 ml 0,4% šķīduma, kas satur attiecīgi 4 un 8 mg zāļu).

Ārstēšanas metode saskaņā ar ME Geršvinu (1984):

• paasinājuma gadījumā sāciet ar lielām devām (piemēram, 40–80 mg prednizolona dienā);
• pēc simptomu mazināšanās devu lēnām (5–7 dienu laikā) samazināt līdz uzturošajai devai, piemēram, par 50 % katru dienu;
• hroniskai (ilgstošai) ārstēšanai lietojiet prednizolona dienas devu zem 10 mg;
• lietot zāles dienas pirmajā pusē;
• ārstēšanas sākumā dienas devu sadaliet 2-3 devās;
• ja nepieciešams vairāk nekā 7,5 mg prednizolona dienā, mēģiniet intermitējošu terapiju (piemēram, 15 mg prednizolona katru otro dienu, nevis 7,5 mg dienā);
• Lai samazinātu prednizolona dienas devu, daļu no iekšķīgi lietotajām zālēm var aizstāt ar bekotīda inhalāciju, pamatojoties uz to, ka 6 mg prednizolona aktivitātes ziņā ir vienāda ar 400 mg bekotīda.

V. I. Trofimovs (1996) iesaka sākt terapiju ar glikokortikoīdu tabletēm ar dienas devu 20–40 mg prednizolona vai 16–32 mg metilprednizolona, triamcinolons 2/3–3/4 no dienas devas pacientam jālieto no rīta pēc brokastīm, pārējā daļa – pēc pusdienām (pirms plkst. 15.00) atbilstoši glikokortikoīdu ražošanas diennakts ritmiem un organisma audu un šūnu jutībai pret tiem. Pēc ievērojamas pacienta stāvokļa uzlabošanās (astmas lēkmju neesamības 7–10 dienas) glikokortikoīdu devu var samazināt par 1/2 tableti ik pēc 3 dienām, un, sasniedzot 10 mg prednizolona devu vai līdzvērtīgu citu zāļu devu, par 1/4 tabletes 3 dienas pirms pilnīgas atcelšanas vai uzturošās devas saglabāšanas (parasti 1,1/2 tabletes). Ja pacients ilgstoši (vairāk nekā 6 mēnešus) ir lietojis glikokortikoīdus, deva jāsamazina lēnāk: par 1/2 - 1/4 tabletes 7-14 dienu laikā vai ilgāk.

Glikokortikoīdu iekšķīgu lietošanu ieteicams kombinēt ar to inhalācijas formu lietošanu, kas ļauj ievērojami samazināt perorālo zāļu terapeitiskās un uzturošās devas.

Ja smagas astmas kontrolei nepieciešama ilgstoša glikokortikoīdu lietošana, ieteicams lietot mainīgu shēmu (dubultot dienas devu katru otro dienu vienu reizi dienā no rīta), kas samazina virsnieru nomākuma un sistēmisku blakusparādību attīstības risku. Prednizolona un triamcinolona grupas perorālo glikokortikoīdu īsais pusperiods ļauj lietot mainīgu shēmu. Jāuzsver, ka mainīgs glikokortikoīdu lietošanas režīms parasti ir pieņemams, ja ikdienas lietošana jau ir uzlabojusi astmas gaitu un samazinājusi prednizolona dienas devu līdz 5–7,5 mg dienā; tomēr, ja stāvoklis pasliktinās, ir jāatgriežas pie zāļu ikdienas lietošanas. Ļoti smagas astmas gadījumā mainīgs režīms ir neefektīvs; glikokortikoīdi jālieto katru dienu un pat 2 reizes dienā.

Saskaņā ar Nacionālā sirds, plaušu un asins institūta (ASV) un PVO kopīgo ziņojumu "Bronhiālā astma. Globālā stratēģija" - īss ārstēšanas kurss ar perorāliem glikokortikoīdiem (5-7 dienas) var tikt izmantots kā "maksimāla terapija", lai panāktu astmas gaitas kontroli pacientam. Šo kursu var izmantot gan pacienta ar nekontrolētu astmu ārstēšanas sākumā, gan periodā, kad pacients atzīmē pakāpenisku stāvokļa pasliktināšanos. Blakusparādības īsos kursos (mazāk nekā 10 dienas) parasti netiek novērotas, glikokortikoīdu lietošanu var pārtraukt tūlīt pēc īsajiem kursiem.

Ja ir kontrindikācijas glikokortikoīdu zāļu iekšķīgai lietošanai (erozīvs gastrīts, kuņģa čūla un divpadsmitpirkstu zarnas čūla), Kenolog-40 (ilgstošas darbības triamcinolona zāles) var lietot intramuskulāri 1-2 ml (40-80 mg) devā reizi 4 nedēļās.

Injekciju skaits ārstēšanas kursā un intervāli starp injekcijām tiek noteikti individuāli, tomēr diemžēl ilgstošas ārstēšanas gadījumā efekta ilgums samazinās un nepieciešamas biežākas injekcijas. Dažiem pacientiem, kas cieš no kortikosteroīdu atkarīgā bronhiālās astmas varianta, sistemātiskas glikokortikoīdu perorālas ievadīšanas vietā lieto kenaloga intramuskulāru ievadīšanu reizi 3-4 nedēļās.

Smagas bronhiālās astmas paasinājuma, spēcīgu bronhiālās astmas lēkmju gadījumā, kas apdraud astmatiska stāvokļa attīstību, bieži vien ir nepieciešams intravenozi ievadīt lielas glikokortikoīdu devas ar īsiem intervāliem. Tiek uzskatīts, ka optimālā glikokortikoīdu koncentrācija plazmā tiek sasniegta, ievadot hidrokortizona hemisukcinātu 4-8 mg/kg devā vai prednizolonu 1-2 mg/kg devā ar 4-6 stundu intervālu. Efektīvāka ir glikokortikoīdu intravenoza ievadīšana pilienveidā, ko var veikt 1-4 reizes dienā atkarībā no pacienta stāvokļa. Parasti ārstēšanas kurss ar glikokortikoīdu intravenozu pilienveidā ievadītām infūzijām līdz optimāla efekta sasniegšanai ir 3-7 dienas, pēc tam glikokortikoīdu lietošana tiek pārtraukta, pakāpeniski samazinot devu par 1/4 no sākotnējās dienas devas, pievienojot inhalējamos glikokortikoīdus.

Glikokortikosteroīdu atkarīgas bronhiālās astmas gadījumā nav iespējams pilnībā pārtraukt glikokortikoīdu lietošanu; diezgan efektīva ir prednizolona dienas deva 5–10 mg.

Glikokortikoīdu terapija grūtniecēm ar bronhiālo astmu

Lielākā daļa pulmonologu uzskata, ka sistēmiska perorāla glikokortikoīdu terapija grūtniecības pirmajā trimestrī ir kontrindicēta augļa anomāliju riska dēļ. Inhalējamos glikokortikoīdus var lietot bronhiālās astmas ārstēšanai (devā, kas nepārsniedz 1000 mcg dienā) visas grūtniecības laikā, jo to sistēmiskās blakusparādības ir nelielas, un augļa nāves risks hipoksijas dēļ astmas lēkmju laikā ir augsts.

Nelielas glikokortikoīdu devas, ja nepieciešams, II-III trimestrī var ievadīt iekšķīgi kombinācijā ar inhalējamiem glikokortikoīdiem. Smagas astmas lēkmes un astmatiska stāvokļa gadījumā indicēti intravenozi glikokortikoīdi.

Komplikācijas pēc procedūras

Sistēmiskās glikokortikoīdu terapijas blakusparādības:

• aptaukošanās, galvenokārt krūtīs, vēderā, kakla mugurkaulā, mēness formas, hiperēmiskas sejas izskats;
• psihoze, emocionāla labilitāte;
• retināta, sausa āda, violeti violetas strijas;
• pinnes, hirsutisms;
• muskuļu atrofija;
• osteoporoze, tostarp mugurkaula (iespējami mugurkaula lūzumi);
• kuņģa sulas hipersekrēcija un paaugstināta skābuma pakāpe, kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlu attīstība;
• hiperglikēmija (steroīdais cukura diabēts);
• arteriāla hipertensija;
• nātrija aizture, tūska;
• aizmugurējā subkapsulārā katarakta;
• tuberkulozes procesa aktivizēšana;
• virsnieru nomākums.

Pēkšņa glikokortikoīdu lietošanas pārtraukšana pēc ilgstošas lietošanas, īpaši lielās devās, izraisa strauju atcelšanas sindroma rašanos, kas izpaužas kā:

• bronhiālās astmas pasliktināšanās, astmas lēkmju atsākšanās, iespējama astmatiskā stāvokļa attīstība;
• ievērojams asinsspiediena pazeminājums;
• pēkšņs vājums;
• slikta dūša, vemšana;
• artralģija, mialģija;
• sāpes vēderā;
• galvassāpes.

Lai mazinātu glikokortikoīdu terapijas blakusparādību attīstību un mazinātu kortikosteroīdu atkarību, ieteicams:

• mēģiniet lietot mazākas zāļu devas;
• apvienot ārstēšanu ar Intal inhalācijām;
• izrakstīt īslaicīgas darbības zāles (prednizolonu, urbazonu, polkortolonu) un nelietot ilgstošas darbības glikokortikoīdus (kenalogu, deksazonu utt.);
• izrakstīt glikokortikoīdu dienas pirmajā pusē, lielāko dienas devas daļu dot no rīta, lai zāļu koncentrācija asinīs sakristu ar vislielāko endogēnā kortizola izdalīšanos;
• Zāļu uzturošo devu (1,5–2 tabletes) ieteicams ievadīt periodiski (t. i., dubulto uzturošo devu lietojiet vienu reizi no rīta, bet katru otro dienu). Šī lietošanas metode samazina virsnieru nomākuma un blakusparādību attīstības iespējamību;
• Lai mazinātu kortikosteroīdu atkarību prednizolona devas samazināšanas un pāriešanas uz uzturošajām devām laikā, lietojiet etiolu 0,1 g 3 reizes dienā (kontrolējot asinsspiedienu), glicirrizīnu 0,05 g 2-3 reizes dienā iekšķīgi. Šīs zāles stimulē virsnieru dziedzerus. Lai mazinātu kortikosteroīdu atkarību, var lietot arī kaukāziešu dioskorejas tinktūru 30 pilienus 3 reizes dienā;
• lietot RDT kombinācijā ar akupunktūru;
• Lai novērstu vai mazinātu perorālās glikokortikoīdu terapijas blakusparādības, ieteicams daļu devas aizstāt ar inhalējamiem glikokortikoīdiem;
• izmantot plazmaferēzi, hemosorbciju.

Viena no smagākajām sistēmiskās glikokortikoīdu terapijas komplikācijām ir osteoporoze. Tās profilaksei un ārstēšanai tiek lietoti medikamenti, kas satur vairogdziedzera C šūnu hormonu kalcitonīnu - kalcitrīnu, miakalciku. Kalcitrīnu ordinē 1 V subkutāni vai intramuskulāri katru dienu mēnesi ar pārtraukumiem ik pēc 7. dienām (25 injekciju kurss) vai 3 V katru otro dienu (15 injekciju kurss). Miakalciku (laša kalcitonīnu) ievada subkutāni vai intramuskulāri 50 V (4 nedēļu kurss). Miakalciku var lietot arī kā intranazālu aerosolu 50 V katru otro dienu 2 mēnešus, kam seko divu mēnešu pārtraukums. Ārstēšana ar kalcitonīna preparātiem jāveic kombinācijā ar iekšķīgi lietojamu kalcija glikonātu pa 3-4 g/dienā. Kalcitonīna preparāti veicina kalcija iekļūšanu kaulu audos, mazina osteoporozes simptomus, tiem piemīt pretiekaisuma iedarbība, tie samazina tuklo šūnu degranulāciju un kortikosteroīdu atkarību.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]