Sirpjveida šūnu anēmijas simptomi

Sirpjveida šūnu anēmija rodas sāpju lēkmju (krīžu) epizodes veidā, kas saistītas ar kapilāru nosprostojumu spontānas eritrocītu "sirpjveida veidošanās" rezultātā, mijas ar remisijas periodiem. Krīzes var provocēt vienlaicīgas slimības, klimatiskie apstākļi, stress, un ir iespējama spontāna krīžu rašanās.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Sirpjveida šūnu anēmijas simptomi

Sirpjveida šūnu anēmijas simptomi parasti parādās līdz pirmā dzīves gada beigām. Jaundzimušajiem dominē augļa hemoglobīns (HbF); HbF samazināšanās gadījumā pēcdzemdību periodā HbS koncentrācija palielinās. Intravaskulāru "sirpjveida veidošanos" un hemolīzes pazīmes var konstatēt jau 6-8 nedēļu vecumā, bet slimības klīniskās izpausmes parasti nav raksturīgas līdz 5-6 mēnešu vecumam.

Pacientiem ar sirpjveida šūnu anēmiju ir tikai šai slimībai raksturīgs izskats: pagarināta ķermeņa apakšdaļa, dorsālā kifoze un jostas lordoze, gotiska aukslēja, izteikta piere, torņa formas galvaskauss, ievērojama ekstremitāšu pagarināšanās, kas atkarīga no epifizu pārkaulošanās procesu palēnināšanās, vispārēja kaulu nobriešanas aizkavēšanās. Raksturīga ir fiziskās un seksuālās attīstības atpalicība. Līdz 2 gadu vecumam fiziskās attīstības rādītāji atbilst normai, tad 2-6 gadu vecumā augšana un svars ievērojami palēninās, un svara atpalicība ir izteiktāka nekā augumā. Pusaudža vecuma beigās slimi bērni parasti panāk veselus bērnus augumā, svara atpalicība saglabājas. Tiek novērota aizkavēta pubertāte, zēniem pubertāte iestājas 16-18 gadu vecumā, meitenēm - 15-17 gadu vecumā. Pacientu intelektuālās attīstības līmenis ir normāls.

Visiem pacientiem ir bāla āda un gļotādas, dzelte, kas pieaug līdz ar vecumu. Sākot ar 6 dzīves mēnešiem, pacientiem liesa ir sataustāma; slimības sākumā liesa ir ievērojami palielināta; vēlākos posmos, fibrozes attīstības dēļ atkārtotu infarktu fonā, liesa samazinās izmēros (autosplenektomija), un bērniem, kas vecāki par 6 gadiem, splenomegālija tiek konstatēta reti. Lai gan slimības sākumā liesa ir ievērojami palielināta, klīniski tiek konstatēts funkcionāls hiposplenisms. Laboratorijā ar funkcionālu hiposplenismu perifērajās asinīs ir iespējama pārejoša trombocitoze, un eritrocītos ir atrodami Džolija ķermenīši. Pacientiem ar autosplenektomiju parādās mērķa šūnas un akantocīti. Dažiem bērniem ir hepatomegālija. Bieži tiek konstatēta kardiomegālija. Raksturīga ir adenopātija; šādiem bērniem mandeļu involūcija notiek lēni. Pacientiem jau 3-4 gadu vecumā var attīstīties žultsakmeņu slimība; Žultsakmeņu biežums pacientiem vecumā no 2 līdz 4 gadiem ir 12%, pacientiem vecumā no 1,5 līdz 1,8 gadiem - 42%; divpadsmitpirkstu zarnas čūlaina slimība ir diezgan izplatīta.

Slimība ir hroniska, pacienti ar smagu sirpjveida šūnu anēmiju dzīvo apmēram 20 gadus. Periodiski tiek novēroti akūti stāvokļi - krīzes. Pastāv divu veidu krīzes: klīniskas (sāpīgas vai vazookluzīvas), kurās hemoglobīna un retikulocītu sastāva rādītāji parasti neatšķiras no normas; hematoloģiskas, ar strauju hemoglobīna līmeņa pazemināšanos un retikulocitozi. Krīzes bieži tiek kombinētas.

Sirpjveida šūnu anēmijas klīniskās krīzes

Klīniskās krīzes (sāpes, vazookluzīva, reimatoīda un vēdera) ir visizplatītākais sirpjveida šūnu anēmijas variants. Tās var izraisīt infekcijas vai rasties spontāni. Sāpju sindroms ir saistīts ar infarktu rašanos asinsvadu nosprostošanās dēļ ar sirpjveida eritrocītiem. Infarkti var rasties kaulu smadzenēs, kaulos un periosteumā, locītavu periartikulārajos audos. Vazookluzīvo krīžu galvenais simptoms ir dažādas intensitātes sāpes, ko pavada temperatūras reakcija, tūska skartajā zonā un iekaisuma reakcija. Pirmā slimības izpausme zīdaiņa vecumā var būt simetrisks sāpīgs roku un kāju pietūkums (pleznas un metakarpālo kaulu nosprostošanās dēļ) - sirpjveida šūnu daktilīts. Rentgenuzņēmumi atklāj kaulu audu bojājumus, ko pavada periosteāla reakcija. Gados vecākiem pacientiem novērojamas lielo locītavu un apkārtējo audu sāpes un pietūkums. Vēdera dobumā esošo anatomisko struktūru infarkti izraisa sāpes vēderā, kas atgādina akūtas vēdera slimības klīnisko ainu. Akūti neiroloģiski traucējumi, kas novēroti aptuveni 25% pacientu, tostarp krampji, trombotiski un hemorāģiski insulti, pārejošas išēmiskas lēkmes, rada nopietnas briesmas. Cerebrāli insulti rodas liela asinsvada nosprostošanās rezultātā, galvenokārt rodas bērniem (aptuveni 7% pacientu; vidējā sastopamība ir 1,7% gadā pirmajos 20 dzīves gados, un insultu sastopamība ir maksimāla bērniem vecumā no 5 līdz 10 gadiem), var atstāt neatgriezeniskas sekas hemiplēģijas veidā un 70% gadījumu bez ārstēšanas atkārtojas 3 gadu laikā. Pieaugušiem pacientiem akūti hemorāģiski insulti var rasties neovaskularizācijas un cerebrālo asinsvadu aneirismu veidošanās rezultātā. Attīstās plaušu infarkti, kurus ir grūti atšķirt no pneimonijas; pacientam rodas aizdusa un hemoptīze. Bērniem akūts krūšu kurvja sindroms ir smagāks un ir visbiežākais nāves cēlonis. Nāve iestājas progresējošas elpošanas mazspējas un vairāku iekšējo orgānu infarktu rezultātā. Akūtu krūšu kurvja sindromu izraisa sirpjveida šūnu parādīšanās plaušu mikrovaskulārajos audos, un tas izpaužas kā elpošanas mazspēja, sāpes krūtīs vai vēderā un drudzis. Krūškurvja rentgenogrammas dati sindroma sākumā parasti ir normāli, bet infiltrāti bieži tiek atklāti vēlāk (smagos gadījumos tiek skartas vairākas daivas). 50% gadījumu predisponējošie faktori ir augšējo elpceļu infekcijas, ko izraisa Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma, Chlamydia; 15% gadījumu OTS attīstības cēlonis var būt plaušu tauku embolija. Kaulu smadzenēs rodas nekroze un infarkti, attīstās tauku embolija, ko raksturo drudzis, trauksme, nemiers, samaņas zudums, koma un citi psihoneiroloģiskā stāvokļa traucējumi. Var novērot trombocitopēniju un DIC sindroma klīnisko ainu.Liela nozīme tiek piešķirta acs dibena izmeklēšanai - tīklenes asinsvados tiek konstatēti tauku emboli. Akūta uroģenitālās sistēmas patoloģija ir arī vazookluzīvas krīzes izpausme. Recidivējošais priapisms tiek novērots vairāk nekā 50% vīriešu ar sirpjveida šūnu anēmiju. Priapisma attīstības predisponējošie faktori ir dzimumakts, masturbācija, infekcijas, lokālas traumas. Priapisma ārstēšana jāsāk pirmo 12 stundu laikā, tiek nozīmētas aizvietojošas asins pārliešanas, lai mazinātu erekciju, novērstu rētu veidošanos un impotences attīstību. Ja konservatīva ārstēšana nav efektīva, tiek ķerta pie ķirurģiskas iejaukšanās, nodrošinot kavernozo ķermeņu dekompresiju. Sirpjveida šūnu parādīšanās nieru serdē izraisa nieru kārniņu nekrozi un hematūriju. Aknu asinsvadu nosprostojums ar sirpjveida eritrocītiem izpaužas kā sāpju sindroms, kas imitē akūtu holecistītu vai vīrusu hepatītu, smaga hepatomegālija, straujš bilirubīna (galvenokārt tiešā) un aminotransferāžu aktivitātes pieaugums. Iespējama fulminanta aknu mazspēja, masīva holestāze, encefalopātijas un šoka attīstība, kam nepieciešama aizvietojoša asins pārliešana.

Pacientiem ar sirpjveida šūnu anēmiju tiek konstatētas izmaiņas hemostāzes sistēmā. Tiek atzīmēta hiperkoagulācija, izteikta intravaskulāra trombocītu aktivācija un agregācija, paaugstināts fon Vilebranda faktora līmenis, paaugstināta fibrinogēna koncentrācija, protrombīnu C un S deficīts, kas ievērojami palielina trombozes risku. Izmaiņas hemostāzes sistēmā ir svarīgas vazookluzīvo krīžu attīstībā.

Vazookluzīvā (sāpju) krīze

Visbiežākā sirpjveida šūnu anēmijas izpausme. Galvenokārt tiek skarti kauli un muskuļi. Provocējošie faktori ir infekcijas, dehidratācija, saaukstēšanās un hipoksija. Daktilīts (plaukstu-pēdu sindroms) - sāpīgs roku un kāju mugurējās daļas pietūkums - ir raksturīgs bērniem līdz 5 gadu vecumam. Kaulu slimība, klīniski līdzīga osteomielīta formai, bieži sākas 3-4 gadu vecumā. Vēdera simptomi (jostas sindroms) attīstās mezentērija asinsvadu nosprostošanās un aknu, liesas vai limfmezglu infarkta rezultātā, šajos gadījumos nepieciešama diferenciāldiagnoze ar akūtu vēderu. Plaušu sindroms (akūts krūšu sindroms) ir diezgan izplatīts, galvenokārt pusaudžiem un pieaugušajiem, un ir galvenais hronisku plaušu slimību un nāves cēlonis, kas rodas progresējošas elpošanas mazspējas un vairāku iekšējo orgānu infarktu rezultātā. Akūts krūšu sindroms jādiferencē no pneimonijas. Ārstēšana ir simptomātiska (antibakteriāla un infūzijas terapija, pretsāpju līdzekļi, skābeklis). Tādi faktori kā dzimumakts, masturbācija, infekcija un lokāla trauma veicina priapisma attīstību, kas dažos gadījumos noved pie impotences. Nieru papilārās nekrozes dēļ attīstās sāpīga hematūrija ar mērenu smagumu. CNS krīzes var pavadīt:

• krampji;
• meningeālas pazīmes;
• aklums;
• retinopātija;
• reibonis;
• akūta cerebrovaskulāra trauma;
• smadzeņu infarkts.

CNS krīžu biežums ir 7–29 %, to attīstības vidējais vecums ir 7,7 gadi. Subarahnoidālu asiņošanu attīstības risks ir augsts.

Sekvestrācijas krīze

Visbiežāk lokalizējas liesā (liesas sekvestrācija), attīstās reti, 5–24 mēnešu vecumā, bieži noved pie nāves. Klīniskajam attēlam raksturīgās pazīmes:

• splenomegālija (liela daudzuma asiņu izdalīšanās liesā);
• pēkšņas, stipras sāpes vēderā, ko pavada slikta dūša un vemšana;
• strauja Hb līmeņa pazemināšanās, kas izraisa hipovolēmisku šoku un nāvi.

Aknu sekvestrācija izpaužas kā:

• pēkšņa sāpīga aknu palielināšanās;
• ievērojams bilirubīna līmeņa paaugstināšanās tā tiešās frakcijas dēļ;
• paaugstināta transamināžu (ALAT, ASAT) aktivitāte.

Tas var attīstīties jebkurā vecumā ar liesas fibrozi.Ārstēšana sastāv no tūlītējas BCC papildināšanas un anēmijas korekcijas, kā arī liesas noņemšanas.

Aplastiskā krīze

Visbiežāk izraisa parvovīrusa infekcija B19. Klīniskajam attēlam raksturīgās pazīmes:

• asa, dziļa hemoglobīna līmeņa pazemināšanās (līdz 10 g/l) ar retikulocītu un normoblastu neesamību perifērajās asinīs;
• trombocītu un leikocītu skaits parasti nemainās;
• ievērojama seruma bilirubīna līmeņa samazināšanās.

Parasti tas pats no sevis izzūd 10 dienu laikā. Ja Hb saturs strauji samazinās, ir indicēta sarkano asinsķermenīšu pārliešana.

Hemolītiskā krīze

Pavada smags vājums, bālums, dzelte sklēra un iespējamas sāpes vēderā. Vispārējā asins analīzē hematokrīta samazināšanās līdz 15% vai mazāk, retikulocitoze. Pēc dažām dienām hemolīze pakāpeniski apstājas. Smagas anēmijas gadījumā indicēta sarkano asinsķermenīšu pārliešana.

Insults

Bieža sirpjveida šūnu anēmijas komplikācija bērniem. Attīstās lielu smadzeņu asinsvadu, bieži vien vairāku, nosprostošanās dēļ. Atkārtotu insultu iespējamība ir augsta. Regulāra sarkano asinsķermenīšu pārliešana, saglabājot HbS līmeni ne vairāk kā 30%, ievērojami samazina atkārtotu insultu risku. Akūtu cerebrovaskulāru incidentu gadījumā nepieciešama steidzama apmaiņas pārliešana, izmantojot sarkanos asinsķermenīšus, un dehidratācija ar sārmainu ūdens uzņemšanu.

Megaloblastiskā krīze

To izraisa palielināta folskābes nepieciešamība pastiprinātas eritropoēzes rezultātā, un to novērš, profilaktiski iekšķīgi lietojot folskābi.

Sirpjveida šūnu anēmijas gadījumā atkārtotu vazookluzīvu krīžu un hroniskas hemolīzes dēļ daudzos orgānos novērojamas izteiktas hroniskas izmaiņas. Sirdsdarbības traucējumi izpaužas kā tahikardija un aizdusa. Sirds ir izturīga pret okluzīviem bojājumiem, jo miokarda kontrakcija atvieglo bojātu eritrocītu pāreju caur asinsvadiem, kas apgādā orgānu, un tas novērš asins recekļu veidošanos. Tomēr pastāvīgas hipoksijas (hroniskas anēmijas) rezultātā attīstās kardiomegālija, pakāpeniski progresē miokarda sekundārā fibroze un hemosideroze. EKG izmeklējumā atklājas sinusa tahiaritmija, levograma, kreisā kambara hipertrofija, T viļņa inversija; radioloģiskā izmeklēšanā atklājas visu sirds dobumu palielināšanās, plaušu artērijas izspiešanās; ehokardiogrāfijā atklājas gan kreisā, gan labā kambara paplašināšanās. Gados vecākiem pacientiem attīstās plaušu hipertensija un plaušu sirds slimība. Recidīvi plaušu infarkti dažiem pacientiem izraisa plaušu fibrozi. Nieru serdes acidozes un hiperosmolaritātes attīstība ir saistīta ar sirpjveida šūnu veidošanos, tāpēc hroniska nieru patoloģija attīstās agrīni visiem pacientiem ar sirpjveida šūnu anēmiju. Nieres skar sekundārs glomerulonefrīts išēmijas dēļ, difūza nieru kanāliņu un glomerulu fibroze noved pie pakāpeniskas nieru darbības pasliktināšanās (pirmā nieru serdes asinsvadu obliterācijas izpausme ir hipostenūrija, kas tiek atklāta līdz 10 gadu vecumam); traucēta nieru koncentrēšanās spēja padara pacientus ar sirpjveida šūnu anēmiju īpaši jutīgus pret dehidratāciju. Kanāliņu defekti var izpausties kā kanāliņu acidoze un hiperkaliēmija. Dažos gadījumos tiek novērots nefrotiskais sindroms. Aknu bojājumi izpaužas kā hroniska hepatomegālija; nekrozes zonas aknās vēlāk kļūst fibrotiskas, hepatopātija var attīstīties par cirozi. Var attīstīties hepatīts pēc transfūzijas. Smadzeņu asinsvadu nosprostošanās dēļ tiek novēroti neiroloģiski traucējumi: runas defekti, gaitas traucējumi, hemiparēze. Bieži sastopami acu bojājumi ar komplikācijām tīklenes atslāņošanās veidā. Patoloģisko procesu attīstība ir atkarīga no bojājuma atrašanās vietas. Jaunākiem bērniem, anastomozes attīstības dēļ zemādas audos, ādas bojājumi (apakšējo ekstremitāšu trofiskās čūlas) nerodas, vecākiem bērniem un pieaugušajiem asinsrites traucējumi var izraisīt ādas nekrozi. Funkcionāls hiposplenisms sirpjveida šūnu anēmijas gadījumā palielina uzņēmību pret bakteriālām infekcijām, ko izraisa pneimokoki, meningokoki, H. influenzae, salmonella un E. coli. Smagas infekcijas bieži sastopamas visās vecuma grupās - pneimonija, meningīts, osteomielīts, sepse, tostarp urosepsis. Maksimālā nāves riska periods no smagām infekcijām ir pirmie 5 dzīves gadi.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]