Elektrokardiostimulators

Sirds stimulācija ir pulsējošas elektriskās strāvas izmantošana, lai piespiestu sirdi noteiktā kontrakciju ritmā. Šāds ārējs elektrokardiostimulators ir nepieciešams, ja iekšējie elektrokardiostimulatori (sirds šūnas ar īpašām īpašībām, lai ģenerētu elektriskos impulsus, kas izraisa sirds kontrakcijas) un vadīšanas sistēma nevar nodrošināt normālu sirds darbību.

[ 1 ]

Sirds stimulācijas indikācijas

Pagaidu sirds stimulācija ir indicēta augstas pakāpes atrioventrikulārām blokādēm ar kambaru kontrakcijas ātrumu, kas ir mazāks par 40-45 minūtē, ko pavada smagi hemodinamiski traucējumi, vienlaicīgi ritma traucējumi (kambaru tahikardijas paroksizmas), Adamsa-Stoksa-Morganji lēkmes, progresējoša asinsrites mazspēja utt.

Defibrilāciju nedrīkst veikt jau esošas asistoles gadījumā (defibrilējošas izlādes kaitīgā ietekme uz miokardu ir aprakstīta iepriekš). Šajā gadījumā uz masāžas un mākslīgās sirds ventilācijas fona jāizmanto sirds ārēja, endokardiāla vai intraezofageāla elektriskā stimulācija. Dažreiz tas ir vienīgais veids, kā glābt pacienta dzīvību gadījumos, kad zāļu terapija ir absolūti neefektīva.

Sirds stimulācija reti ir efektīva pilnīgas asistoles gadījumā, ja elektrokardiogrammā nav P viļņu (tāpēc tā nav ieteicama kā rutīnas metode).

Ir svarīgi atcerēties, ka sirds stimulācija būs efektīva tikai tad, ja miokards joprojām spēj reaģēt uz stimulējošiem impulsiem.

Elektrisko impulsu ražošana sirdī

Cilvēka sirdij ir automātisma, uzbudināmības, vadītspējas un kontraktilitātes funkcijas. Ar automātismu tiek saprasta sirds vadīšanas sistēmas spēja patstāvīgi ģenerēt impulsus, kas izraisa miokarda saraušanos.

Pirmās kārtas automātisma centrs ir sinusa mezgls, kas atrodas labajā priekškambarī dobo vēnu saplūšanas vietā. No šī mezgla izplūstošo ritmu sauc par sinusa ritmu. Šis ritms ir norma visiem veseliem cilvēkiem.

Miokarda patoloģisku izmaiņu klātbūtnē par ritma avotu var kļūt atrioventrikulārais mezgls, otrās kārtas automātisma centrs (ražo 40–60 impulsus minūtē). Ja atrioventrikulārais mezgls nespēj ģenerēt impulsus, kas spēj izraisīt miokarda kontrakciju (vai ja impulsu vadīšana no tā ir traucēta), tiek aktivizēts trešās kārtas automātisma centrs, kambaru vadīšanas sistēma, kas spēj radīt 20–50 impulsus minūtē.

Impulsu vadīšana caur miokardu

No sinusa mezgla impulss izplatās caur priekškambaru miokardu, pēc tam iziet cauri atrioventrikulārajam mezglam, Hisa kūlītim un kambaru vadīšanas sistēmai. Intraventrikulārā vadīšanas sistēma ir sadalīta Hisa kūlīša labajā kājā, Hisa kūlīša kreisās kājas galvenajā stumbrā un tā divos zaros (priekšējā un aizmugurējā) un Purkinje šķiedrās, kas pārraida impulsu uz kambaru muskuļu šķiedrām. Visneaizsargātākās vadīšanas sistēmas vietas ir atrioventrikulārais mezgls, Hisa kūlīša labā kāja un kreisais priekšējais zars. Visā tā ceļā var novērot sinusa impulsa normālas vadītspējas pārkāpumu caur sirds vadīšanas sistēmu.

Atkarībā no līmeņa, kurā radās impulsa vadīšanas traucējumi, izšķir:

• intraatriālās vadīšanas traucējumi (sinusa impulsa blokāde atrijās);
• atrioventrikulārās vadīšanas traucējumi (atrioventrikulāra blokāde);
• intraventrikulāras vadīšanas traucējumi (intraventrikulāras blokādes).

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Atrioventrikulāras blokādes

Atrioventrikulārajai blokādei raksturīga impulsa vadīšanas aizkavēšanās vai pārtraukšana no priekškambariem caur atrioventrikulāro mezglu, Hisa kūlīti un tā kājiņām uz sirds kambariem. Atrioventrikulārā blokāde ir nepilnīga (I un II pakāpe) un pilnīga (III pakāpes vai pilnīga šķērsvirziena blokāde). Atrioventrikulārā blokāde bieži attīstās ar miokardītu, išēmisku sirds slimību, sirds glikozīdu pārdozēšanu utt.

Pirmās pakāpes daļēju atrioventrikulāru blokādi raksturo tikai PQ intervāla pagarināšanās par 0,20 s, un tai nav klīnisku izpausmju.

Nepilnīgai otrās pakāpes atrioventrikulārajai blokādei raksturīgi izteiktāki sirds vadīšanas traucējumi, kā rezultātā tiek zaudēta viena vai vairākas ventrikulāras kontrakcijas.

Pastāv trīs otrās pakāpes atrioventrikulārās blokādes veidi. I tipa (Mobica I) gadījumā elektrokardiogrammā ir redzama pakāpeniska PQ intervāla pagarināšanās ar periodisku ventrikulāro kompleksu zudumu (Venkebaha-Samoilova periodi).

Otrajā tipā (Mobitz II) periodiski tiek novērota ventrikulāru kompleksu zudums, nepalielinoties PQ intervāla garumam.

Brīdī, kad nepilnīga blokāde pārvēršas pilnīgā blokādē, var rasties kambaru fibrilācija un pēkšņa nāve.

Trešās pakāpes blokādes gadījumā viens no priekškambaru kompleksiem nesasniedz sirds kambarus, kā rezultātā sirds kambari un priekškambari saraujas neatkarīgi viens no otra. Kambaru frekvence var būt zemāka par 40–50 sitieniem minūtē. Pilnīga šķērsvirziena blokāde dažreiz ir asimptomātiska, bet biežāk bažas rada sirdsklauves, reibonis, ģībonis un krampji (Adamsa-Stoksa-Morganji sindroms).

Īpaša uzmanība jāpievērš augstas pakāpes atrioventrikulārajai blokādei pacientiem ar miokarda infarktu. Pilnīga atrioventrikulāra blokāde (trešās pakāpes atrioventrikulāra blokāde) rodas 5–7 % pacientu.

Tās attīstība ir prognostiski labvēlīgāka pacientiem ar kreisā kambara aizmugurējās apakšējās sienas infarktu. Elektrokardiostimulators visbiežāk atrodas atrioventrikulārajā mezglā. Elektrokardiogrammā QRS komplekss nav paplašināts, sirdsdarbības ātrums pārsniedz 40 sitienus minūtē. Blokāde pati no sevis pāriet dažu dienu laikā.

Pacientiem ar pilnīgu šķērsvirziena blokādi prognoze ir ievērojami sliktāka ar priekšējo infarktu. Tas ir saistīts ar faktu, ka ir plaša kreisā kambara priekšējās starpsienas reģiona nekroze ar smagu kreisā kambara mazspēju vai kardiogēnu šoku. Elektrokardiostimulators bieži atrodas zem atrioventrikulārā mezgla. QRS komplekss ir deformēts un paplašināts, sirdsdarbības ātrums ir mazāks par 40 sitieniem minūtē.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kādi sirds stimulācijas veidi pastāv?

Sirds stimulācijas metodes ir iedalītas:

• pēc pielietojuma veida:
  • terapeitiska sirds stimulācija;
  • diagnostiskā sirds stimulācija;
• pēc lokalizācijas:
  • ārējā sirds stimulācija (perkutāna);
  • transezofageāls (elektrods atrodas barības vadā);
  • miokarda sirds stimulācija (elektrods atrodas sirds sienā);
  • endokardiāls (elektrods atrodas sirds iekšpusē);
• pēc pasākuma ilguma:
  • īslaicīga sirds stimulācija;
  • pastāvīga sirds stimulācija.

Elektriskās stimulācijas veikšanas procedūra

Visbiežāk, ņemot vērā stāvokļa smagumu un pilnīgas asinsrites pārtraukšanas draudus, sirds stimulācija parasti tiek veikta divos posmos. Vispirms kā pagaidu pasākums tiek uzsākta ārēja elektriskā stimulācija, kas aizņem ļoti maz laika. Vēlāk, pēc hemodinamisko parametru stabilizēšanās, tiek caurdurta centrālā vēna un caur to labā kambara virsotnes rajonā tiek uzstādīts endokarda elektrods.

Ārējā sirds stimulācija

Pagaidu ārēja sirds stimulācija ir samērā vienkārša metode, kas ļauj glābt pacienta dzīvību ārkārtas situācijā. Tās ieviešanai tiek izmantotas tās pašas daudzfunkcionālās reanimācijas sistēmas kā defibrilācijai, kurām ir mākslīgā elektrokardiostimulatora moduļi (Zoll M-Series, Defigard 5000 Schiller u.c.).

Ārējā sirds stimulācija izraisa sāpīgas skeleta muskuļu kontrakcijas, kas pacientam rada diskomfortu vai sāpes.

Mūsdienu universālie līmējošie defibrilācijas elektrodi var mazināt šo negatīvo ietekmi, nodrošinot labu kontaktu ar ādu un, izmantojot 40 ms taisnstūra impulsu, mazinot sāpīgas muskuļu kontrakcijas, ko izraisa augsts strāvas blīvums.

Sagatavošana. Ar skuvekli vai šķērēm nepieciešams noņemt matiņus no elektrodu uzlikšanas vietām. No pacienta ādas noņemt lieko mitrumu. Piestiprināt elektrodus elektrokardiogrāfiskai uzraudzībai (ja elektrokardiostimulators šo funkciju nenodrošina automātiski).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Elektrodu novietojums

Optimālais elektrodu izvietojums tiek uzskatīts par priekšējo-aizmugurējo, kur dorsālais elektrods (+) tiek novietots kreisās lāpstiņas zonā, bet precordiālais elektrods (-) - krūšu kaula apakšējās malas tuvumā kreisajā pusē. Šādu elektrodu izvietojumu biežāk izmanto, ja rodas "periastāla aritmija".

Ja sirds stimulācija tiek veikta reanimācijas laikā, tad elektrodu standarta pozīcija ir vairāk norādīta: viens no elektrodiem tiek novietots uz krūškurvja priekšējās virsmas zem atslēgas kaula krūšu kaula labajā malā, bet otrs - 5. starpribu telpas līmenī gar priekšējo padušu līniju (EKG elektrodu piestiprināšanas vietas vadā V5-V6). Tas tiek darīts, lai nepārtrauktu reanimācijas pasākumus un elektrodi netraucētu to īstenošanu.

Sirds stimulācijas režīmi

Parasti sirds stimulācijai tiek izmantoti pieprasījuma un fiksēta ātruma režīmi.

"Fiksētajā" režīmā modulis piegādā stimulējošus impulsus ar strāvas un frekvences iestatījumiem, ko iestatījusi persona, kas veic stimulāciju. Izvēlētais sirdsdarbības ātrums paliek nemainīgs un to neietekmē pacienta sirdsdarbība. Šis režīms ir vēlams, ja sirdsdarbība ir apstājusies.

Pēc pieprasījuma režīmā elektrokardiostimulators nesūta impulsus, kamēr elektrokardiostimulatora iekšējais sirdsdarbības ātrums nepārsniedz elektrokardiostimulatora iestatīto ātrumu.

Ja sirds kontrakcijas biežums samazinās zem stimulācijas biežuma, elektrokardiostimulators sāk sūtīt stimulējošus impulsus.

Lai panāktu atbilstošu miokarda stimulāciju, tiek izmantoti stimulācijas frekvences un stimulācijas strāvas intensitātes iestatījumi (parasti rūpnīcas iestatījumi ir attiecīgi 70 stimuli/min un 0 mA). "Elektriskās uztveršanas" sasniegšanu norāda katra elektriskā stimula pavadība ar sekojošu platāku QRS kompleksu, kas norāda uz sirds kambaru kontrakciju. "Mehāniskās uztveršanas" klātbūtni norāda sataustāma pulsa parādīšanās uz elektriskās uztveršanas fona. Pēc elektrisko un mehānisko uztveršanas signālu klātbūtnes konstatēšanas ieteicams palielināt strāvu par 10% vairāk nekā uztveršanas strāva (drošā robeža).

Endokardiālā stimulācija

Pagaidu endokardiālu sirds stimulāciju var veikt, ievietojot endokardiālu elektrodu caur centrālo venozo katetru. Tehniski vienkāršākā un ērtākā metode ir zondes punkcijas ievietošana caur atslēgas kaula vēnām, īpaši kreisajā pusē.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Elektrodu uzstādīšanas tehnika

Elektrods tiek ievietots caur vēnām sirds labajās kamerās, kur tas saskaras ar atriuma vai kambara endokardu. Visbiežāk izmantotā piekļuve ir caur atslēgas kaula vēnu. Atslēgas kaula vēna tiek kateterizēta, un tiek ievietots katetrs ar iekšējo diametru 3 mm un garumu 40 cm. Katetra iekļūšanu labā kambara dobumā nosaka strauja venozā spiediena palielināšanās un pulsācijas parādīšanās. Caur katetra lūmenu tiek ievietots pagaidu endokarda elektrods, katetrs tiek izņemts. Stimulācija tiek veikta caur elektrodu no ārējā elektrokardiostimulatora.

Pareizās pozīcijas pārbaude

Pareizu elektroda novietojumu apstiprina rentgena kontrole vai izmaiņas elektrokardiogrāfiskajā attēlā testa stimulācijas laikā (labā kambara miokarda stimulāciju norāda kreisās zara blokādes elektrokardiogrāfiskais attēls).

Sirds stimulācijas režīmi

Impulsa stiprums tiek izvēlēts individuāli. Vispirms tiek izvēlēts minimālais impulsa stiprums, kas izraisa sirds kontrakciju (t. i., individuālais jutības slieksnis). Parasti darba impulsa stiprums tiek iestatīts par 150–200 % augstāks nekā slieksnis. Optimālā atrašanās vieta tiek uzskatīta par elektroda distālo daļu labā kambara virsotnes trabekulārajos muskuļos. Sliekšņa impulsa stiprums parasti ir no 0,8 līdz 1 mA, un darba impulsa stiprums nepārsniedz 1,5–2 mA. Nepareiza elektrodu novietošana palielina sliekšņa strāvas stiprumu. Šī metode ir diezgan vienkārša un to var izmantot (ja ir pieejams atbilstošs aprīkojums) pirms slimnīcas ierašanās.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Pasākuma ilgums

Elektriskās stimulācijas ilgums ir atkarīgs no ritma traucējumu rakstura un ilguma. Pēc sirds ritma atjaunošanas elektrodam jāpaliek savā vietā 2-3 dienas (recidīva gadījumā). Ja pēc elektriskās stimulācijas pārtraukšanas parādās izteiktas asinsrites mazspējas pazīmes, ir jāizlemj par pastāvīga elektrokardiostimulatora implantāciju.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Intraezofageālā sirds stimulācija

Elektrods tiek izvadīts caur barības vadu un novietots pozīcijā, kas nodrošina vislabāko sirdsdarbības "uztveršanu".Šo metodi reti izmanto reanimācijā.

Sirds stimulācija noteiktu sirds ritma un vadīšanas traucējumu gadījumā

Sirds stimulācija ieteicama ne tikai asistoles gadījumā, bet arī tad, ja sirdsdarbības ātrums ir mazāks par 50 sitieniem minūtē. Parasti to veic pilnīgas atrioventrikulāras blokādes, bradikardijas un bradiaritmijas (slimas sinusa sindroma, nepilnīgas augstas pakāpes atrioventrikulāras blokādes) gadījumos. Smagu hemodinamisko traucējumu gadījumā tā nepieciešama arī pie 50–60 sitieniem minūtē.

Sirds stimulāciju izmanto, lai apturētu paroksizmālas tahiaritmijas, ja zāļu terapija ir neefektīva. Tiek izmantoti šādi elektriskās stimulācijas veidi:

• īpaši bieža sirds stimulācija (ektopiskā ierosmes fokusa nomākšana ar īpaši biežu transezofageālu sirds stimulāciju ar frekvenci 500–1000 impulsi minūtē);
• ieprogrammēta sirds stimulācija ar vienu elektrisko impulsu (stimulācija tiek veikta ar vienu impulsu, kura pielietošanas laiks ir sinhronizēts ar R vilni, un intervāls starp šo vilni un elektrisko stimulu tiek automātiski palielināts, līdz nākamais impulss pārtrauc tahikardijas paroksizmu);
• palēninot sirds stimulāciju (pāru stimulu pielietošana, katrs otrais impulss, kam nav pievienota sirds kontrakcija, pagarina refraktoro periodu pēc iepriekšējās spontānās ierosmes, samazinot sirds kambaru kontrakciju skaitu).

Sirds stimulācija pacientiem ar miokarda infarktu

Pagaidu sirds stimulācijai pacientiem ar miokarda infarktu ir savas īpašības, ņemot vērā radušos traucējumu pārejošo raksturu. Tāpēc sirds stimulācija jāveic, ņemot vērā pacienta sirds esošo elektrisko aktivitāti. Nav nepieciešams pieļaut situāciju, kad sirds vienlaikus atrodas dabiskā elektrokardiostimulatora (sinusa mezgla) un elektrokardiostimulatora ietekmē. Tiek uzskatīts, ka šāda situācija ir saistīta ar nopietnu sirds ritma traucējumu attīstību (līdz pat kambaru fibrilācijai).

Sirds stimulācija pacientiem ar miokarda infarktu ir indicēta šādos gadījumos:

• Adamsa-Stoksa-Morganji uzbrukumi;
• smaga, īpaši progresējoša, asinsrites mazspēja;
• atrioventrikulāra blokāde, ko pavada citi ritma traucējumi (kambaru tahikardijas paroksizmāli);
• sirds kambaru kontrakciju skaits ir mazāks par 40-45 minūtē.

Īslaicīgas endokardiālas elektriskās stimulācijas ilgums ir atkarīgs no ritma traucējumu ilguma. Parasti akūta miokarda infarkta gadījumā atrioventrikulārās vadīšanas traucējumi ir īslaicīgi. Visbiežāk blokādes, kas rodas akūtā periodā, pāriet pašas no sevis vai medikamentozas ārstēšanas ietekmē. Retāk atrioventrikulārā vadīšana netiek atjaunota.

Ja pēc elektrokardiostimulatora izslēgšanas parādās asinsrites mazspējas pazīmes vai citi sirds sūknēšanas funkcijas traucējumi, jāapsver pastāvīga elektrokardiostimulatora implantācija.

Ja stimulācija ir īslaicīga, ieteicams to periodiski pārtraukt, lai novērtētu pacienta sirds ritmu.

Parasti elektrods sākotnējās ievietošanas vietā paliek 3–5 dienas (līdz divām nedēļām) pēc tam, kad ritms ir atgriezies normālā stāvoklī (atkarībā no esošajiem traucējumiem).

Sirds stimulācija un zāļu terapija

Sirds stimulācija vairumā gadījumu ļauj sirdij ātri "uzspiest" gandrīz jebkuru frekvenci, tāpēc tai ir ievērojamas priekšrocības salīdzinājumā ar medikamentozo ārstēšanu pacientiem ar neatliekamiem stāvokļiem. To var ātri uzsākt un nekavējoties pārtraukt, ja nepieciešams.

Sirds stimulācija nekādā veidā netraucē zāļu terapijai. Gluži pretēji, uz elektriskās stimulācijas fona nav jābaidās no atrioventrikulārās blokādes saasināšanās, ko izraisa antiaritmisko un citu zāļu lietošana.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Implantējamie kardioverteru defibrilatori

Implantējamie kardioverteri-defibrilatori ir visefektīvākais līdzeklis pēkšņas nāves novēršanai pacientiem ar dzīvībai bīstamām ventrikulārām aritmijām.

Šīs ierīces sastāv no divām galvenajām daļām: impulsu ģeneratora (kas satur barošanas avotu, kondensatorus, elektroniskās shēmas un atmiņu) un elektrodu sistēmas, kas saskaras ar sirdi. Elektrodi nodrošina tahiaritmiju diagnostiku, nepārtraukti uzraugot sirds ritmu, defibrilāciju un kardioversiju, un dažos modeļos ieviešot biežu ECS, lai apturētu tahiaritmijas un paātrinātu tās bradiaritmiju gadījumā.

Ierīces tiek ievietotas transvenozi. Zem ādas izveidotos tuneļos elektrodi tiek padoti uz ģeneratoru, kas tiek implantēts tam izveidotā kabatā zem ādas vai zem muskuļa vēdera augšdaļā, vai, ja izmērs atļauj, zem lielā krūšu muskuļa kreisajā pusē.

Implantēta kardioverteru-defibrilatora klātbūtne pacientam netraucē kardiopulmonālo reanimāciju.

Mehāniskā sirds stimulācija

Smagas bradikardijas gadījumos, kas izraisa asinsrites apstāšanās klīniskās izpausmes, ir indicēta miokarda mehāniska stimulācija, piesitot krūtīm. Šī metode būs visefektīvākā pacientiem ar kambaru apstāšanos, vienlaikus saglabājot priekškambaru aktivitāti.

Mehāniska sirds stimulācija (dūres stimulācija) tiek veikta, pieliekot vieglus sitienus sirds priekškambaru zonai pa kreisi no krūšu kaula. Piesitieni pieliek no aptuveni 10 cm augstuma, un apzinīgiem pacientiem tie būtu panesami apmierinoši. Ja pirmie sitieni neizraisa QRS kompleksu parādīšanos elektrokardiogrammā, tad jāmaina sitienu pielietošanas punkts, koncentrējoties uz elektrokardiogrāfisku kambaru kontrakcijas pazīmju parādīšanos. Veicot "mehānisko uztveršanu" un ir skaidras kambaru kontrakcijas pazīmes, sitienu spēks jāsamazina līdz minimumam, pie kura joprojām saglabājas kambaru saraušanās aktivitāte.

Mehāniskā stimulācija ir mazāk efektīva nekā elektriskā. Ja tā nerada perfūzijas ritmu, nekavējoties jāsāk krūškurvja kompresijas un plaušu ventilācija.

Parasti mehāniskās stimulācijas metode tiek izmantota sirds stimulācijas aprīkojuma piegādes un sagatavošanas laikā.

Sirds stimulācijas komplikācijas

Sirds stimulācijai ir maz komplikāciju. Galvenās transvenozas endokardiālas sirds stimulācijas komplikācijas ir flebīts. Smagiem pacientiem flebīts un tromboflebīts attīstās vairākas dienas pēc zondes ievietošanas (īpaši caur ekstremitāšu perifērajām vēnām), pat ja visa procedūra tika veikta, ievērojot aseptikas un antisepsijas noteikumus. Retos gadījumos var rasties sepse.

Mehāniska sirds sienas kairinājuma iedarbība zondes ievietošanas laikā var izraisīt ekstrasistolu.Ļoti reti tas izraisa citas aritmijas, tostarp kambaru fibrilāciju.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]