Sirds mazspējas ārstēšana

Sirds mazspējas ārstēšanas mērķis ir palielināt miokarda kontraktilitāti, novērst sastrēgumus( šķidruma aizturi), normalizēt iekšējo orgānu funkcijas un homeostāzi. Protams, obligāts nosacījums ir sirds mazspēju izraisošās pamatslimības ārstēšana.

Hroniskas sirds mazspējas ārstēšanas vispārējā taktika un principi

Hroniskas sirds mazspējas ārstēšanas mērķi ir šādi:

• slimības simptomu likvidēšana - elpas trūkums, sirdsklauves, paaugstināts nogurums, šķidruma aizture organismā;
• mērķa orgānu (sirds, nieru, smadzeņu, asinsvadu, muskuļu) aizsardzība pret bojājumiem:
• dzīves kvalitātes uzlabošana;
• hospitalizāciju skaita samazināšana:
• uzlabo prognozi (pagarina dzīves ilgumu).

Praksē visbiežāk tiek ievērots tikai pirmais no šiem principiem, kas noved pie straujas dekompensācijas atgriešanās un atkārtotas hospitalizācijas. Atsevišķi jādefinē "dzīves kvalitātes" jēdziens. Tā ir pacienta spēja dzīvot tādu pašu pilnvērtīgu dzīvi kā viņa veselajiem vienaudžiem, kuri atrodas līdzīgos sociālajos, ekonomiskajos un klimatiskajos apstākļos. Dzīves kvalitātes izmaiņas ne vienmēr notiek paralēli klīniskajai uzlabošanās. Tādējādi diurētisko līdzekļu izrakstīšana ir saistīta ar klīnisku uzlabošanos, taču nepieciešamība "piesiet" pie tualetes, zāļu blakusparādības pasliktina dzīves kvalitāti.

Fiziskā rehabilitācija ir svarīga pacientu hroniskas sirds mazspējas kompleksā ārstēšanā. Strauja fizisko aktivitāšu ierobežošana ir pamatota tikai kreisā kambara mazspējas attīstības laikā. Ārpus akūtas situācijas aktivitātes trūkums noved pie strukturālām izmaiņām skeleta muskuļos, kas paši mainās hroniskas sirds mazspējas gadījumā, detraininga sindroma un līdz ar to nespējas veikt fiziskās aktivitātes. Mērena fiziskā sagatavotība (staigāšana, skrejceliņš, riteņbraukšana - vecākiem bērniem), protams, uz terapijas fona, ļauj samazināt neirohormonu saturu, palielināt jutību pret medikamentozo ārstēšanu un slodzes toleranci, un līdz ar to uzlabot emocionālo tonusu un dzīves kvalitāti.

II B-III stadijas sirds mazspējas gadījumā ir norādīts stingrs gultas režīms: bērns visas kustības gultā veic ar medicīniskā personāla vai vecāku palīdzību. Šāds režīms ir nepieciešams kā preventīvs līdzeklis pret trombemboliskām komplikācijām, īpaši miokarda bojājumu gadījumā iekaisuma procesa rezultātā.

Ilgāks režīms ir gultas režīms, kas paredz bērna neatkarīgas kustības gultā. Bērns var lasīt, zīmēt un pildīt mājasdarbus 45 minūtes. Šī ir režīma pārejas versija, tā ir paredzēta II B stadijas sirds mazspējas gadījumā, kad parādās pozitīva dinamika.

II A stadijas sirds mazspējas gadījumā tiek noteikts viegls gultas režīms, kas ļauj bērnam apmeklēt tualeti, rotaļu istabu un ēdamistabu. Ar tendenci uz pozitīvu dinamiku un praktiski bez sirds mazspējas pazīmēm miera stāvoklī tiek noteikts istabas režīms.

Papildus fiziskai atpūtai bērnam ir jānodrošina pēc iespējas saudzīgāka vide pret viņa psihi un individuāla aprūpe. Vislabākais variants ir ievietot bērnu atsevišķā telpā, iesaistot vecākus viņa aprūpē.

Liela nozīme ir skābekļa terapijai: vecāki bērni var saņemt mitrinātu skābekli no skābekļa sistēmas, jaunāki bērni tiek ievietoti skābekļa teltī.

Diēta sirds mazspējas gadījumā

Sirds mazspējas uzturs, papildus ar vecumu saistītajām produktu kopuma īpatnībām, iesaka vēlams tvaicēt ēdienus, izslēdzot ekstraktvielas: garšvielas, ceptu, stipru tēju, kafiju, kūpinātu gaļu, treknu gaļu, zivis, kaviāru utt. Ierobežot vai izslēgt produktus, kas veicina vēdera uzpūšanos: pupiņas, zirņus, kāpostus, dažreiz rupjmaizi utt. Ieteicams plašāk lietot produktus, kas satur kālija sāļus, piemēram, aprikozes, žāvētas aprikozes, žāvētas plūmes. Attiecībā uz kartupeļiem kā produktu, kas bagāts ar kālija sāļiem, jābūt uzmanīgākam, jo augstais cietes saturs šajā produktā, kā arī augstais ogļhidrātu saturs saldumos, maizes izstrādājumos veicina zarnu kustīguma samazināšanos un izraisa aizcietējumus, kas var ievērojami pasliktināt pacienta stāvokli, kurš arī ir spiests atrasties hipodinamijas stāvoklī. Ņemot to vērā, ieteicams izrakstīt fermentētus piena produktus (kefīru, jogurtu), kā arī dārzeņu sulas. Smagos gadījumos ēdienu skaitu var palielināt līdz 4-5 reizēm vai vairāk. Pēdējai ēdienreizei jābūt 2-3 stundas pirms gulētiešanas.

Sākot ar sirds mazspējas IIA stadiju, vārāmā sāls daudzums ir ierobežots līdz 2–4 g/dienā. IIB un III stadijā ar izteiktu tūskas sindromu īslaicīgi var noteikt hlorīdu nesaturošu diētu. Turklāt ar izteiktu tūskas sindromu badošanās dienas tiek veiktas 1–2 reizes 7–10 dienu laikā, uzturā iekļaujot biezpienu, pienu, žāvētu augļu kompotus, ābolus, rozīnes (vai žāvētas aprikozes), augļu sulu. Gavēņa dienu mērķis ir atvieglot sirds un citu orgānu darbu uz samazināta pārtikas un šķidruma daudzuma fona.

Vienlaikus, ierobežojot noteiktu veidu pārtikas produktus, ja iespējams, jāievēro "kardiotrofiska" diēta ar paaugstinātu pilnvērtīgu un viegli sagremojamu olbaltumvielu saturu.

Ūdens režīms prasa zināmus ierobežojumus, sākot ar sirds mazspējas II A stadiju, ņemot vērā diurēzi: izdzertā un izvadītā šķidruma daudzumu. Vienlaikus jāatceras, ka šķidruma ierobežošana par vairāk nekā 50% no organisma ikdienas nepieciešamības nenodrošina "metaboliska" urīna daudzuma veidošanos, organismā notiek toksīnu aizture, kas veicina sirds mazspējas pacienta stāvokļa un labsajūtas pasliktināšanos.

Sirds mazspējas ārstēšana ar medikamentiem

Pēdējos gados attieksme pret sirds mazspējas ārstēšanu ir nedaudz mainījusies. Tiek izrakstītas zāles, kas vērstas uz dažādām sirds mazspējas sindroma patogenēzes saitēm.

Sirds glikozīdi

Viena no galvenajām zāļu grupām ir sirds glikozīdi - augu izcelsmes kardiotoniski līdzekļi (lapsu cimdiņš, maijpuķītes, jūras sīpoli, pavasara adonis utt.), kuriem ir šādi darbības mehānismi:

• pozitīva inotropiska iedarbība (paaugstināta miokarda kontraktilitāte);
• negatīva hronotropiska iedarbība (sirdsdarbības ātruma palēnināšanās);
• negatīva dromotropiska iedarbība (vadīšanas palēnināšanās);
• pozitīvs bathmotropisks efekts (palielināta heterotopisko automātisma perēkļu aktivitāte).

Sirds glikozīdi arī palielina glomerulāro filtrāciju un uzlabo zarnu peristaltiku.

Sirds glikozīdi iedarbojas uz sirds muskuli, specifiski ietekmējot receptoru aparātu, jo tikai aptuveni 1% no ievadītās zāles koncentrējas miokardā. 20. gs. 90. gados parādījās pētījumi, kuros tika ieteikts ierobežoti lietot digoksīnu, aizstājot to ar neglikozīdu inotropiskiem stimulatoriem. Šī prakse nav guvusi plašu pielietojumu, jo nav iespējams veikt ilgstošus ārstēšanas kursus ar šādām zālēm, tāpēc vienīgās zāles, kas palielina miokarda kontraktilitāti un paliek klīniskajā praksē, ir sirds glikozīdi. Labas digoksīna darbības prognozētāji ir izsviedes frakcija mazāka par 25%, kardiotorakālais indekss vairāk nekā 55% un hroniskas sirds mazspējas neizskaidrojams cēlonis.

Sirds glikozīdi var saistīties ar asins albumīniem, pēc tam tie galvenokārt uzsūcas zarnās, iedarbojas lēnāk (digoksīns, digitoksīns, izolanīds) un ir indicēti galvenokārt hroniskas sirds mazspējas gadījumā, savukārt izrādās, ka digitoksīns daļēji pārvēršas par digoksīnu. Turklāt digitoksīns ir toksiskāks, tāpēc klīniskajā praksē tiek izmantots digoksīns. Digoksīna daudzums tiek aprēķināts, izmantojot vairākas metodes. Mēs norādām metodi, ko izmantojam savā klīniskajā praksē: digoksīna piesātinājuma deva ir 0,05–0,075 mg/kg ķermeņa svara līdz 16 kg un 0,03 mg/kg ķermeņa svara virs 16 kg. Piesātinājuma deva tiek ievadīta 1–3 dienas, 3 reizes dienā. Dienas balstdeva ir 1/6–1/5 no piesātinājuma devas, to ievada 2 devās. Receptes lapā jānorāda sirdsdarbības ātrums, pie kura digoksīnu nedrīkst ievadīt. Tādējādi pacients, kurš saņem digoksīnu, atrodas pastāvīgā ārsta uzraudzībā. Šāda nepieciešamība pēc uzraudzības rodas tāpēc, ka digoksīna farmakoloģiskās īpašības viegli mainās dažādu faktoru ietekmē un ir iespējama individuāla zāļu pārdozēšana. Pēc B. E. Votčala teiktā, "sirds glikozīdi ir nazis terapeita rokās", un sirds glikozīdu izrakstīšana var būt klīnisks eksperiments, kura laikā "katrā konkrētajā gadījumā ir nepieciešams neatlaidīgi un rūpīgi izvēlēties nepieciešamo vispiemērotākā sirds glikozīda devu". Hroniskas sirds mazspējas gadījumā sirds glikozīdi tiek nozīmēti jau IIA stadijā.

Sirds glikozīdi, kas nesaistās ar asins olbaltumvielām, iedarbojas ātri un tiek ievadīti intravenozi. Šīs zāles [strofantīns-K, maijpuķīšu zāļu glikozīds (korglikons)] galvenokārt ir indicētas akūtas vai simptomātiskas sirds mazspējas gadījumā (smagas infekcijas, smaga somatiskā patoloģija). Jāņem vērā, ka strofantīns-K iedarbojas tieši uz AV savienojumu, kavējot impulsu vadīšanu, un, ja deva ir nepareizi aprēķināta, tas var izraisīt sirdsdarbības apstāšanos. Maijpuķīšu zāļu glikozīdam (korglikonam) šāda iedarbība nav, tāpēc pašlaik priekšroka tiek dota šīm zālēm.

20. gs. 70. gadu vidū klīniskajā praksē parādījās AKE inhibitori. Šo zāļu lietošanas galvenā fizioloģiskā nozīme ir šāda: bloķējot AKE aktivitāti, ievadītās šīs grupas zāles izraisa angiotenzīna II, spēcīga vazokonstriktora, šūnu proliferācijas stimulatora, veidošanās traucējumus, kas veicina arī citu neirohormonālo sistēmu, piemēram, aldosterona un kateholamīnu, aktivāciju. Tādēļ AKE inhibitoriem piemīt vazodilatējoša, diurētiska, antitahikardiska iedarbība un tie ļauj samazināt šūnu proliferāciju mērķa orgānos. To vazodilatējošā un diurētiskā iedarbība vēl vairāk pastiprinās, bloķējot bradikinīna destrukciju, kas stimulē vazodilatējošo un nieru prostanoīdu sintēzi. Bradikinīna satura palielināšanās bloķē neatgriezenisku izmaiņu procesus, kas rodas sirds mazspējas gadījumā miokardā, nierēs un asinsvadu gludajos muskuļos. AKE inhibitoru īpašo efektivitāti nosaka to spēja pakāpeniski bloķēt cirkulējošos neirohormonus, kas ļauj ne tikai ietekmēt pacientu klīnisko stāvokli, bet arī aizsargāt mērķa orgānus no neatgriezeniskām izmaiņām, kas rodas hroniskas sirds mazspējas progresēšanas laikā. AKE inhibitoru lietošana ir indicēta jau hroniskas sirds mazspējas sākumposmā. Pašlaik ir pilnībā pierādīta četru Krievijā lietoto AKE inhibitoru (kaptoprila, enalaprila, ramiprila, trandolaprila) efektivitāte (pozitīva ietekme uz simptomiem, dzīves kvalitāti, pacientu ar hronisku sirds mazspēju prognozi) un drošība. Pediatrijas praksē kaptoprils ir visplašāk lietots. Tiek izrakstītas nehipotensīvas zāļu devas, kas ir 0,05 mg/kg dienā 3 devās. Zāļu lietošanas ilgums ir atkarīgs no hemodinamiskām indikācijām. Blakusparādības - klepus, azotēmija, hiperkaliēmija, arteriāla hipotensija - rodas salīdzinoši reti.

Diurētiskie līdzekļi

No pierādījumiem balstītas medicīnas viedokļa diurētiskie līdzekļi ir vismazāk pētītās zāles hroniskas sirds mazspējas ārstēšanai. Tas lielā mērā ir saistīts ar faktu, ka saskaņā ar deontoloģisko kodeksu nav iespējams veikt placebo kontrolētus pētījumus, jo pacientiem ar hronisku sirds mazspēju, kas iekļauti kontroles grupā, acīmredzami tiks liegta iespēja saņemt diurētiskos līdzekļus. Lemjot par diurētisko līdzekļu iecelšanu, ārstam ir svarīgi pārvarēt stereotipu, kas diktē diurētisko līdzekļu iecelšanu jebkuram pacientam ar hronisku sirds mazspēju. Ir stingri jāapzinās nostāja, ka diurētiskie līdzekļi ir indicēti tikai pacientiem ar hronisku sirds mazspēju, kuriem ir klīniski pārmērīgas šķidruma aiztures organismā simptomi un pazīmes.

Diurētiskie līdzekļi veicina sirds tilpuma atslodzi. Tomēr piesardzība, izrakstot šīs grupas zāles, ir noteikta ar šādiem noteikumiem:

• Diurētiskie līdzekļi aktivizē neirohormonus, kas veicina hroniskas sirds mazspējas progresēšanu, jo īpaši aktivizējot renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmu:
• Diurētiskie līdzekļi izraisa elektrolītu līdzsvara traucējumus.

Ņemot vērā šos noteikumus, diurētiskos līdzekļus nevar klasificēt kā patoģenētiski pamatotus hroniskas sirds mazspējas ārstēšanas līdzekļus, taču tie joprojām ir nepieciešama ārstēšanas sastāvdaļa. Pašlaik ir noteikti diurētisko līdzekļu izrakstīšanas pamatprincipi: diurētisko līdzekļu lietošana kopā ar AKE inhibitoriem, vājākā no efektīvajiem diurētiskajiem līdzekļiem izrakstīšana konkrētam pacientam. Diurētiskie līdzekļi jāizraksta katru dienu minimālās devās, kas ļauj sasniegt nepieciešamo pozitīvo diurēzi.

Diurētisko līdzekļu "šoka" devu izrakstīšana reizi pāris dienās ir kļūdaina un pacientiem to ir grūti panest.

Diurētisko līdzekļu ārstēšanas taktika ietver divus posmus.

• Aktīvā fāze - liekā šķidruma izvadīšana, kas izpaužas tūskas veidā. Šajā fāzē ir nepieciešams radīt piespiedu diurēzi ar izdalītā urīna pārpalikumu pār patērēto šķidrumu.
• Pēc pacienta optimālas dehidratācijas sasniegšanas tiek uzsākta ārstēšanas uzturēšanas stadija. Šajā periodā izdzertā šķidruma daudzumam nevajadzētu pārsniegt izvadītā urīna daudzumu.

Diurētisko līdzekļu darbības mehānismā galvenā nozīme tiek piešķirta procesiem, kas notiek nefronā. Parasti diurētiskos līdzekļus izraksta, sākot ar sirds mazspējas II B-III stadiju. Parasti tiek kombinēta spēcīgu diurētisko līdzekļu, kas izraisa maksimālu natriurēzi, un kāliju aizturošu diurētisko līdzekļu (spironolaktona) izrakstīšana. Patiesībā spironolaktons (veroshpirons) nav ļoti spēcīgs diurētiķis, tam ir pastiprināta iedarbība kopā ar cilpas un tiazīdu diurētiskiem līdzekļiem. Spironolaktonam ir lielāka patogenētiska nozīme kā aldaktona antagonistam, t.i., kā neirohormonālam modulatoram, kas bloķē renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmu. Spironolaktonu izraksta dienas pirmajā pusē, parasti 2 devās. Galvenās blakusparādības var būt hiperkaliēmija, kas prasa kontroli, un zāļu androgēnās īpašības, kas 7-8% gadījumu izraisa ginekomastiju.

Spēcīgi diurētiskie līdzekļi ir furosemīds (lasix) un etakrīnskābe. Ārstēšanu sāk ar furosemīdu devā 1-3 mg/kg ķermeņa masas dienā 3-4 devās. Ir iespējama gan zāļu iekšķīga, gan intramuskulāra ievadīšana. Etakrīnskābe (uregit) tiek lietota tādos pašos gadījumos kā furosemīds, īpaši bērniem ar attīstītu refraktoru, kuri ilgstoši saņem furosemīdu.

Hidrohlortiazīds (hipotiazīds) tiek klasificēts kā vidēji spēcīgas darbības diurētiķis; to ordinē IIA stadijas sirds mazspējas gadījumā, atsevišķi vai kombinācijā ar spironolaktonu; maksimālā hidrohlortiazīda deva ir 1-2 mg/kg ķermeņa masas.

Lai papildinātu kāliju, kas tiek izvadīts no organisma, kad tiek izrakstīti vairums diurētisko līdzekļu, papildus produktiem, kas satur diezgan lielu kālija sāļu daudzumu, iekšķīgi tiek izrakstīti tādi medikamenti kā kālija un magnija aspartāts (panangīns, asparkams), kālija acetāts (10%). Jāņem vērā, ka kālija hlorīda iekšķīgai lietošanai nav pieņemama, jo šīm zālēm ir čūlaina iedarbība uz kuņģa-zarnu trakta gļotādu.

Diurētisko līdzekļu terapiju var sākt ar mazākām devām un pakāpeniski palielināt, kas ļauj individuāli izvēlēties devu un neizraisa strauju šķidruma zudumu vai elektrolītu līdzsvara traucējumus. Turklāt paaugstināta asins viskozitāte veicina trombu veidošanos. Kad stāvoklis stabilizējas, var lietot periodisku diurētisko līdzekļu terapijas kursu.

Jāatzīmē, ka viss iepriekš minētais par diurētisko līdzekļu iecelšanu ir ieteikuma rakstura; katrs individuālais klīniskais gadījums tiek izskatīts individuāli.

Citas zāles

Beta blokatoru lietošana hroniskas sirds mazspējas ārstēšanā ir balstīta uz to, ka tie uzlabo sirds hemodinamisko funkciju, palielinot sirds beta adrenerģisko receptoru blīvumu, kas parasti strauji samazinās pacientiem ar hronisku sastrēguma sirds mazspēju. Jāatzīmē, ka beta blokatoru lietošanu bērniem ierobežo pārliecinošu datu trūkums no daudzcentru pētījumiem, kā arī miokarda kontraktilitātes un sirds izsviedes samazināšanās risks esošas sirds disfunkcijas gadījumā.

Citu grupu, jo īpaši nitrātu, vazodilatatoru lietošana pediatrijas praksē pašlaik netiek plaši izmantota.

Sirds mazspējas ārstēšanai var lietot glikokortikoīdus, kardiotropās zāles, vitamīnu kompleksus un membrānas stabilizējošas zāles, kā norādīts.

Hroniskas sirds mazspējas sindroma gadījumā lielu interesi rada zāles, kas uzlabo miokarda vielmaiņas stāvokli. Ņemot to vērā, interese par magnija preparātiem piedzīvo atdzimšanu. Magnijs ir universāls enerģijas, plastmasas, elektrolītu metabolisma regulators, dabisks kalcija antagonists. Tas veicina kālija fiksāciju šūnā un nodrošina šūnu membrānu polarizāciju, tādējādi kontrolējot normālu miokarda šūnas darbību visos līmeņos, tostarp regulējot miokarda kontraktilitāti. Dabiskie pārtikas avoti parasti nav bagāti ar magniju, tāpēc terapeitiskajā praksē ieteicams lietot magnija preparātu - Magnerot. Kad to izraksta, eksperimentālie dati liecina, ka uzlabojas kreisā kambara kontraktilitāte.

Zāļu Magnerota īpatnība ir tā, ka orotskābes klātbūtne molekulas struktūrā vislabāk, salīdzinot ar citām zālēm, veicina magnija jonu iekļūšanu šūnā un ATP fiksāciju uz membrānas. Turklāt zāles neizraisa un nepaasina intracelulāro acidozi, kas bieži rodas sirds mazspējas gadījumā. Zāles tiek izrakstītas 4-6 nedēļas. Tā kā zālēm nav izteiktu kontrindikāciju un tās tiek izrakstītas pat grūtniecības un laktācijas laikā, tās vēl jo vairāk ir iespējams izrakstīt bērniem ar sirds mazspēju. Devas ir vidēji 1 tablete 2-3 reizes dienā.