Peroneālā nerva bojājuma simptomi

Kopējais peroneālais nervs (n. peroneus communis) sastāv no LIV-LV un SI-SIII muguras nervu šķiedrām un iet caur paceles bedrīti mazā liela kaula kakla virzienā. Šeit tas sadalās virspusējos, dziļajos un atzaros. Virs šiem zariem, kas atrodas tieši blakus kaulam, to dalīšanās vietā atrodas garā peroneusa muskuļa arkveida šķiedru josla. Tā var piespiest šos nervu zarus pie kaula, kad muskulis tiek izstiepts potītes locītavas saišu pārstiepšanas laikā ar piespiedu iekšējās malas pacelšanu. Šajā gadījumā tiek izstiepti arī nervi. Šāds mehānisms ir novērojams potītes traumas gadījumā, kad pēda tiek apgriezta uz iekšu un vienlaikus tiek veikta plantāra saliekšana.

Ārējais peroneālā nerva (gastrocnemius musculus) ādas nervs, kas apgādā kājas sānu un aizmugurējo virsmu, atzarojas no kopējā peroneālā nerva stumbra paceles bedrē, virs tā dalīšanās vietas. Kājas apakšējās trešdaļas līmenī šis nervs anastomozējas ar kājas ādas mediālo nervu (stilba kaula nerva atzaru), un kopā tie veido surālo nervu (n. suralis).

Virspusējais peroneālais nervs stiepjas pa kājas anterolaterālo virsmu, atdalot zarus no garā un īsā peroneālā muskuļa. Šie muskuļi nolaupa un paceļ pēdas ārējo malu (veic pronāciju, vienlaikus to saliecot).

Garā un īsā peroneusa muskuļa spēka noteikšanas tests: subjektam, guļot uz muguras, lūdz nolaupīt un pacelt pēdas ārējo malu, vienlaikus saliecot pēdu; eksaminētājs pretojas šai kustībai un palpē sarauto muskuli.

Kājas vidējās trešdaļas līmenī virspusējais peroneālais nervs, kas caururbj īsā peroneālā muskuļa fasciju, iziet zem ādas un sadalās gala zaros - mediālajā un starpposma muguras ādas nervos.

Mediālais dorsālais ādas nervs apgādā pēdas aizmugurējās daļas iekšējo malu un daļu, pirmo pirkstu un otrā un trešā pirksta pretējās virsmas.

Starpposma muguras ādas nervs atdala zarus uz kājas apakšējās trešdaļas un pēdas mugurējās daļas ādu, uz mugurējo daļu starp III un IV, IV un V pirkstiem.

Dziļais peroneālais nervs, kas caururbj garā peroneusa muskuļa biezumu un priekšējo starpmuskuļu starpsienu, iekļūst kājas priekšējā daļā, kur tas var tikt saspiests išēmiskas muskuļu nekrozes laikā. Kājas augšdaļās nervs iet starp pirkstu garo ekstensoru un priekšējo stilba kaula muskuli, kājas apakšējās daļās - starp pēdējo un lielā pirksta garo ekstensoru, atdodot šiem muskuļiem zarus.

Priekšējais stilba kaula muskulis (ko inervē LIV-SI segments) pagarina pēdu potītes locītavā, aduktē un paceļ tās iekšējo malu (supinācija).

Tests priekšējā stilba kaula muskuļa spēka noteikšanai: pacientam, guļot uz muguras, lūdz iztaisnot ekstremitāti potītes locītavā, pievilkt un pacelt pēdas iekšējo malu; izmeklētājs pretojas šai kustībai un palpē sarauto muskuli.

Pirkstu garais ekstensors pagarina II-V pirkstus un pēdu potītes locītavā, nolaupa un pronē pēdu (inervē LIV-SI segments).

Pārbaude, lai noteiktu tā stiprumu: subjektam, guļot uz muguras, tiek lūgts iztaisnot II-V pirkstu proksimālos falangas; eksaminētājs pretojas šai kustībai un palpē saspringto muskuļa cīpslu.

Lielā pirksta garais ekstensors pagarina pirmo pirkstu un pēdu potītes locītavā, to supinējot (inervē LIV-SI segments).

Tests, lai noteiktu tā stiprumu: subjektam tiek lūgts iztaisnot pēdas pirmo pirkstu; eksaminētājs novērš šo kustību un palpē saspringto muskuļa cīpslu.

Pārejot uz pēdas mugurējo daļu, dziļais peroneālais nervs vispirms atrodas zem augšējās, pēc tam zem apakšējās ekstensora saites un 1. pirksta garā ekstensora cīpslas. Šeit ir iespējama šī nerva saspiešana. Izejot no pēdas, dziļais peroneālais nervs sadalās divos zaros. Ārējais zars iet uz pirkstu īsajiem ekstensoriem, bet iekšējais sasniedz 1. starpkaulu telpu, kur, izejot zem 1. pirksta īsā ekstensora cīpslas, tas sadalās gala zaros, kas atzarojas blakus esošo virsmu ādā - 1. pirksta mediālajā virsmā un 2. pirksta sānu virsmā.

Pirkstu īsais ekstensors pagarina II-IV pirkstus ar nelielu nolaupīšanu uz āru (inervē LIV-SI segments); lielā pirksta īsais ekstensors pagarina pēdas pirmo pirkstu un nedaudz to nolaupa uz sāniem.

Aptuveni 1/4 indivīdu īsā pirkstu ekstensora muskuļa laterālo daļu (līdz IV-V pirkstiem) inervē dziļais peroneālais nervs, kas ir virspusējā peroneālā nerva atzars.

Ja tiek skarts kopējais peroneālais nervs, tiek zaudēta spēja izstiept pēdu potītes locītavā un pirkstgalos, abdukēt pēdu un pronēt tās ārējo malu. Pēda lēni karājas uz leju un ir pagriezta uz iekšu. Pirksti ir saliekti proksimālajos falangu kaulos. Ilgstoša šī nerva bojājuma gadījumā antagonistu muskuļu (gastrocnemius un starpkaulu muskuļu) darbības dēļ var veidoties kontraktūra, kas noved pie pastāvīgas pēdas un pirkstu galveno falangu plantāras fleksijas. Pēda iegūst "zirga pēdas" (pes equinovarus) formu. Šādu pacientu raksturīga gaita: lai izvairītos no pieskaršanās grīdai ar pēdas muguriņu, pacients augstu paceļ augšstilbu; nolaižot to, karājošā pēda vispirms balstās uz pirkstgaliem un pēc tam ar visu pēdu nolaižas uz grīdas. Šī gaita ir līdzīga zirga vai gaiļa solim ("zirga" vai "gaiļa" gaita - steppage). Kājas priekšējās ārējās virsmas muskuļi atrofējas. Jūtīguma traucējumu zona sniedzas līdz kājas priekšējai ārējai virsmai (kājas sānu ādas nervs) un pēdas aizmugurei, ieskaitot pirmo starppirkstu telpu.

Ahilleja reflekss ir saglabāts, bet reflekss no lielā pirksta garā ekstensora cīpslas izzūd vai samazinās.

Vazomotoriskie vai trofiskie traucējumi peroneālā nerva bojājuma gadījumā ir daudz mazāk izteikti nekā stilba kaula nerva bojājuma gadījumā, jo peroneālajā nervā ir maz autonomo šķiedru.

Dziļā peroneālā nerva bojājums noved pie pēdas iekšējās malas ekstensijas un pacelšanās parēzes (priekšējā stilba kaula muskuļa parēze). Pēda karājas uz leju un ir nedaudz nolaupīta uz āru, pēdas ārmala nav nolaista, pateicoties garā un īsā peroneālā muskuļa (pes equinus) funkciju saglabāšanai. Pirkstu galvenie falangas ir saliektas (starpkaulu un jostas daļas muskuļu antagonistiska darbība ar pirkstu kopējā ekstensora un lielā pirksta garā ekstensora paralīzi). Jutības traucējumi aprobežojas ar pirmā starppirkstu telpas zonu.

Virspusējā peroneālā nerva bojājums noved pie pēdas ārējās malas (garā un īsā peroneālā muskuļa) abdukcijas un pacelšanas pavājināšanās. Pēda ir nedaudz abducēta uz iekšu, tās ārējā mala ir nolaista (pes varus), bet ir iespējama pēdas un pirkstu izstiepšana. Jūtība ir traucēta pēdas muguriņas rajonā, izņemot pirmo starppirkstu telpu un pēdas ārējo malu.

Visbiežāk peroneālo nervu bojā trauma, izmantojot tuneļa (kompresijas-išēmiskā) sindroma mehānismu. Ir divi galvenie šāda bojājuma lokalizācijas varianti - peroneālā nerva augšējā un apakšējā kompresijas-išēmiskā neiropātija.

Peroneālā nerva augšējā tuneļa sindroms attīstās, ja tas tiek bojāts mazā liela kaula kakliņa līmenī. Klīnisko ainu raksturo pēdas ekstensijas paralīze, pirkstu ekstensoru dziļa parēze, pēdas abdukcija uz āru, paceļot tās ārējo malu; sāpes un parestēzija stilba kaula anterolaterālajās daļās, pēdas un pirkstu pamatnē, anestēzija šajā zonā. Bieži vien šāds sindroms attīstās, ilgstoši atrodoties monotonā "tupus" pozā, sēžot ar vienu kāju pārmestu pār otru, vai noteiktu profesiju cilvēkiem (lauksaimniecības strādniekiem, cauruļu un asfalta klājējiem, modes modeļiem, šuvējām utt.), un literatūrā to dēvē par "peroneālā nerva profesionālo paralīzi" vai Gijēna de Sezas-Blondēna-Valtera sindromu. Tupus pozīcijā nervs tiek saspiests augšstilba kaula bicepsa sasprindzinājuma un tā tuvuma mazā liela kaula galvai dēļ, savukārt kāja pāri kājai pozīcijā nervs tiek saspiests starp augšstilba kaulu un mazā liela kaula galvu. Jāatzīmē, ka peroneālais nervs ir ļoti jutīgs pret daudziem faktoriem (traumu, išēmiju, infekciju, intoksikāciju), salīdzinot ar citiem apakšējo ekstremitāšu nerviem. Šis nervs satur daudz biezu mielinizētu šķiedru un maz nemielinētu šķiedru. Ir zināms, ka išēmijas ietekmē vispirms tiek bojātas biezas mielinizētas šķiedras.

Apakšējā peroneālā tuneļa sindroms attīstās ar dziļā peroneālā nerva bojājumu potītes locītavas aizmugurē zem apakšējās ekstensora saites, kā arī pēdas aizmugurē pirmā pleznas kaula pamatnes rajonā. Dziļā peroneālā nerva kompresijas-išēmisku bojājumu zem apakšējās ekstensora saites sauc par priekšējā tarsālā tuneļa sindromu, un tādu pašu bojājumu aizmugurējam stilba kaula nervam sauc par mediālā tarsālā tuneļa sindromu.

Klīniskā aina ir atkarīga no tā, vai bojāti abi dziļā peroneālā nerva zari vai atsevišķi ārējie un iekšējie. Ar izolētu ārējā zara bojājumu tiek kairinātas šķiedras, kas pārnēsā dziļo jutīgumu, un pēdas mugurpusē rodas slikti lokalizētas sāpes. Var attīstīties pēdas mazo muskuļu parēze un atrofija. Ādas jutīguma traucējumu nav.

Ja tiek saspiests tikai iekšējais zars, dominē virspusējo jutīgumu vadošo šķiedru bojājumu pazīmes. Sāpes un parestēzija jūtama tikai pirmajā un otrajā pirkstā, ja nav sāpīgu sajūtu retrogrādas izplatīšanās. Jūtības traucējumi atbilst pirmā starppirkstu telpas ādas un blakus esošo pirmā un otrā pirksta virsmu inervācijas zonai, nav motorikas zuduma.

Zem apakšējās ekstensora saites visbiežāk tiek saspiests dziļā peroneālā nerva kopējais stumbrs vai abi tā zari. Šajā gadījumā klīniskā aina izpaudīsies kā ārējo un iekšējo zaru bojājuma simptomu summa. Nerva jutīgo šķiedru asa kairinājuma dēļ pēdas mugurējās daļas traumas var izraisīt lokālu osteoporozi.

Augšējais sāpju provokācijas līmenis potītes locītavas aizmugurē kombinācijā ar pirkstu īsā ekstensora parēzi un hipoestēziju ādas apvidū norāda uz abu nerva zaru bojājumu zem ekstensora saites. Ja šajā vietā tiek saspiests tikai ārējais zars, pirkstu īsā ekstensora parēzi palīdzēs noteikt šāda metode. Pacientam tiek lūgts iztaisnot pirkstus ar maksimālu spēku pret pretestības spēka virzienu un vienlaikus spēcīgi veikt pēdas dorsālo fleksiju.

Dziļā peroneālā nerva distālā motorā perioda pētījumam ir diagnostiska vērtība: latentā perioda vērtība svārstās no 7 līdz 16,1 ms [veseliem indivīdiem vidējā vērtība ir 4,02 (± 0,7) ms, ar svārstībām no 2,8 līdz 5,4 ms]. Ierosmes vadīšanas ātrums pa nerva motorajām šķiedrām apgabalā no mazā mazā liela kaula galviņas līmeņa līdz apakšējai saliecēja saitei saglabājas normāls. Pirkstu īsā ekstensora elektromiogrammā parādās patoloģiska spontāna aktivitāte fibrilācijas potenciālu un augstfrekvences viļņu veidā. Muskuļa hroniskas denervācijas pazīmes parādās pēc 2–4 nedēļām.

Lai noteiktu nerva bojājuma atrašanās vietu, tiek izmantota lokāla novokaīna ievadīšana. Vispirms subfasciāli ievada 3-5 ml 0,5-1% novokaīna šķīduma pirmā starpmetatarsālā telpas proksimālās daļas rajonā. Ja šajā līmenī ir skarts nerva iekšējais atzars, sāpes pēc anestēzijas apstājas. Ja sāpes nepāriet, tāds pats šķīduma daudzums tiek ievadīts potītes locītavas aizmugurē zem aizmugurējās talofibulārā ekstensora saites. Sāpju izzušana apstiprina priekšējā tarsālā tuneļa sindroma diagnozi. Protams, augstāka bojājuma līmeņa gadījumā (dziļā vai kopējā peroneālā nerva stumbrs, sēžas nervs vai kreisā kambara - kreisā kambara saknes) ekstensora saites blokāde nenovērsīs centripetālu sāpju aferentāciju un neapturēs sāpes.

[ 1 ], [ 2 ]