Septiskā šoka ārstēšana

Intensīvu septiskā šoka terapiju kopīgi veic reanimators un akušieris-ginekologs, ja nepieciešams, iesaistot nefrologu, urologu un hematologu-koagulologu.

Terapeitisko pasākumu veikšanai nepieciešama pastāvīga (vēlams, monitoringa) novērošana. Nepieciešams obligāti kontrolēt ķermeņa temperatūru, ādas stāvokli, elpošanas ātrumu un pulsu, CVP un hematokrīta indeksus, EKG, stundas diurēzi, plazmas skābju-bāzes un elektrolītu sastāvu, proteinogrammu, slāpekļa atkritumu un bilirubīna saturu asinīs, koagulogrammu. Vēlams noteikt BCC un sirds izsviedes vērtību: Ārstēšana tiek veikta visaptveroši. Tās mērķis ir apkarot šoku un infekciju, novērst un ārstēt septiska šoka komplikācijas: akūtu nieru un elpošanas mazspēju un asiņošanu asins koagulācijas sistēmas traucējumu dēļ.

Šoka ārstēšanai jākoncentrējas uz audu asinsrites atjaunošanu, vielmaiņas traucējumu korekciju un atbilstošas gāzu apmaiņas uzturēšanu.

Pirmie divi uzdevumi tiek atrisināti, veicot infūzijas terapiju, kas jāsāk pēc iespējas ātrāk un jāveic ilgu laiku.Šiem nolūkiem pastāvīgs katetrs tiek ievietots lielā vēnā (parasti subklāvijā).

Tā kā hipovolēmija septiskā šoka gadījumā rodas diezgan agri, kas ir asinsvadu gultnes kapacitātes un BCC tilpuma neatbilstības sekas, cīņa pret šoku galvenokārt sastāv no BCC papildināšanas.

Ārstēšanas sākumposmā kā infūzijas līdzekļi ir vēlami dekstrāna atvasinājumi (400–800 ml reopoliglicīna un/vai poliglicīna) un polivinilpirolidons (400 ml Hemodez). Šīs zāles atjauno un uzlabo asins reoloģiskās īpašības, tādējādi palīdzot samazināt viskozitāti, novērst veidoto elementu stāzi un agregāciju, kā arī uzlabot mikrocirkulāciju. Turklāt šie asins aizstājēji ievērojami palielina asins šūnu skaitu (BCC), piesaistot intersticiālu šķidrumu. Svarīga šo infūzijas līdzekļu priekšrocība ir to spēja adsorbēt toksīnus un izvadīt tos no organisma.

Želatīna šķīdumi, īpaši dekalcificēts želatinols, ko var ievadīt līdz 1000 ml, atrod savu vietu infūzijas terapijā septiska šoka gadījumā. Šīs zāles pacienti labi panes, tās var sajaukt ar donora asinīm jebkurās proporcijās, neizraisot eritrocītu agregāciju, un tās ātri izdalās caur nierēm, veicinot detoksikāciju.

Veicot infūzijas terapiju šoka pacientiem, ir jāievēro vidējās plazmas aizstājēju devas, jo pārdozēšanas gadījumā var parādīties šo līdzekļu nevēlamās blakusparādības. Lielmolekulārie dekstrāni spēj bloķēt retikuloendoteliālo sistēmu, mazmolekulārie - izraisot osmotisku nefrozi. Želatinols var veicināt histamīna izdalīšanos un agregējošu iedarbību uz asins šūnām.

Lai palielinātu koloīdo-osmotisko spiedienu šķidruma transportēšanai no intersticiālās telpas asinsritē, tiek izmantoti olbaltumvielu preparāti: 400 ml 5-10% albumīna šķīduma, 500 ml olbaltumvielu. Šie preparāti novērš hipoproteinēmiju, kas vienmēr ir septiskā šoka gadījumā, kā arī tiem ir izteikta detoksikācijas iedarbība. Noderīga ir sausas un dabīgas plazmas pārliešana, kas labi uztur osmotisko spiedienu un tādējādi veicina basālo šūnu karcinomas (BCC) atjaunošanos.

Asins pārliešana nav primārais līdzeklis hipovolēmijas novēršanai septiskā šoka gadījumā. Asins pārliešana, vai vēl labāk, sarkano asinsķermenīšu masas pārliešana, ir nepieciešama, ja hematokrīta indekss ir zem 30. Parasti nelielu daudzumu asiņu vai sarkano asinsķermenīšu masas ievada ne vēlāk kā 3. uzglabāšanas dienā (300-500 ml). Asins pārliešana tiek veikta paralēli reoloģiski aktīvu plazmas aizstājēju vai kristaloīdu šķīdumu infūzijai hemodilūcijas režīmā. Vislabākais efekts tiek panākts, lietojot "siltas" heparinizētas asinis. Ja septiskais šoks tiek kombinēts ar asiņošanu, asins pārliešanai jāatbilst asins zuduma pakāpei.

Infūzijas terapija ietver 10% vai 20% glikozes šķīdumu 300-500 ml daudzumā ar atbilstošām insulīna devām. Koncentrētu glikozes šķīdumu priekšrocība ir tā, ka tie, papildinot organisma enerģijas patēriņu, vienlaikus piemīt osmotiska diurētiska īpašība, kas ir svarīga pacientu ar septisku šoku ārstēšanā.

Ievadāmā šķidruma ātrums un daudzums ir atkarīgs no pacienta reakcijas uz terapiju. Pēc katras 500 ml šķidruma ievadīšanas jānovērtē pulss, arteriālais spiediens, centrālais venozais spiediens un minūtes diurēze. Kopējais šķidruma daudzums pirmajā dienā parasti ir 3000–4500 ml, bet var sasniegt 6000 ml. Infūzijas līdzekļa tilpums jāsalīdzina ar diurēzi, šķidruma zudumu caur ādu un plaušām (700–400 ml par katru ķermeņa temperatūras paaugstināšanās pakāpi), vemšanu utt.

Galvenie klīniskie kritēriji, kas norāda uz hipovolēmijas novēršanu un cirkulējošā asins tilpuma atjaunošanos, ir ādas krāsas normalizēšanās, optimālas CVP vērtības (5,0–100 mm H2O), pietiekama diurēze (vairāk nekā 30 ml/h bez diurētisko līdzekļu lietošanas, 60–100 ml/h – ar forsētu diurēzi). Ja iespējams, vēlams noteikt cirkulējošā asins tilpumu un sirds izsviedes vērtību. Asinsspiediens septiska šoka gadījumā ilgstoši var saglabāties relatīvi zemās vērtībās – 90 mm Hg. Nav nepieciešams to noteikti piespiest paaugstināt, ja ir uzlabojušās mikrocirkulācijas pazīmes (ādas krāsa, pietiekama stundas diurēze).

Ņemot vērā BCC papildināšanu un asins reoloģisko īpašību uzlabošanos, hemodinamikas korekcijai un audu asinsrites atjaunošanai nepieciešams lietot sirds un vazoaktīvos līdzekļus. Sirds glikozīdus ievada intravenozi kopā ar 20 ml 40% glikozes šķīduma parastajās devās: 0,5-1 ml 0,05% strofantīna šķīduma vai 0,5-1 ml 0,06% korglikona šķīduma vai 1-2 ml 0,02% celanīda (izolanīda) šķīduma, 1-2 ml 0,025% digoksīna šķīduma. Pēc hipovolēmijas novēršanas ieteicams lietot 0,5% kurantila šķīdumu, kas iespējamās sistēmiskā arteriālā spiediena pazemināšanās dēļ jāievada lēni 2-4 ml daudzumā. Kurantils paplašina koronāros asinsvadus, palielina miokarda toleranci pret hipoksiju un papildus kavē trombocītu agregāciju.

Veiksmīgi tiek izmantotas nelielas dopamīna (dopamīna) devas. Šīs zāles paaugstina asinsspiedienu, pastiprina sirdsdarbības kontrakcijas un palielina sirds izsviedi. Turklāt nelielas dopamīna devas (1–5 mkg/(kg • min) samazina nieru asinsvadu pretestību, palielina nieru asins plūsmu un glomerulāro filtrāciju, kas palielina zāļu efektivitāti septiskā šoka gadījumā. 5 ml 0,5% dopamīna šķīduma atšķaida 125 ml izotoniska nātrija hlorīda šķīduma vai 5% glikozes šķīduma un ievada intravenozi ļoti lēni ar ātrumu 2–10 pilieni minūtē.

Pēc basālo šūnu karcinomas (BCC) tilpuma papildināšanas, ja pastāv vazomotorais kolapss, var lēni (piesardzīgi) ievadīt angiotenzīna amīdu pilienveidā. Parasti zāļu infūziju sāk ar ātrumu 3–5 mkg/min, nepieciešamības gadījumā palielinot devu līdz 10–20 mkg/min. Kad tiek sasniegts vēlamais efekts (asinsspiediena paaugstināšanās līdz 90–100 mm Hg), ievadīto devu var samazināt. Lai pagatavotu 1 mkg/ml koncentrāciju, 1 flakonu (1 mg) zāļu izšķīdina 1000 ml izotoniska nātrija hlorīda šķīduma vai 5% glikozes šķīdumā, bet 2 mkg/ml koncentrācijai – 500 ml šķīdinātāja.

Septiska šoka ārstēšanā perifēro asinsvadu paplašināšanai plaši izmanto vazodilatatorus, piemēram, eufilīnu, papaverīnu, no-shpa vai komplamīnu. Šīs zāles tiek izrakstītas pēc BCC papildināšanas, obligāti kontrolējot arteriālā spiediena rādītājus. Zāļu deva ir parasta: 5-10 ml 2,4% eufilīna šķīduma, 2 ml 2% papaverīna šķīduma, 2-4 ml 2% no-shpa šķīduma. Komplamīns ļoti aktīvi paplašina arteriolas un venulas. Vienlaikus, samazinoties perifērajai pretestībai, palielinās sirds izsviede. 15% zāļu šķīdums 2 ml daudzumā tiek ievadīts intravenozi ļoti lēni.

Beta blokatori, piemēram, anaprilīns vai oksiprenolons, uzlabo asinsriti plaušās, vēdera dobuma orgānos, optimizē koronāro asinsriti un veicina arteriovenozo šuntu slēgšanu. Šīs zāļu īpašības ir mēģinātas izmantot pacientu ar septisku šoku ārstēšanā. Tomēr negatīvā inotropā un hronotropā iedarbība uz sirdi ierobežo to lietošanas jomu.

Jautājums par kortikosteroīdu lietošanu septiskā šoka ārstēšanā joprojām ir diskusiju objekts. Literatūras dati un mūsu pašu klīniskā pieredze apstiprina šo zāļu lietošanu. Kortikosteroīdi ne tikai uzlabo hemodinamiku, bet arī pozitīvi ietekmē daudzus septiskā šoka patogēnos posmus. Glikokortikoīdi, palielinot sirds izsviedi, optimizē sirds darbību; tiem piemīt mērena vazodilatējoša īpašība, tie uzlabo mikrocirkulāciju; samazinot audu tromboplastīna plūsmu un novēršot trombocītu agregācijas palielināšanos, mazina DIC sindroma smagumu. Turklāt šīs zāles vājina endotoksīna iedarbību, stimulē oksidatīvos procesos iesaistīto enzīmu aktivitāti, palielina šūnu toleranci pret skābekļa deficītu, veicina membrānas stabilizāciju, novērš plaušu šoka attīstību un tām piemīt antihistamīna īpašības.

Kortikosteroīdu antišoka efekts izpaužas, ievadot vidējas un lielas zāļu devas. Vienlaikus ievada 250–500 mg hidrokortizona; vai 60–120 mg prednizolona, vai 8–16 mg deksametazona. Pēc 2–4 stundām zāļu ievadīšanu atkārto.

Kortikosteroīdu iekļaušanas efektivitātes kritēriji terapeitisko pasākumu kompleksā ir pacienta vispārējais stāvoklis, ādas krāsa un temperatūra, asinsspiediens un stundas diurēze.

Katru dienu ievada 1000–3000 mg hidrokortizona vai līdzvērtīgu prednizolona un deksametazona daudzumu. Šādas devas lieto 1–2 dienas, tāpēc nav jāuztraucas par eksogēno kortikosteroīdu negatīvo ietekmi uz virsnieru dziedzeru funkcionālo aktivitāti un organisma imūnsistēmu. Iedarbības trūkums, lietojot ievērojamas glikokortikoīdu devas (1000 mg hidrokortizona vai atbilstošs prednizolona vai deksametazona daudzums), liecina par progresējošām neatgriezeniskām izmaiņām dzīvībai svarīgos orgānos un ir slikta prognostiska pazīme. Šādos gadījumos nav nepieciešams turpināt steroīdu terapiju.

Ņemot vērā histamīna-histamināzes sistēmas izmaiņas septiskā šoka gadījumā, nepieciešams ievadīt antihistamīnus: 1-2 ml 1% difenhidramīna šķīduma, 1-2 ml 2,5% pipolfēna šķīduma, 1-2 ml 2% suprastīna šķīduma vai 2 ml tavegila.

Līdztekus hemodinamikas normalizēšanai, septiskā šoka infūzijas terapijai jābūt vērstai uz skābju-bāzes un elektrolītu homeostāzes korekciju.

Septiska šoka gadījumā vielmaiņas acidoze attīstās diezgan ātri, ko sākumā var kompensēt ar respiratoro alkalozi. Lai koriģētu acidozi, infūzijas terapijā jāiekļauj 500 ml laktazola, 500 ml Ringera laktāta vai 150–200 ml 4–5% nātrija bikarbonāta šķīduma. Precīzu šķīduma daudzumu nosaka atkarībā no bāzes deficīta (-BE).

Lai uzlabotu oksidēšanās-reducēšanās procesus, ieteicams lietot glikozes šķīdumu ar atbilstošu insulīna un vitamīnu daudzumu: 1-2 ml 6% B2 vitamīna šķīduma, 1-2 ml 5% B6 vitamīna šķīduma, 400-500 mcg B12 vitamīna, 100-200 mg kokarboksilāzes, 5-10 ml 5% askorbīnskābes šķīduma. Jāatceras, ka B vitamīnus nevar sajaukt vienā šļircē. Lai uzlabotu aknu darbību, papildus vitamīniem un koenzīmiem ieteicams lietot holīna hlorīdu 200 ml daudzumā kā 1% šķīdumu, 10-20 ml Essentiale, 2 ml Sirepar vai citus hepatotropus līdzekļus.

Septiskais šoks ātri noved pie elektrolītu līdzsvara traucējumiem. Jau tā attīstības sākumposmā plazmā samazinās K, Na, Ca, Mg jonu saturs. Pirmajā ārstēšanas dienā nepieciešams koriģēt šo jonu deficītu ar intravenozu pilienveida infūziju. Šim nolūkam var lietot Panangin 10-20 ml daudzumā vai 4% kālija hlorīda šķīdumu 10-20 ml daudzumā, vai 4% kālija hlorīda šķīdumu 50 ml daudzumā ar 400-500 ml izotoniska glikozes šķīduma, neaizmirstot ievadīt 10 ml 10% kalcija hlorīda šķīduma vai 100 ml 1% tā paša medikamenta šķīduma. Ir ziņots par veiksmīgu šāda sastāva enerģētiskā polijoniskā šķīduma lietošanu: 1 litram 25% glikozes šķīduma pievieno 3 g kālija hlorīda, 0,8 g kalcija hlorīda un 0,4 g magnija hlorīda. Jāievada atbilstošas insulīna devas. Nepieciešamība pēc turpmākas elektrolītu šķīdumu ievadīšanas jāapstiprina ar laboratorijas datiem, un īpaša piesardzība jāievēro, ja ir akūtas nieru mazspējas pazīmes.

Paralēli hemodinamisko traucējumu atjaunošanai un vielmaiņas traucējumu korekcijai ir ļoti svarīgi nodrošināt atbilstošu skābekļa piegādi. Skābekļa ievadīšana jāsāk jau no pirmajām ārstēšanas minūtēm, izmantojot visas pieejamās metodes, tostarp mākslīgo plaušu ventilāciju (MPV). Absolūta MPV indikācija ir P02 pazemināšanās _zem 8–9,3 kPa (60–70 mm Hg), ieelpojot 100% skābekli caur masku.

Līdztekus pretšoka pasākumiem, neatņemama septiskā šoka intensīvās terapijas sastāvdaļa ir cīņa pret infekciju.

Ja sepses izraisītājs ir zināms, tiek veikta mērķterapija, piemēram, antipseidomonāla (antipseidomonāla) terapija. Tomēr lielākajā daļā gadījumu, ja nav veikta atbilstoša bakterioloģiskā testēšana, tiek veikta empīriska sepses ārstēšana, kas, pateicoties zāļu ar pēc iespējas plašāku darbības spektru izrakstīšanai, bieži vien ir veiksmīga. Tādējādi sākotnējā empīriskā antimikrobiālā terapija pacientiem ar sepsi bija efektīva 91% gadījumu un tika pagarināta pēc bakterioloģiskās asins analīzes rezultātu uzzināšanas.

Ārstēšanu veic ar maksimālām vienreizējām un ikdienas devām, tās ilgums ir 6-8 dienas. Ārstēšanu turpina, līdz ķermeņa temperatūra normalizējas vismaz 3-4 dienas. Dažos gadījumos ir nepieciešams mainīt antibiotiku un turpināt terapijas kursu.

Vēlreiz vēlos uzsvērt, ka konservatīva ārstēšana ir efektīva tikai strutaina fokusa ķirurģiskas sanācijas gadījumā, un intoksikācijas klīnisko pazīmju un citu infekcijas procesa izpausmju noturība un, jo īpaši, pieaugums uz atbilstošas antibakteriālās terapijas fona var liecināt par operācijas neradikālu raksturu vai lielu pirēmisku perēkļu parādīšanos, kas prasa to identificēšanu un sanāciju.

Klīniskajā praksē sepses ārstēšanai veiksmīgi tiek izmantotas šādas zāles vai to kombinācijas:

• monoterapija ar beta-laktāma antibiotikām ar beta-laktamāzes inhibitoriem - TIC/CC - ticarcilīns/klavulānskābe (timentins) vienreizējā 3,1 g devā, dienas deva 18,6 g;
• trešās paaudzes cefalosporīni kombinācijā ar nitroimidazoliem, piemēram, cefotaksīms (klaforāns) + klions (metronidazols) vai ceftazidīms (fortum) + klions (metronidazols); cefotaksīms (klaforāns) vienreizējā 2 g devā, dienas deva 6 g, kursa deva 48 g;
  • aminoglikozīdi, cefalosporīni (III paaudzes), ampicilīns + sulbaktāms, amoksicilīns + klavulānskābe, piperacilīns + tazobaktāms, ticarcilīns + klavulānskābe.
  • ceftazidīms (Fortum) vienreizējā 2 g devā, dienas deva 6 g, kursa deva 48 g;
  • klions (metronidazols) vienreizējā 0,5 g devā, dienas deva 1,5 g, kursa deva 4,5 g;
• linkozamīnu un aminoglikozīdu kombinācijas, piemēram, linkomicīns + gentamicīns (netromicīns) vai klindamicīns + gentamicīns (netromicīns);
  • linkomicīns vienreizējā devā 0,9 g, dienas deva 2,7 g; klindamicīns vienreizējā devā 0,9 g, dienas deva 2,7 g; gentamicīns dienas devā 0,24 g; netromicīns dienas devā 0,4 g, kursa deva 2,0 g intravenozi;
• Monoterapija ar meropenēmiem, piemēram: meronems vienreizējā 1 g devā, dienas deva 3 g; gienams vienreizējā 1 g devā, dienas deva 3 g.

Līdztekus antibiotikām, īpaši smagos gadījumos ieteicams lietot antiseptiskus līdzekļus: dioksidīnu līdz 1,2 g/dienā - 120 ml 1% šķīduma intravenozi vai furagīnu līdz 0,3-0,5 g/dienā.

Infūzijas terapija sepses gadījumā ir vērsta uz cirkulējošā asins tilpuma uzturēšanu, atbilstošu audu perfūziju, homeostāzes traucējumu korekciju un enerģijas vajadzību apmierināšanu.

Sakarā ar katabolisko procesu izplatību pacientiem ar sepsi, organisma enerģijas vajadzības parenterālas barošanas laikā ir 200–300 g glikozes/dienā ar insulīnu un vismaz 1,5 g/kg olbaltumvielu.

Tos papildina ar kristaloīdu (glikozes šķīdumu ar insulīnu, glikosterilu, jonosterilu), koloīdu (galvenokārt oksietilcietes-plazmasterila, 6 un 10% HAES-sterila šķīdumu), svaigi saldētas plazmas un albumīna šķīdumu infūzijām. Infūziju tilpums ir individuāls un to nosaka centrālā venozā spiediena raksturs un diurēzes daudzums. Vidēji tiek ievadīti 2–2,5 litri infūzijas līdzekļa.

Antibakteriāla terapija septiska šoka gadījumā ir steidzama, nav laika identificēt floru un noteikt tās jutību pret antibiotikām, tāpēc ārstēšana sākas ar plaša spektra antibiotiku ieviešanu. Devas parasti ir ievērojami lielākas par vidējām. Benzilpenicilīna nātrija sāls tiek ievadīts līdz 40 000 000–60 000 000 SV dienā intravenozi 2–3 devās. Benzilpenicilīna kālija sāls tiek ievadīts intravenozi tikai ar laboratoriski apstiprinātu hipokaliēmiju. Jāņem vērā, ka 1 000 000 SV benzilpenicilīna kālija sāls satur 65,7 mg kālija, t.i., 25 000 000 SV antibiotikas var nodrošināt organisma minimālo kālija dienas devu.

Plaši tiek izmantoti pussintētiskie penicilīni. Meticilīna nātrija sāls tiek ievadīts 1-2 g ik pēc 4 stundām intramuskulāri vai intravenozi. Intravenozai pilienveida infūzijai katru zāļu gramu atšķaida 100 ml izotoniska nātrija hlorīda šķīduma. Maksimālā dienas deva ir 12 g. Oksacilīnu un dikloksacilīna nātrija sāli lieto 1 g ik pēc 4 stundām intramuskulāri vai intravenozi (intravenozai pilienveida ievadīšanai zāles atšķaida 100 ml izotoniska nātrija hlorīda šķīduma), maksimālā dienas deva ir 6 g. Ampicilīna nātrija sāls (pentreksils) tiek lietots 1,5-2 g ik pēc 4 stundām intramuskulāri vai intravenozi ar 20 ml izotoniska nātrija hlorīda šķīduma; maksimālā dienas deva ir 12 g. Karbenicilīna dinātrija sāls (piopēns) tiek ievadīts 2 g ik pēc 4 stundām intramuskulāri vai intravenozi 40 ml izotoniska nātrija hlorīda šķīduma; dienas deva ir 12 g.

Izvēloties zāles, jāatceras, ka ampicilīnam un karbenicilīnam ir visplašākais darbības spektrs. Meticilīnam, dikloksacilīnam un oksacilīnam raksturīga rezistence pret penicilināzi, tāpēc tiem ir izteikta ietekme uz mikroorganismiem, kas ražo penicilināzi. Karbenicilīnam piemīt baktericīda iedarbība uz Pseudomonas aeruginosa, kas ir rezistenta pret citām penicilīnu sērijas antibiotikām.

Cefalosporīnu grupas zāles tiek veiksmīgi lietotas. Cefaloridīnu (ceporīnu), cefazolīnu (kefzolu), cefaleksīnu ordinē pa 1 g ik pēc 4 stundām vai 2 g ik pēc 6 stundām intramuskulāri vai intravenozi; maksimālā deva ir 8 g.

Aminoglikozīdu grupas antibiotikām ir plašs pretmikrobu darbības spektrs. Maksimālā dienas deva ir: kanamicīna sulfāts - 2 g (0,5 g ievada ik pēc 6 stundām); gentamicīna sulfāts - 240 mg (zāles ievada 80 mg ik pēc 8 stundām); tobramicīna sulfātu lieto tādās pašās devās; amikacīnu (daļēji sintētisku kanamicīna sulfātu) - 2 g (0,5 g ievada ik pēc 6 stundām). Aminoglikozīdus parasti ievada intramuskulāri, bet smagas sepses gadījumā intravenoza ievadīšana pilienveidā ir iespējama 2-3 dienu laikā. Vienreizēju zāļu devu atšķaida 200 ml izotoniska nātrija hlorīda šķīduma vai 5% glikozes šķīduma; ievadīšanas ātrums ir 60-80 pilieni minūtē.

Nātrija sukcināta levomicetīns (hloramfenikols) nav zaudējis savu nozīmi septiskā šoka antibakteriālajā terapijā; to var lietot intravenozi vai intramuskulāri pa 1 g ik pēc 6-8 stundām; maksimālā dienas deva ir 4 g. Papildus iepriekšminētajām pārbaudītajām zālēm ir iespējams lietot jaunākās paaudzes plaša spektra antibiotikas.

Zāļu devu lielā mērā nosaka nieru ekskrēcijas funkcija. Ar normālu un īpaši augstu diurēzi tiek lietots maksimālais antibiotiku daudzums.

Lai pastiprinātu pretmikrobu efektu un paplašinātu darbības spektru, antibiotikas var kombinēt savā starpā. Izvēloties zāļu kombināciju, jāņem vērā to mijiedarbības raksturs (indiferenta, aditīva, serotonīna vai antagonistiska), to blakusparādību iespējamā summēšanās un vismaz vienas no tām intravenozas ievadīšanas iespējamība. Visbiežāk lietotās antibiotiku kombinācijas ir: ampicilīns ar oksacilīnu, dabiskie un daļēji sintētiskie penicilīni ar aminoglikozīdiem, cefalosporīni ar aminoglikozīdiem, hloramfenikols ar gentamicīnu vai linkomicīnu.

Ņemot vērā anaerobās infekcijas plašo izplatību, antibakteriālo līdzekļu kompleksā jāiekļauj metronidazola preparāti (100 ml 0,5% šķīduma 2-3 reizes dienā).

Kā zināms, cīņa pret infekciju ietver infekcijas avota likvidēšanu. Ķirurģiskajā praksē jautājums par septiskā perēkļa agrīnu un pilnīgu likvidēšanu ir neapšaubāms. Ginekoloģiskajā praksē nav tik viegli atrisināt infekcijas avota likvidēšanas jautājumu, ja šis avots ir dzemde. Tāpēc daudzi augsti autoritatīvi autori septiska aborta izraisīta šoka gadījumā iesaka vienlaikus ar masveida antišoka un antibakteriālo terapiju veikt rūpīgu instrumentālu dzemdes iztukšošanu. Citi autori uzskata, ka manipulācijas dzemdes dobumā negatīvi ietekmē septiskā šoka gaitu un pasliktina prognozi. Mūsu pieredze apstiprina šādu iejaukšanos bīstamību. Protams, vilinošs ir viedoklis, ka pastāvīga mikroorganismu vai to toksīnu plūsma pacientes asinsritē ir daudz bīstamāka nekā to vienreizēja izlaušanās dzemdes instrumentālas iztukšošanas laikā. Tomēr klīniskā prakse rāda, ka septiskā šoka gadījumā, īpaši, ja tas attīstās ārpus slimnīcas aborta priekštelpā, infekcija reti aprobežojas tikai ar augļa olšūnu. Daudz biežāk procesā ir iesaistītas miomstrijas, dzemdes vēnas vai infekcija sniedzas ārpus dzemdes robežām. Šādos gadījumos olšūnas instrumentāla noņemšana nedod vēlamo efektu.

Ginekoloģiskās prakses pieredze liecina, ka pieejai infekcijas avota likvidēšanai septiskā šoka gadījumā jābūt stingri individuālai. Infekcionēta agrīna spontānā aborta gadījumā, ja miometrijā un ārpus dzemdes nav iekaisuma procesa pazīmju, ir pieņemama dzemdes dobuma iztukšošana ar maigu kiretāžu; kiretāža noteikti ir indicēta asiņošanas gadījumā, kas nav DIC sindroma sekas. Vēla spontānā aborta gadījumā inficētā olšūna tiek izvadīta, veicot dzemdības stimulējošu terapiju ar oksitocīna vai prostaglandīnu intravenozu pilienveida ievadīšanu; aizturētā placenta tiek instrumentāli izņemta.

Radikālākais veids, kā cīnīties ar infekcijas avotu, ir dzemdes izņemšana. Šī operācija jāveic, ja intensīva šoka terapija, kas tiek veikta 4–6 stundu laikā, nav veiksmīga. Galvenā atšķirība starp septisko šoku un citiem šoka veidiem ir dziļu un neatgriezenisku izmaiņu attīstības ātrums dzīvībai svarīgos orgānos, tāpēc laika faktors ir izšķirošs šādu pacientu ārstēšanā. Septiskā fokusa radikālas izņemšanas aizkavēšana, kas saistīta gan ar dzemdes izņemšanas neizbēgamības morālā barjeras pārvarēšanu jaunām sievietēm, gan ar ķirurģiskas iejaukšanās nepieciešamību pacientiem ārkārtīgi smagā stāvoklī, var maksāt pacientes dzīvību. Izvēles operācija ir dzemdes ekstirpācija ar olvadu izņemšanu, parametrija un vēdera dobuma drenāžu. Dažos gadījumos pacientiem ārkārtīgi smagā stāvoklī, ja nav makroskopiski izteiktu izmaiņu dzemdes audos, ir pieļaujama dzemdes supravagināla amputācija. Šādos gadījumos ir obligāta arī olvadu izņemšana un vēdera dobuma drenāža.

Septiska šoka attīstība ierobežota vai difūza peritonīta fonā noteikti prasa ķirurģisku iejaukšanos, infekcijas avota (dzemdes, piedēkļu) noņemšanu ar plašu vēdera dobuma drenāžu.

Imūnsistēmas traucējumu korekcija pacientiem ar sepsi

Imunoterapija sepses ārstēšanai ir ārkārtīgi sarežģīta, un to var efektīvi un mērķtiecīgi veikt tikai ar atbilstošiem imunoloģiskiem pētījumiem, vēlams, imunologa veiktiem, jo jebkura imūnsistēmas saite vai daudzas tās saites var tikt traucētas.

Šūnu faktoru (T-sistēmas) deficīta gadījumā ieteicams ievadīt leikocītu suspensiju (3-4 devas pa 300 ml), cilvēka leikocītu interferonu 10 000-20 000 SV devā. Humorālās imunitātes faktoru (B-sistēmas) deficīta gadījumā efektīvi lietot specifisku hiperimūno plazmu 5-7 ml/kg līdz 10 devām vienā kursā. Kombinēta imūndeficīta ārstēšanai ieteicams lietot leikocītu suspensiju, aizkrūtes dziedzera preparātus - T-akgavīnu, timalīnu. Kombinēta T un B limfocītu apakšpopulāciju deficīta vai cirkulējošo imūnkompleksu palielināšanās gadījumā plazmā, pēc autoru domām, ieteicama hemosorbcija, kurai piemīt imūnmodulējoša iedarbība.

Ja patogēns ir zināms, efektīva ir atbilstošu specifisku imunizētu serumu (antistafilokoku, antipseidomonālu) lietošana.

Nesen literatūrā ir parādījušies ziņojumi par patogenētisko ārstēšanas metožu efektivitāti, kas noteikti ir ļoti iepriecinošs fakts. Tas ir poliklonālu imūnglobulīnu (pentaglobīna) lietošana augstā endotoksīna koncentrācijā pacientu ar gramnegatīvām septiski toksiskām slimībām plazmā.

Daudzos pētījumos ir ziņots par veiksmīgu monoklonālo antivielu pret endotoksīnu un atsevišķiem citokīniem, kas spēj saistīties ar TNF, IL-1 un IFN-gamma, izmantošanu sepses un tās komplikāciju ārstēšanā.

Visiem pacientiem ar sepsi tiek izmantota simptomātiska terapija. Tā ir individuāla un ietver pretsāpju līdzekļu, antihistamīnu, spazmolītisku līdzekļu, sedatīvu līdzekļu, vitamīnu, koenzīmu, audu vaskularizācijas un reparācijas procesus uzlabojošu līdzekļu lietošanu, kā arī, ja nepieciešams, sirds, hepatotropu, neirotropu līdzekļu lietošanu.

Hemokoagulācijas traucējumu novēršana tiek panākta, izrakstot asins proteāzes inhibitorus: gordoksu devā 300 000–500 000 U, kontrakālu devā 800 000–1 500 000 U vai trasilolu devā 125 000–200 000 U dienā.

Heparīna ievadīšana ir ieteicama tikai koagulogrammas vai agregogrammas kontrolē hroniska DIC sindroma un paaugstinātu asiņu agregācijas īpašību gadījumā. Vidējā heparīna deva ir 10 tūkstoši vienību dienā (2,5 tūkstoši vienību x 4 reizes subkutāni).

Pašlaik efektīvāk ir izrakstīt ilgstošus heparīna zemas molekulmasas analogus - fraksiparīnu 0,4 ml devā vienu reizi dienā vai kleksānu 20 mg (0,2 ml) devā vienu reizi dienā, tos ievada subkutāni vēdera sienas priekšējā vai posterolaterālajā rajonā vidukļa līmenī. Ievadot zāles, jāievēro vairāki nosacījumi: injicējot, adatai jābūt novietotai vertikāli un jāiziet cauri visam ādas biezumam, nostiprinātai krokā; injekcijas vietu nedrīkst berzēt. Pacientiem ar aptaukošanos, kuru svars pārsniedz 100 kg, heparīna un tā analogu devas tiek dubultotas.

Visiem pacientiem tiek izrakstīti antitrombocītu līdzekļi. Infūzijas terapijā tiek iekļauts reopoliglucīns, kā arī tiek lietots kurantils (trentāls). Pēdējais tiek iekļauts infūzijas līdzeklī vidēji 100–200 mg dienā, un, ja nepieciešams (tiešo antikoagulantu lietošanas neiespējamība), devu var palielināt līdz 500 mg dienā, pakāpeniski ieviešot zāles.

Svaigi saldētas plazmas lietošana arī palīdz novērst koagulācijas traucējumus, savukārt svaigi saldēta plazma ir universāls medikaments, kas novērš gan hipo-, gan hiperkoagulāciju, un ir indicēts visiem pacientiem ar sepsi.

[ 1 ], [ 2 ]

Ekstrakorporālās detoksikācijas metodes

Indikācijas ekstrakorporālo detoksikācijas metožu lietošanai pacientiem ar sepsi ir:

• akūtas hepatorenālas mazspējas progresēšana;
• toksiskas izpausmes no centrālās nervu sistēmas (intoksikācija, delīrijs, koma);
• konservatīvās terapijas neefektivitāte.

Ekstrakorporālas detoksikācijas metodes tiek izmantotas pacientiem ar smagu vairāku orgānu mazspēju. Detoksikācijas metodes izvēle ir atkarīga no risināmajiem uzdevumiem, parasti pamatojoties uz pacienta stāvokļa smagumu (smaga vai ļoti smaga) un, pats galvenais, uz slimnīcas tehniskajām iespējām. Ja asins ultravioletā apstarošanas (UVI) metode ir pieejama un tai vajadzētu būt plaši izmantotai strutainu pacientu ārstēšanai gandrīz visās slimnīcās, tad ārstēšanai ar citām metodēm nepieciešams izmantot atbilstošās daudznozaru slimnīcu nodaļas.

Tādējādi sepse ir vissmagākā strutainā procesa komplikācija, kuras ārstēšana ir sarežģīta un ne vienmēr efektīva. Tāpēc ir ārkārtīgi svarīgi savlaicīgi veikt visus šīs briesmīgās komplikācijas preventīvos pasākumus, no kuriem galvenie ir strutainā perēkļa atklāšana un sanācija.

Kā minēts iepriekš, septiskā šoka terapeitisko pasākumu kompleksā jāiekļauj līdzekļi, kas novērš akūtas nieru mazspējas attīstību vai veicina tās izvadīšanu. Akūtas nieru mazspējas profilakse tiek panākta, ātri un pietiekami papildinot BCC, iekļaujot infūzijas vidē reoloģiski aktīvus šķidrumus un līdzekļus (reopoliglucīnu, poliglucīnu, hemodezu, trentalu), kam seko 10 ml 2,4% eufilīna šķīduma, 2-3 ml 2% no-shpa šķīduma un 40 mg lasix intravenoza ievadīšana.

Akūtas nieru mazspējas gadījumā pirmo palīdzību sniedz ginekologs kopā ar reanimatologu. Turpmākās ārstēšanas gaitu koriģē nefrologs vai arī pacientu pārved uz atbilstošo nodaļu. Akūtas nieru mazspējas ārstēšana sākas ar BCC papildināšanu, kam tiek izmantoti mikrocirkulāciju uzlabojoši šķīdumi: reopoliglicīns, poliglicīns, hemodezs. Pēc tam tiek nozīmēti līdzekļi, kas mazina asinsvadu spazmas: ik pēc 4 stundām ievada 5-10 ml 2,4% eufilīna šķīduma un 2-4 ml 2% no-shpa šķīduma. Var lietot glikozes-novokaīna maisījumu (250 ml 20% glikozes šķīduma, 250 ml 0,25% novokaīna šķīduma un 12 U insulīna). Paralēli vazoaktīviem līdzekļiem lieto diurētiskos līdzekļus. Salurētiskais līdzeklis lasix tiek ievadīts 80-120 mg devā ik pēc 3-4 stundām. Ātras darbības osmotiskais diurētiķis mannīts tiek ievadīts kā 15% šķīdums 200 ml daudzumā. Ar pozitīvu diurētisko efektu infūzijas terapija tiek turpināta atbilstoši izvadītā urīna daudzumam. Ja mannīta ievadīšanai nav ietekmes, šķidruma infūzijas ātrums jāsamazina un, lai izvairītos no parenhimatozo orgānu starpšūnu tūskas, osmotiskos diurētiskos līdzekļus vairs nedrīkst lietot. Pastāvīga anūrija ar papildinātu cirkulējošā asins tilpumu nosaka obligātu ievadītā šķidruma ierobežošanu līdz 700–1000 ml/dienā.

Septiska šoka gadījumā akūtu nieru mazspēju oligoanūrijas stadijā raksturo strauja azotēmijas un hiperkaliēmijas attīstība, tāpēc infūzijas terapijā jāiekļauj vismaz 500 ml 20% glikozes šķīduma ar insulīnu. Glikoze kavē olbaltumvielu katabolismu un arī palīdz mazināt hiperkaliēmiju. Kā kālija antidots tiek izmantots arī 10% kalcija glikonāta vai hlorīda šķīdums un 4-5% nātrija bikarbonāta šķīdums. Lai uzlabotu slāpekļa atkritumu izvadīšanu, līdztekus pasākumiem, kas normalizē nieru darbību, nevajadzētu aizmirst par tādām vienkāršām metodēm kā kuņģa skalošana ar nātrija bikarbonāta šķīdumu, kam seko Almagel ievadīšana, un sifona klizmas ar nātrija bikarbonāta šķīdumu.

Akūtas nieru mazspējas konservatīvu ārstēšanu var izmantot tikai ar lēnu azotēmijas un dislektrēmijas pieauguma tempu. Vispārpieņemtas indikācijas pacienta pārvešanai uz hemodialīzi mākslīgās nieres nodaļā ir: kālija līmeņa paaugstināšanās serumā līdz 7 mmol/l vai vairāk, urīnvielas līmenis - līdz 49,8 mmol/l vai vairāk, kreatinīna līmenis - līdz 1,7 mmol/l vai vairāk, pH mazāks par 7,28, - BE - 12 mmol/l, hiperhidratācija ar plaušu un smadzeņu tūsku.

Akūtas elpošanas mazspējas profilaksei un ārstēšanai nepieciešami šādi pasākumi:

• stingra ūdens bilances korekcija, kas, no vienas puses, sastāv no savlaicīgas BCC papildināšanas un, no otras puses, hiperhidratācijas novēršanas vai likvidēšanas;
• uzturot nepieciešamo asins onkotiskā spiediena līmeni, ievadot olbaltumvielu preparātus;
• savlaicīga kortikosteroīdu terapijas lietošana;
• obligāta sirds terapija un vazodilatatoru lietošana;
• pietiekama skābekļa piegāde un, ja palielinās hipoksija, savlaicīga pāreja uz mehānisko ventilāciju.

Tādējādi visi galvenie pasākumi, kuru mērķis ir novērst septisko šoku, kalpo akūtas elpošanas mazspējas simptomu novēršanai.

DIC sindroms ir svarīga saikne septiskā šoka patoģenēzē, tāpēc ar to saistītās asiņošanas, tostarp dzemdes asiņošanas, novēršana būtībā sastāv no savlaicīgas un adekvātas šoka ārstēšanas, kuras mērķis ir optimizēt audu perfūziju. Heparīna iekļaušana kā specifisks antikoagulants terapijas kompleksā nav neapstrīdama. Neskatoties uz visām heparīna pozitīvajām īpašībām, tostarp tā spēju palielināt organisma rezistenci pret audu hipoksiju un baktēriju toksīnu iedarbību, šī antikoagulanta lietošanai jābūt stingri individuālai. Parasti ārstēšanu veic hematologs koagulogrammas kontrolē, ņemot vērā DIC stadiju un pacienta individuālo jutību pret heparīnu.

Heparīna antikoagulanta un antitrombotiskā iedarbība ir saistīta ar antitrombīna III saturu, kura līmenis septiskā šoka gadījumā samazinās, tāpēc heparīna terapija jāapvieno ar svaigu donoru asiņu pārliešanu 200–300 ml daudzumā.

Septiska šoka vēlīnās stadijas ārstēšana ar hemorāģiskā sindroma parādīšanos, tostarp dzemdes asiņošanu, arī prasa diferencētu pieeju. Sepses gadījumā pacienta organismā, pat pēc infekcijas avota sanācijas, rodas smags divkāršs hemostāzes sabrukums: plaša intravaskulāra asins koagulācija ar traucētu mikrocirkulāciju orgānos un sekojoša hemostāzes mehānismu izsīkšana ar nekontrolētu asiņošanu.

Atkarībā no koagulogrammas rezultātiem tiek veikta aizstājterapija (“siltas” donora asinis, liofilizēta plazma, sausa, dabīga un svaigi saldēta plazma, fibrinogēns) un/vai tiek ievadīti antifibrinolītiski līdzekļi (kontrikals, gordokss).

Septiska šoka kompleksās terapijas efektivitātes kritēriji ir pacienta apziņas uzlabošanās, cianozes izzušana, ādas sasilšana un sārtums, tahikardijas un aizdusas samazināšanās, centrālā venozā spiediena un arteriālā spiediena normalizēšanās, palielināta urinācija un trombocitopēnijas novēršana. Atkarībā no septiskā šoka smaguma pakāpes, kas saistīta ar mikrofloras īpašībām un mikroorganisma reaktivitāti, terapijas uzsākšanas savlaicīgumu un atbilstību, iepriekš minēto rādītāju normalizēšanās notiek dažu stundu vai vairāku dienu laikā. Tomēr pacienta izvešana no šoka nedrīkst kalpot par signālu intensīvas terapijas beigām strutaini septiskai slimībai, kas izraisīja šoka attīstību. Mērķtiecīga antibakteriāla, detoksikācijas un hemostimulējošs terapija, enerģijas resursu papildināšana un organisma aizsargspēju palielināšana, skābju-bāzes līdzsvara un elektrolītu homeostāzes normalizēšana jāturpina, līdz infekcijas process ir pilnībā izvadīts.

Pēc izrakstīšanas no slimnīcas pacientam 5 gadus nepieciešama ambulances novērošana, lai savlaicīgi atklātu un ārstētu iespējamās septiskā šoka ilgtermiņa sekas: hronisku nieru mazspēju, Šīhana sindromu, diencefālisko sindromu, piemēram, Itsenko-Kušinga slimību, diabētu, Voterhausa-Friderihsena sindromu.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]