Sepse - Diagnoze

Ir ierosināts noteikt "sepse" diagnozi divu vai vairāku sistēmiskas iekaisuma reakcijas simptomu klātbūtnē ar pierādītu infekcijas procesu (tas ietver arī pārbaudītu bakterēmiju).

Diagnozi "smaga sepse" ierosina noteikt orgānu mazspējas gadījumā pacientam ar sepsi.

Sepse tiek diagnosticēta, pamatojoties uz saskaņotiem kritērijiem, kas veido SOFA (sepsei orientētas neveiksmes novērtēšanas) skalas pamatu – 23.-3. tabula.

Ar septisko šoku parasti saprot asinsspiediena pazemināšanos zem 90 mm Hg pacientam ar sepses klīniskām pazīmēm, neskatoties uz atbilstošu cirkulējošās asins un plazmas tilpuma papildināšanu. Konsensa konferences lēmumos tika ieteikts nelietot terminus, kuriem nav specifiskas semantiskās slodzes, piemēram, "septicēmija", "sepse sindroms", "refraktārs septisks šoks".

Dažos gadījumos, kad nav pārliecības par infekcijas perēkļa klātbūtni (aizkuņģa dziedzera nekroze, intraabdomināls abscess, nekrotizējošas mīksto audu infekcijas utt.), prokalcitonīna tests var būt nozīmīgs palīgs sepses diagnosticēšanā. Saskaņā ar vairākiem pētījumiem, mūsdienās tam raksturīga visaugstākā jutība un specifiskums, ievērojami pārsniedzot tik plaši izplatītu rādītāju kā C-reaktīvais proteīns pēdējā parametrā. Pēc vairāku speciālistu domām, puskvantitatīvas metodes izmantošanai prokalcitonīna līmeņa noteikšanai klīniskajā praksē vajadzētu kļūt par ikdienas pētījumu gadījumos, kad rodas šaubas par infekcijas perēkļa klātbūtni.

Izmeklējuma kvalitātei ir izšķiroša loma atbilstošas ķirurģiskās iejaukšanās apjoma un slimības iznākuma izvēlē.

Ginekoloģisko pacientu sepses galvenie klīniskie simptomi ir strutaina fokusa klātbūtne kombinācijā ar šādiem simptomiem: hipertermija, drebuļi, ādas krāsas izmaiņas, izsitumi un trofiskas izmaiņas, smags vājums, nervu sistēmas funkciju izmaiņas, kuņģa-zarnu trakta disfunkcija, vairāku orgānu mazspēja (elpošanas, sirds un asinsvadu, nieru un aknu).

Nav specifisku laboratorisku kritēriju, kas raksturīgi tikai sepsim. Sepses laboratoriskā diagnostika balstās uz datiem, kas atspoguļo smaga iekaisuma faktu un vairāku orgānu mazspējas pakāpi.

Sepses gadījumā samazinās sarkano asinsķermenīšu veidošanās. Visos gadījumos tiek novērota anēmija sepses gadījumā, 45 % pacientu hemoglobīna līmenis ir zem 80 g/l.

Sepsei raksturīga neitrofila leikocitoze ar nobīdi pa kreisi, dažos gadījumos var novērot leikēmoīdu reakciju ar leikocītu skaitu līdz 50–100 tūkstošiem un vairāk. Neitrofilu morfoloģiskās izmaiņas sepses gadījumā ietver toksisku granularitāti, Dohle ķermenīšu parādīšanos un vakuolizāciju. Trombocitopēnija sepses gadījumā rodas 56% gadījumu, limfopēnija – 81,2% gadījumu.

Reibuma pakāpi atspoguļo leikocītu intoksikācijas indekss (LII), ko aprēķina pēc formulas:

LII = (S+2P+ZYu+4Mi) (Pl-1) / (Mo+Li) (E+1)

Kur S ir segmentētie neitrofīli, P ir joslveida neitrofīli, Y ir jaunie leikocīti, Mi ir meloocīti, Pl ir plazmas šūnas, Mo ir monocīti, Li ir limfocīti, E ir eozinofili.

LII parasti ir aptuveni 1. Indeksa pieaugums līdz 2-3 norāda uz iekaisuma procesa ierobežošanu, pieaugums līdz 4-9 norāda uz nozīmīgu endogēnas intoksikācijas baktēriju komponentu.

Leikopēnija ar augstu LII ir slikta prognostiska pazīme pacientiem ar septisku šoku.

Skābes-bāzes līdzsvara (ABB) parametru, un jo īpaši laktāta līmeņa, noteikšana ļauj noteikt septiskā šoka stadiju un smagumu. Tiek uzskatīts, ka pacientiem septiskā šoka agrīnās stadijās raksturīga kompensēta vai subkompensēta metaboliskā acidoze uz hipokapnijas un augsta laktāta līmeņa (1,5-2 mmol/l un augstāks) fona. Vēlīnās šoka stadijās metaboliskā acidoze kļūst nekompensēta un var pārsniegt 10 mmol/l bāzes deficīta ziņā. Laktacidēmijas līmenis sasniedz kritiskās robežas (3-4 mmol/l) un ir kritērijs septiskā šoka atgriezeniskumam. Acidozes smagums lielā mērā korelē ar prognozi.

Lai gan asins agregācijas īpašību pārkāpums vienā vai otrā pakāpē attīstās visiem pacientiem ar sepsi, izkliedētās intravaskulārās koagulācijas sindroma biežums ir tikai 11%. Hemostāzes parametri pacientiem ar septisku šoku parasti norāda uz hroniskas, subakūtas vai akūtas DIC sindroma formas klātbūtni. Subakūtas un akūtas formas pacientiem ar septisku šoku raksturo smaga trombocitopēnija (mazāk nekā 50-109 ^g /l), hipofibrinogēnēmija (mazāk nekā 1,5 t/l), palielināts antitrombīna un plazminogēna patēriņš, straujš fibrīna un fibrinogēna atvasinājumu satura pieaugums, tromboelastogrammas hronometriskā indikatora, asins recēšanas laika palielināšanās, tromboelastogrammas strukturālā indikatora samazināšanās.

Hroniska DIC sindroma gadījumā tiek atzīmēta mērena trombocitopēnija (mazāk nekā 150-10 ⁹ g/l), hiperfibrinogēnēmija, palielināts antitrombīna III patēriņš un hemostāzes sistēmas hiperaktivitāte (hronometriskā indikatora samazināšanās un strukturālā indikatora palielināšanās tromboelastogrammā).

Seruma elektrolītu koncentrācijas, olbaltumvielu līmeņa, urīnvielas, kreatinīna un aknu funkcionālo testu noteikšana palīdz noteikt svarīgāko parenhīmas orgānu - aknu un nieru - darbību.

Pacientiem ar sepsi raksturīga izteikta hipoproteinēmija. Tādējādi hipoproteinēmija, kas mazāka par 60 g/l, tiek novērota 81,2–85 % pacientu.

Lai gan pozitīvu asins kultūras datu trūkums neizslēdz diagnozi pacientiem ar sepses klīnisko ainu, pacientiem ar sepsi jāveic mikrobioloģiskā izmeklēšana. Testēšanai tiek pakļautas asinis, urīns, izdalījumi no dzemdes kakla kanāla, izdalījumi no brūcēm vai fistulām, kā arī materiāls, kas intraoperatīvi iegūts tieši no strutainā perēkļa. Būtiska nozīme ir ne tikai konstatēto mikroorganismu identifikācijai (virulencei), bet arī to kvantitatīvajam novērtējumam (piesārņojuma pakāpei), lai gan šādu pētījumu rezultāti to īstenošanas ilguma dēļ bieži tiek vērtēti retrospektīvi.

Bakterēmijas bakterioloģiska apstiprināšana ir sarežģīta un prasa atbilstību noteiktiem nosacījumiem. Lai atklātu bakteriēmiju, asins kultūra vēlams tiek veikta vai nu pēc iespējas ātrāk pēc drudža vai drebuļu iestāšanās, vai 1 stundu pirms paredzamās temperatūras paaugstināšanās, vēlams pirms antibiotiku terapijas sākuma. Ieteicams veikt 2 līdz 4 asins paraugu ņemšanas ar vismaz 20 minūšu intervālu, jo kultūru biežuma palielināšanās palielina patogēna izolēšanas iespējamību. Asinis tiek ņemtas no perifērās vēnas (nevis no zematslēgas kaula katetra). Parasti katrā paraugu ņemšanas reizē ieteicams ņemt 10-20 ml asiņu 2 ampulās aerobai un anaerobai inkubācijai 7 dienas, bērniem līdz 12 gadu vecumam - 1-5 ml.

Sepses instrumentālā diagnostika (ultraskaņa, radioloģiskā, ieskaitot CT; MRI) ir vērsta uz strutainu bojājumu smaguma un izplatības noskaidrošanu primārajā fokusā, kā arī iespējamo sekundāro strutaino (metastātisko) perēkļu identificēšanu.

Pašlaik APACHE II skala tiek izmantota, lai objektīvi novērtētu pacientu stāvokļa smagumu sepses gadījumā, terapijas atbilstību un prognozi. Pētījumi, kas veikti ar pacientiem ar vēdera dobuma ķirurģisku sepsi, ir parādījuši gandrīz tiešu mirstības atkarību no stāvokļa smaguma (punktu summa APACHE II skalā). Tādējādi, ja punktu summa šajā skalā ir mazāka par 10, letālu iznākumu nebija. Ja punktu summa ir no 11 līdz 15, mirstības līmenis bija 25%, ja punktu summa ir no 16 līdz 20, mirstības līmenis bija 34%; pacientiem ar punktu summu no 21 līdz 25 mirstības līmenis bija 41%, ja punktu summa ir no 26 līdz 33, mirstības līmenis sasniedza 58,9%; ja punktu summa ir virs 30, tas bija visaugstākais - 82,25%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]