Sepses ķirurģiska ārstēšana

Ņemot vērā sepses un jo īpaši septiskā šoka smagumu un daudzu orgānu bojājumus pacientiem, tostarp sirds un asinsvadu un elpošanas sistēmu dekompensāciju, šādu pacientu ārstēšana jāveic specializētās nodaļās, kurās ir visas diagnostikas, uzraudzības un ārstēšanas metodes, tostarp ekstrakorporālās detoksikācijas metodes. Ja pacientus nav iespējams pārvietot uz šādām nodaļām, ārstēšana jāveic palātā vai intensīvās terapijas nodaļā. Obligāts nosacījums ir operāciju zāles pieejamība.

Sepses ārstēšanai jābūt konservatīvai un ķirurģiskai, obligāti iekļaujot abas sastāvdaļas. Pat līdz pat šai dienai ārsti joprojām maldās par ķirurģiskas iejaukšanās piemērotību un apjomu sepses un jo īpaši septiskā šoka gadījumā. Tas galvenokārt sastāv no operācijas atteikšanas vai ķirurģiskas iejaukšanās apjoma ierobežošanas pacientu nopietnā stāvokļa un baiļu dēļ, ka pacienti "neizdzīvos operāciju". Labākajā gadījumā, izmantojot šo pieeju, tiek veiktas paliatīvas intervences, pārējos gadījumos ārstēšana tiek samazināta līdz intensīvai konservatīvai terapijai, galvenokārt antibakteriālai.

Tomēr jautājums par primārā strutainā perēkļa radikālu izņemšanu vai sanāciju pacientiem ar sepsi (kā arī pirēmiskiem perēkļiem, ja tādi ir) vairs netiek apspriests pasaulē. Tādējādi slimības iznākums, proti, pacientes dzīvība, bieži vien ir atkarīgs no ginekoloģiskās sepses ārstēšanas ķirurģiskās komponentes rūpības un radikalitātes (dzemdes ekstirpācija histerogēnas sepses formā, olvadu-olnīcu abscesu izņemšana, ekstragenitālo abscesu iztukšošana, iegurņa audu strutaini nekrotiskās audu izņemšana parametrita gadījumā, atbilstoša strutainās brūces malu izgriešana ar visu kabatu atvēršanu un noplūdēm brūces infekcijas gadījumā), kā arī no atbilstošas drenāžas.

Ķirurģiskā taktika

Tagad ir vispārpieņemts, ka ķirurģiskajai taktikai sepses un pat septiskā šoka gadījumā jābūt aktīvai, un atbilstoša dezinficējoša ķirurģiskā ārstēšanas sastāvdaļa ir šādu pacientu izdzīvošanas atslēga. Jāatceras, ka paliatīvās intervences pacientiem ar ģeneralizētu infekciju ne tikai neglābj situāciju, bet bieži vien to pasliktina.

Mēģinājumi veikt dzemdes dobuma kuretāžu pacientiem ar histerogēnu sepsi ir stingri kontrindicēti, jo tie praktiski atņem pacientiem jau tā nenozīmīgas dzīvības izredzes. Placentas audu, olšūnas un strutaini nekrotiska endometrija izņemšana pacientiem ar ģeneralizētu infekciju (sepsi) nav jēgpilna un var katastrofāli pasliktināt pacienta stāvokli septiskā šoka attīstības dēļ, īpaši, ja iekļūšana dzemdē notiek zemā asinsspiedienā vai kuretāžas laikā, septiskā šoka "profilakse" tiek veikta, intravenozi ievadot antibakteriālus līdzekļus, kas veicina masīvu mikroorganismu līzi.

Savlaicīga histerektomija - aktīvā primārā bojājuma, toksīnu un inficēto embolu, kas lielā daudzumā nonāk asinīs, noņemšana - ir vitāli svarīga, un pat pacienta smagais stāvoklis (izņemot atonālo) nav šķērslis, jo šī ir vienīgā, kaut arī ne garantētā, iespēja izvairīties no letāla iznākuma.

Fulminantu un akūtu histerogēnas sepses formu gadījumā (tieši saistītas ar dzemdībām, abortiem) visiem pacientiem ir indicēta histerektomija pēc pirmsoperācijas sagatavošanās un atveseļošanās no šoka.

Operāciju nevajadzētu atlikt, labākie rezultāti (izdzīvošana) tiek iegūti pacientiem, kuri operēti pirmajās 12 stundās pēc uzņemšanas slimnīcā. Pietiekams ķirurģiskās iejaukšanās apjoms ir dzemdes ekstirpācija ar caurulītēm, sanitārija un vēdera dobuma drenāža. Primārā infekcijas avota izņemšana "en bloc" ir prognostiski labvēlīga, ja dzemde tiek izņemta kopā ar inficēto augli, placentu vai placentas audu paliekām (gadījumā, ja jau ir noticis spontānais aborts vai dzemdības).

Pēcoperācijas perioda gaita un bieži vien arī izdzīvošana ir atkarīga no operācijas tehniskās izpildes, jo īpaši no asins zuduma rakstura, hemostāzes uzticamības un drenāžas pietiekamības. Laika iegūšanu var nodrošināt tikai labi koordinētas, augsti kvalificētas operāciju komandas klātbūtne, nevis steiga, ko pavada neuzmanīga hemostāze un citi ķirurģiski defekti.

Ķirurģiskas iejaukšanās pazīmes šādiem pacientiem:

• Ieteicams izmantot tikai apakšējās viduslīnijas laparotomiju.
• Operācijas laikā nepieciešama rūpīga ne tikai iegurņa orgānu un vēdera dobuma, bet arī retroperitoneālās telpas pārskatīšana, īpaši, ja intraoperatīvie atradumi pēc apjoma un smaguma pakāpes nav salīdzināmi ar klīnisko ainu un nesakrīt ar provizorisko pirmsoperācijas secinājumu. Šādos gadījumos ir loģiski pievērst uzmanību patiesā avota meklēšanai, kas var būt, piemēram, destruktīvs pankreatīts.
• Kļūdas, kas neapšaubāmi pasliktina pacientes stāvokli, ir: dzemdes iegriešana un augļa un placentas izņemšana operācijas laikā, kā arī dzemdes fiksācija ar asiem instrumentiem, kas iekļūst dobumā (korķviļķis, Muso tipa skavas). Šīs manipulācijas atvieglo operācijas tehnisko izpildi, samazinot dzemdes izmēru, taču šajā gadījumā, īpaši pirmajā gadījumā, asinīs papildus nonāk liels skaits tromboplastīnu un strutainu embolu, kas var izraisīt strauju stāvokļa pasliktināšanos līdz pat septiskajam šokam un pacientes nāvei.
• Ieteicams izmantot dzemdes "bloka" noņemšanas tehniku, kurai, ja dzemde ir liela, nepieciešams pagarināt priekšējās vēdera sienas griezumu.
• Pirms visām manipulācijām dzemde tiek fiksēta ar divām garām Kohera skavām, kas uzliktas uz dzemdes ribām. Skavas novērš toksīnu iekļūšanu asinīs, veic hemostatisku funkciju un tās var papildus sasiet kopā un izmantot kā "turētāju".
• Ieteicams skavas piestiprināt pie saitēm tā, lai to gali atrastos avaskulārās zonās, tas ir īpaši svarīgi lielu venozu, dažreiz varikozu pinumu klātbūtnē; asins zudums šajā gadījumā ir minimāls.
• Liela uzmanība jāpievērš hemostāzes rūpīgumam. DIC sindroma hipokoagulācijas fāzē veiktās operācijas pavada pastiprināta asiņošana un hematomas veidošanās, tās bieži vien ir ilgstošas, jo nepieciešama papildu hemostāze. Ja asiņošana rodas parametrijā, ja asiņojošais trauks nav redzams, īslaicīga hemostāze jāpanāk, nospiežot vai uzliekot mīkstas skavas. Pēc palpācijas un dažos gadījumos urīnvada vizuālas pārskatīšanas trauks tiek ligēts. Parasti pietiek ar dzemdes asinsvadu un atsevišķu trauku ligāciju parametrijā.
• Dažos gadījumos, turpinoties asiņošanai, ir piemērotāk un drošāk ligēt iekšējo iegurņa artēriju attiecīgajā pusē. Lai to izdarītu, ir nepieciešams plaši atvērt parametriju, lai orientētos retroperitoneālās telpas topogrāfijā. Jāatceras, ka iekšējās iegurņa artērijas ligācija ir atbildīgs pasākums, un to vajadzētu veikt tikai ārkārtējas nepieciešamības gadījumā, jo šajā zonā atrodas dzīvībai svarīgas struktūras, piemēram, iegurņa galvenie asinsvadi - kopējā, ārējā un iekšējā iegurņa artērija un atbilstošās vēnas, no kurām iekšējā iegurņa vēna rada vislielākās manipulācijas briesmas, tās sānu sienai robežojoties ar iekšējās iegurņa artērijas aizmugurējo un sānu sienām, bet aizmugurējā ir cieši saistīta ar iegurņa periosteju visā tās garumā (tāpēc, ja vēna ir bojāta, mēģinājumi to ligēt vienmēr ir neveiksmīgi). Lai saglabātu audu trofiku (galvenokārt urīnpūšļa un sēžas apvidu), ir izdevīgāk iekšējo iegurņa artēriju ligēt pēc iespējas zemāk no vietas, kur tā atzarojas no galvenā stumbra, t.i., zem vietas, kur no tās atzarojas augšējā vezikālā artērija. Ja tas kāda iemesla dēļ nav iespējams, ligāciju veic tūlīt pēc tam, kad iekšējā iegurņa artērija atzarojas no kopējās artērijas. Ir nepieciešams vēlreiz palpēt un vizuāli pārliecināties, ka tiek ligēta iekšējā iegurņa artērija, nevis ārējā vai kopējā artērija (šādi gadījumi praksē ir aprakstīti). Apšaubāmās situācijās, kā arī bez pieredzes šādas manipulācijas veikšanā, operācijai jāpieaicina asinsvadu ķirurģijas speciālists. Ieteicams ar preparēšanas šķērēm preparēt asinsvadu nosedzošo fascijas loksni (apvalku), tangenciāli ievietot atbilstošo Dešampsa adatu zem asinsvada un divas reizes ligēt to ar spēcīgu neabsorbējošu ligatūru, to nešķērsojot. Svarīgi atcerēties, ka urīnvads arī atrodas operācijas zonā, parasti piestiprināts pie platās saites aizmugurējās lapiņas, bet dažreiz (hematomas, manipulācijas parametrijā) brīvi atrodas parametrijā. Lai novērstu urīnvada traumu, neaizstājams noteikums, ligējot iekšējo iegurņa artēriju, ir neaizstājams noteikums ne tikai palpācija, bet arī vizuāla kontrole, jo lielās vēnas, saspiežot, var radīt "klikšķa" simptomu, kas līdzīgs tam, ko rada urīnvads, palpējot.
• Ārkārtīgi reti ir efektīva tikai iekšējo gūžas artēriju divpusēja ligācija, kas neapšaubāmi pasliktina reparācijas apstākļus, bet ir vienīgais līdzeklis pacienta glābšanai.
• Kapilāru asiņošanas neesamība operācijas laikā ir nelabvēlīga pazīme (perifēro asinsvadu spazmas un tromboze). Pēc praktiski bezasiņu operācijas šajā gadījumā var rasties asiņošana, bieži vien nepieciešama relaparotomija, papildu hemostāze un drenāža. Ķirurgam jāatceras, ka pat tehniski vispareizākās operācijas laikā septiskiem pacientiem vēlāk var rasties intraabdomināla asiņošana un asiņošana no brūces, kas saistīta ar DIC sindroma progresēšanu un hipokoagulācijas attīstību. Lai kontrolētu iespējamu intraabdominālu asiņošanu šādiem pacientiem, vienmēr, pat ar minimālu asins zudumu, ir jāatstāj maksts kupols vaļā un jāizvairās no biežas aklās šuves uzlikšanas uz ādas un aponeirozes, kas ļaus savlaicīgi atpazīt plašas subaponeirotiskas hematomas. Operācija tiek pabeigta ar sanitāriju un vēdera dobuma drenāžu. Pēcoperācijas periodā APD tiek veikta 1-3 dienas, kas ļauj samazināt intoksikāciju un izvadīt eksudātu no vēdera dobuma. Vēlīnā pacientu uzņemšanā (subakūta histerogēnas sepses gaita, hroniska sepse), kad primārā fokusa loma samazinās, ķirurģiska ārstēšana ir indicēta šādos gadījumos:
  • strutaina procesa klātbūtne mazā iegurņa piedēkļos vai audos;
  • strutas vai asiņu noteikšana vēdera dobuma punkcijā;
  • aizdomas par vecu dzemdes perforāciju;
  • progresējošas akūtas nieru mazspējas klātbūtne, ko ārstēšana neatvieglo;
  • aktīvs strutains process primārajā fokusā;
  • peritoneālās kairinājuma pazīmju parādīšanās.

Sepses vai septiska šoka izpausmes pacientiem ar jebkuras smaguma pakāpes vai lokalizācijas strutainiem iegurņa orgānu iekaisuma veidojumiem kalpo kā būtiskas ķirurģiskas ārstēšanas indikācijas.

Parasti sepses attīstību pacientiem ar strutainām iegurņa orgānu iekaisuma slimībām izraisa ārkārtīgi ilgstoša (daudzus mēnešus un dažreiz vairākus gadus) konservatīva ārstēšana, bieži vien ar atkārtotām paliatīvām intervencēm.

Pēc sepses diagnozes noteikšanas ķirurģisko ārstēšanu nevajadzētu atlikt, jo, ja organismā paliek strutains perēklis, slimības gaitu jebkurā laikā var sarežģīt septisks šoks, iespējama strauja vairāku orgānu mazspējas progresēšana sepses gadījumā, kā arī trombembolisku komplikāciju parādīšanās. Jebkura no šīm sepses komplikācijām ir pilna ar letālu iznākumu.

Pacientiem ar sepsi tiek parādīta ātra izmeklēšana, kuras mērķis galvenokārt ir noskaidrot vairāku orgānu mazspējas pakāpi un formu, identificēt ekstragenitālas un piēmiskas strutainas perēkļus, kā arī kompleksu ārstēšanu, kas ir arī pirmsoperācijas sagatavošanās. Parasti, sākoties intensīvai ārstēšanai, pacienta stāvoklis uzlabojas. Šis laiks ir piemērots ķirurģiskai ārstēšanai.

Attīstoties septiskajam šokam, ķirurģiska ārstēšana sākas pēc īsas, bet intensīvas pirmsoperācijas sagatavošanās, ieskaitot visus šoka ietekmēšanas un pacienta izvešanas no šoka patogenētiskos aspektus.

Sepses pacientu konservatīva ārstēšana sastāv no intensīvas terapijas, kas patogēniski ietekmē galvenos kaitīgos faktorus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]