Simptomi sēžas nerva bojājuma

Sēžas nervs (n. ischiadicus) ir garš sakrālā pinuma atzars, kas satur neironu nervu šķiedras, kas atrodas muguras smadzeņu segmentos LIV - SIII. Sēžas nervs veidojas iegurņa dobumā netālu no lielā sēžas atveres un iziet no tās caur infrapiriformis atveri. Šajā atverē nervs atrodas laterālāk; virs tās un mediāli iet apakšējā sēžas artērija ar tās pavadošajām vēnām un apakšējais sēžas nervs. Mediāli iet augšstilba aizmugurējais ādas nervs, kā arī asinsvadu-nervu kūlītis, kas sastāv no iekšējās sēžas artērijas, vēnām un pudenda nerva. Sēžas nervs var iziet caur suprapiriformis atveri vai tieši caur piriformis muskuļa biezumu (10% indivīdu), bet divu stumbru klātbūtnē - caur abiem atverēm. Sakarā ar šo anatomisko novietojumu starp piriformis muskuli un blīvo sacrospinozo saiti, sēžas nervs šajā līmenī bieži var tikt saspiests.

Izejot caur spraugu zem piriformis muskuļa (infrapiriformis atvere), sēžas nervs atrodas ārējāk nekā visi nervi un asinsvadi, kas iet caur šo atveri. Šeit nervs atrodas gandrīz pa vidu līnijai, kas novilkta starp sēžas bumbuli un augšstilba kaula lielo trohanteru. Izejot no lielā sēžas muskuļa apakšējās malas, sēžas nervs atrodas sēžas krokas rajonā pie augšstilba platās fascijas. Zem tā nervu sedz augšstilba bicepsa garā galva, un tas atrodas starp to un lielo pievilcējmuskuli. Augšstilba vidū augšstilba bicepsa garā galva atrodas šķērsām sēžas nervam, tā atrodas arī starp augšstilba bicepsu un pusmembrānas muskuli. Sēžas nerva dalīšanās stilba kaula un kopējā peroneālajā nervā visbiežāk notiek paceles bedrītes augšējā leņķa līmenī. Tomēr nervs bieži sadalās augstāk - augšstilba augšējā trešdaļā. Dažreiz nervs sadalās pat krustu pinuma tuvumā. Šajā gadījumā abas sēžas nerva daļas iet kā atsevišķi stumbri, no kuriem stilba kaula nervs iet caur lielā sēžas atveres (infrapiriformis foramen) apakšējo daļu, bet kopējais peroneālais nervs iet caur suprapiriformis foramen vai arī tas caururbj piriformis muskuli. Dažreiz nevis no krustu pinuma, bet gan no sēžas nerva zari stiepjas uz kvadrātveida augšstilba muskuļu, gemelli un obturator internus muskuļiem. Šie zari stiepjas vai nu vietā, kur sēžas nervs iet caur infrapiriformis foramen, vai augstāk. Augšstilbā zari stiepjas no sēžas nerva peroneālās daļas līdz augšstilba bicepsa īsajai galvai, no stilba kaula daļas līdz magnus pievilcējmuskulim, puscīpslas muskuļiem un pusmembrānas muskuļiem, kā arī līdz augšstilba bicepsa garajai galvai. Zari uz pēdējiem trim muskuļiem atdalās no nerva galvenā stumbra augstu sēžas rajonā. Tāpēc pat ar diezgan lielu sēžas nerva bojājumu ekstremitātes locīšanās ceļa locītavā netiek traucēta.

Semimembranozais un semitendinosusais muskuļi saliec apakšējo ekstremitāti ceļa locītavā, nedaudz pagriežot to uz iekšu.

Pusmembranozā un puscīpslu muskuļu spēka noteikšanas tests: subjektam, guļot uz vēdera, lūdz saliekt apakšējo ekstremitāti 15°–160° leņķī pie ceļa locītavas, pagriežot apakšstilbu uz iekšu; izmeklētājs pretojas šai kustībai un palpē saspringto muskuļu cīpslu.

Augšstilba bicepss saliec apakšējo ekstremitāti ceļa locītavā, pagriežot apakšstilbu uz āru.

Testi bicepsa augšstilba muskuļa spēka noteikšanai:

1. subjektam, guļot uz muguras ar apakšējo ekstremitāti saliektu ceļa un gūžas locītavās, tiek lūgts saliekt ekstremitāti ceļa locītavā asākā leņķī; eksaminētājs pretojas šai kustībai;
2. Subjektam, guļot uz vēdera, lūdz saliekt apakšējo ekstremitāti ceļa locītavā, nedaudz pagriežot to uz āru; izmeklētājs pretojas šai kustībai un palpē sarauto muskuli un saspringto cīpslu.

Turklāt sēžas nervs inervē visus kājas un pēdas muskuļus ar zariem, kas stiepjas no stilba kaula un peroneālā nerva stumbriem. No sēžas nerva un tā zariem zari stiepjas līdz visu apakšējo ekstremitāšu locītavu, tostarp gūžas, somiņām. No stilba kaula un peroneālā nerva stiepjas zari, kas nodrošina jutību pret pēdas ādu un lielāko daļu kājas, izņemot tās iekšējo virsmu. Dažreiz augšstilba aizmugurējais ādas nervs nolaižas līdz kājas apakšējai trešdaļai, un tad tas pārklājas ar stilba kaula nerva inervācijas zonu šīs kājas aizmugurējā virsmā.

Sēžas nerva kopējo stumbru var ietekmēt brūces, traumas ar iegurņa kaulu lūzumu, iekaisuma procesi iegurņa pamatnē un sēžamvietā.Tomēr visbiežāk šis nervs cieš no tuneļa sindroma mehānisma, kad patoloģiskajā procesā ir iesaistīts piriformis muskulis.

Piriformis sindroma attīstības mehānismi ir sarežģīti. Izmainītais piriformis muskulis var saspiest ne tikai sēžas nervu, bet arī citus SII-IV zarus. Jāņem vērā arī tas, ka starp piriformis muskuli un sēžas nerva stumbru atrodas asinsvadu pinums, kas pieder pie apakšējās sēžas asinsvadu sistēmas. Kad tas tiek saspiests, rodas venoza sastrēgums un sēžas nerva stumbra apvalku pasīva hiperēmija.

Piriformis sindroms var būt primārs, ko izraisa patoloģiskas izmaiņas pašā muskulī, un sekundārs, ko izraisa tā spazmas vai ārēja saspiešana. Šis sindroms bieži rodas pēc sakroiliālā vai sēžas reģiona traumas, kam seko saaugumu veidošanās starp piriformis muskuli un sēžas nervu, kā arī ar osificējošu miozītu. Sekundārais piriformis sindroms var rasties sakroiliālā locītavas slimību gadījumā. Šis muskulis refleksīvi spazmējas ar spondilogēniem bojājumiem muguras nervu saknēm. Tieši refleksīvā ietekme uz muskuļu tonusu var rasties, perēklī uz nervu šķiedru kairinājumu, kas atrodas tālu no muskuļa.

Piriformis muskuļa spazmas klātbūtni diskogēnā radikulīta gadījumā apstiprina novokaīna blokāžu ietekme uz šo muskuli. Pēc 0,5% novokaīna šķīduma (20-30 ml) injekcijas sāpes uz vairākām stundām apstājas vai ievērojami mazinās. Tas ir saistīts ar piriformis muskuļa spazmas īslaicīgu samazināšanos un tā spiedienu uz sēžas nervu. Piriformis muskulis ir iesaistīts augšstilba ārējā rotācijā ar izstieptu apakšējo ekstremitāti gūžas locītavā un gūžas abdukcijā ar tās saliekšanu.

Ejot, šis muskulis tiek sasprindzināts ar katru soli. Sēžas nervs, kura kustīgums ir ierobežots, iešanas laikā bieži saņem grūdienus, kad saraujas piriformis muskulis. Ar katru grūdienu nervu šķiedras tiek kairinātas, palielinās to uzbudināmība. Šādi pacienti bieži atrodas piespiedu stāvoklī, kad apakšējās ekstremitātes ir saliektas gūžas locītavā. Šajā gadījumā rodas kompensējoša jostas lordoze, un nervs tiek izstiepts pāri sēžas iecirtumam. Lai kompensētu jostas daļas nepietiekamo stabilizāciju, gūžas-zarnu kauliņa un piriformis muskuļi nonāk paaugstinātas toniskas spriedzes stāvoklī. Tas var būt arī pamats piriformis sindroma attīstībai. Sēžas nervs vietā, kur tas iziet no mazā iegurņa caur relatīvi šauru infrapiriformu atveri, ir pakļauts diezgan spēcīgai mehāniskai iedarbībai.

Piriformis sindroma klīnisko ainu veido piriformis muskuļa un sēžas nerva bojājuma simptomi. Pirmā simptomu grupa ietver:

1. sāpes, palpējot augšstilba kaula lielā trohantera augšējo iekšējo daļu (muskuļu piestiprināšanās vieta);
2. palpējošas sāpes sakroiliālās locītavas apakšējā daļā (piriformis muskuļa piestiprināšanas vietas projekcija uz šīs locītavas kapsulu);
3. gūžas pasīva addukcija ar tās iekšējo rotāciju, izraisot sāpes sēžas rajonā, retāk kājas sēžas nerva inervācijas zonā (Bonneta simptoms);
4. sāpes, palpējot sēžamvietu vietā, kur sēžas nervs iznāk no piriformis muskuļa apakšas. Pēdējo simptomu lielākā mērā izraisa izmainītā piriformis muskuļa palpācija, nevis sēžas nerva palpācija.

Otrajā grupā ietilpst sēžas nerva un asinsvadu saspiešanas simptomi. Sāpīgām sajūtām, saspiežot sēžas nervu ar piriformis muskuli, ir savas īpašības. Pacienti sūdzas par smaguma sajūtu apakšējās ekstremitātēs vai blāvām, smeldošām sāpēm. Tajā pašā laikā mugurkaula sakņu saspiešanai raksturīgas durošas, šaujošas sāpes, kas izplatās noteikta dermatoma zonā. Sāpes pastiprinās, klepojot un šķaudot.

Jutības zuduma raksturs palīdz diferencēt sēžas nerva jostas-krustu daļas mugurkaula sakņu bojājumus. Ar sēžas neiropātiju samazinās jutība uz apakšstilba un pēdas ādas. Ar trūci, kas skar kreisā kambara - Si-II saknītes, ir lampas hipoestēzija. Patiesi dermatomi kreisā kambara - Si saknēs sniedzas līdz visai apakšējai ekstremitātei un sēžas muskulim. Ar sēžas neiropātiju samazinātās jutības zona nepaceļas virs ceļa locītavas. Arī kustību traucējumi var būt informatīvi. Kompresijas radikulopātija bieži izraisa sēžas muskuļu atrofiju, kas parasti nenotiek, bojājot sēžas nervu.

Diskogēna jostas-krustu daļas radikulīta un piriformis sindroma kombinācijā tiek novēroti arī veģetatīvie traucējumi. Vairumā gadījumu skartajā pusē tiek konstatēta ādas temperatūras un oscilogrāfiskā indeksa samazināšanās, kas palielinās pēc novokaīna (0,5% šķīdums, 20 ml) injekcijas piriformis muskulī. Tomēr šīs angiospastiskās parādības ir grūti izskaidrot tikai ar sēžas neiropātiju. Sašaurinātā iedarbība uz ekstremitāšu asinsvadiem var rasties ne tikai no saspiestā un išēmiskā sēžas nerva stumbra, bet arī no nervu saknēm, kas ir pakļautas līdzīgam kairinājumam. Kad novokaīns tiek ievadīts nerva zonā, tā blokāde pārtrauc vazokonstriktora impulsus, kas nāk no nervu sistēmas augstākajām daļām.

Ja sēžas nervs ir bojāts gūžas līmenī (zem izejas no mazā iegurņa un līdz līmenim, kur tas sadalās peroneālajos un stilba kaula nervos), apakšējās ekstremitātes saliekšanās ceļa locītavā ir traucēta puscīpslas, pusmembrānas un augšstilba kaula bicepsa muskuļu parēzes dēļ. Apakšējā ekstremitāte ceļa locītavā ir izstiepta augšstilba četrgalvu muskuļa antagonistiskās darbības dēļ. Šādu pacientu gaita iegūst īpašu raksturu - iztaisnotā apakšējā ekstremitāte tiek nesta uz priekšu kā ķekatā. Nav aktīvu kustību pēdā un pirkstos. Pēda un pirksti mēreni noslīd. Rupju nerva anatomisku bojājumu gadījumā paralizēto muskuļu atrofija notiek pēc 2-3 nedēļām.

Pastāvīga sēžas nerva bojājuma pazīme ir jušanas traucējumi apakšstilba posterolaterālajā virsmā, pēdas mugurpusē, pirkstos un pēdā. Zudusi muskuļu-locītavu sajūta potītes locītavā un pirkstu starpfalangu locītavās. Vibrācijas sajūtas nav uz laterālā malleola. Raksturīgas ir sāpīgas palpācijas gar sēžas nervu (Balle punktos) - uz sēžas kaula pa vidu starp sēžas bumbuli un lielo trohanteru, paceles bedrītē utt. Lasega simptomam ir liela diagnostiska nozīme - sāpes jau pirmajā izmeklēšanas fāzē. Ahilleja un plantārie refleksi izzūd.

Nepilnīga sēžas nerva bojājuma gadījumā sāpēm ir kauzāls raksturs, ir asi vazomotoriski un trofiski traucējumi. Sāpes ir dedzinošas un pastiprinās, nolaižot apakšējo ekstremitāti. Viegls taustes kairinājums (pieskaroties apakšstilbam un pēdai ar segu) var izraisīt pastiprinātu mokošu sāpju lēkmi. Pēda kļūst cianotiska, auksta pieskārienam (slimības sākumā var paaugstināties ādas temperatūra uz apakšstilba un pēdas, bet vēlāk ādas temperatūra strauji pazeminās, salīdzinot ar temperatūru veselajā pusē). Tas ir skaidri redzams, pārbaudot apakšējās ekstremitātes. Uz plantāras virsmas bieži novēro hiperkeratozi, anhidrozi (vai hiperhidrozi), hipotrihozi, nagu formas, krāsas un augšanas izmaiņas. Dažreiz uz papēža, pēdas ārmalas, pirkstu aizmugurē var rasties trofiskas čūlas. Rentgenā atklājas osteoporoze un pēdas kaulu dekalcifikācija. Pēdas muskuļi atrofējas.

Šādiem pacientiem rodas grūtības, mēģinot nostāties uz pirkstgaliem un papēžiem, piesist kājām mūzikas ritmā, pacelt papēžus, atbalstot kājas uz pirkstgaliem utt.

Klīniskajā praksē daudz biežāk bojājumi tiek novēroti nevis pašā sēžas nerva stumbrā, bet gan tā distālajās zarās - peroneālajā un stilba kaula nervos.

Sēžas nervs nedaudz virs paceles bedrītes sadalās stilba kaula un peroneālajā nervā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]