Lupus eritematozes un lupus nefrīts - Ārstēšana

Sarkanās vilkēdes un sarkanās vilkēdes nefrīta ārstēšana ir atkarīga no slimības aktivitātes, klīniskā un morfoloģiskā nefrīta varianta. Nieru biopsija ir nepieciešama, lai noteiktu morfoloģisko izmaiņu raksturlielumus, lai izvēlētos atbilstošu terapiju, kā arī lai novērtētu slimības prognozi. Sarkanās vilkēdes nefrīta ārstēšanai jāatbilst slimības aktivitātei: jo augstāka ir aktivitāte un jo smagākas ir slimības klīniskās un morfoloģiskās pazīmes, jo agrāk jānozīmē aktīva terapija. Pēdējo 20 gadu laikā ir panākts ievērojams progress sarkanās vilkēdes nefrīta ārstēšanā, pateicoties sarežģītu terapeitisko shēmu izstrādei, tostarp galvenokārt divām zāļu grupām.

• Glikokortikoīdi.
  • Metilprednizolona vai prednizolona "šoka" devu intravenoza ievadīšana (pulsa terapija ar glikokortikoīdiem) veicina ātrāku efekta sasniegšanu pacientiem ar augstu slimības aktivitāti un ļauj samazināt iekšķīgas lietošanas ilgumu lielās devās, kas samazina blakusparādību attīstības risku. Nefrotiskā sindroma klātbūtnē, straujas nieru darbības pasliktināšanās gadījumā vai īpaši to kombinācijā pulsa terapija ir pamatota slimības sākumā.
  • Pēc pulsa terapijas, lai sasniegtu stabilu efektu, nepieciešams turpināt lietot glikokortikoīdus iekšķīgi 0,5–1,0 mg/kg devā. Tomēr ilgstoša glikokortikoīdu lietošana izraisa smagu, dažkārt dzīvībai bīstamu komplikāciju attīstību.
  • Vienlaicīga smaga arteriāla hipertensija netiek uzskatīta par kontrindikāciju glikokortikoīdu lietošanai, jo vairumā gadījumu tā kalpo kā procesa aktivitātes atspoguļojums un izzūd slimības remisijas laikā.
• Citostatiķi ir otrā zāļu grupa, kuras lietošana ir patogēniski pamatota sarkanās vilkēdes nefrīta gadījumā. Galvenokārt tiek nozīmēti alkilējošie līdzekļi (ciklofosfamīds, retāk hlorbutīns) un antimetabolīti (azatioprīns). Pēdējā laikā arvien vairāk tiek lietots mikofenolāta mofetils.
  • Starp citostatiskiem līdzekļiem priekšroka tiek dota ciklofosfamīdam, ko ievada iekšķīgi vai intravenozi (pulsa terapija). Ciklofosfamīda terapija ir indicēta aktīvām sarkanās vilkēdes nefrīta formām, īpaši strauji progresējošam sarkanās vilkēdes nefrītam ar IV klases morfoloģiskām pazīmēm.
  • Azatioprīnu parasti lieto lēni progresējošām formām un uzturošai terapijai.
  • Mikofenolāta mofetils ir selektīvs citostatisks līdzeklis ar klīnisku efektu, kas līdzīgs azatioprīnam; zāles tiek parakstītas aktīva vilkēdes nefrīta gadījumā kā alternatīva azatioprīnam un ciklofosfamīdam.
  • Ciklosporīns A klīniskā efekta ziņā ir pārāks par glikokortikoīdiem, pateicoties tā spējai nomākt interleikīna-2 veidošanos, bloķējot T-helperus, tomēr tā ietekme uz antivielu sintēzi pret dabisko DNS ir minimāla. Šis apstāklis, kā arī nefrotoksicitāte ierobežo tā lietošanas panākumus akūtas vilkēdes gadījumā. Ciklosporīnu A var lietot lēni progresējošu vilkēdes nefrīta formu gadījumā, kas rodas bez smagas arteriālas hipertensijas un izteiktas nieru audu sklerozes, kā arī uzturošajā terapijā kā zāles, kas ļauj samazināt glikokortikoīdu devu un samazināt proteinūriju pacientiem ar smagu nefrotisko sindromu.
• Teorētiskais pamatojums γ-globulīna intravenozai ievadīšanai tiek uzskatīts par anti-idiotipiskā antivielu izraisītām izmaiņām anti-idiotipiskajās antivielās. Šīs zāles lieto tikai gadījumos, kad ir rezistence pret parasto imūnsupresīvo terapiju. Tomēr pēc uzlabošanās bieži attīstās recidīvi, un pacientiem ar nefrotisko sindromu rodas pārejoša nieru darbības pasliktināšanās, dažos gadījumos glikozes osmotiskā efekta rezultātā.

Dažreiz antikoagulantus lieto kompleksā sarkanās vilkēdes nefrīta ārstēšanā. Aminohinolīna grupas medikamenti sarkanās vilkēdes aktivitātes nomākšanai ir neefektīvi, un tos izraksta tikai perifērām sistēmiskās sarkanās vilkēdes formām. NPL, kas joprojām ir aktuāli slimības ekstrarenālo izpausmju gadījumā, sarkanās vilkēdes nefrīta gadījumā netiek lietoti, jo šīs zāles var izraisīt glomerulārās filtrācijas samazināšanos. Starp ekstrakorporālajām ārstēšanas metodēm plazmaferēze joprojām ir aktuāla.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mūsdienīga vilkēdes nefrīta ārstēšana

Mūsdienīga sarkanās vilkēdes nefrīta ārstēšana (gan sākumā, gan saasināšanās laikā) sastāv no intensīvas imūnsupresīvas terapijas perioda (indukcijas terapijas) un sekojoša ilgstošas un mazāk intensīvas uzturošās terapijas perioda. Indukcijas terapijas mērķi ir palēnināt bojājumu attīstību, atjaunot nieru darbību un izraisīt sarkanās vilkēdes nefrīta remisiju, kontrolējot procesa imunoloģisko aktivitāti. Lai nostiprinātu remisiju un novērstu saasinājumus, uzturošā terapija tiek nozīmēta ar zālēm vai ārstēšanas shēmām, kurām ir mazāks komplikāciju risks.

Aktīvo vilkēdes nefrīta formu indukcijas terapija sastāv no kombinētas pulsa terapijas ar glikokortikoīdiem un ciklofosfamīdu ievadīšanas, un uzturošā terapija var būt vai nu pulsa terapijas turpināšana ar ciklofosfamīdu mazākās devās un ar ilgākiem intervāliem, vai arī pēdējā aizstāšana ar azatioprīnu vai mikofenolāta mofetilu. Reakcijas kritēriji uz indukcijas terapiju proliferatīvās vilkēdes nefrīta formās ir hematūrijas, leikocitūrijas un šūnu veidojumu skaita samazināšanās urīna nogulumos, kreatinīna koncentrācijas samazināšanās vai vismaz stabilizācija asinīs (pacientiem ar neatgriezeniskām morfoloģiskām izmaiņām nieru audos kreatinīna satura normalizēšanās asinīs var nenotikt), kā arī proteinūrijas samazināšanās. Tomēr maksimālais olbaltumvielu izdalīšanās samazinājums notiek pēc ievērojami ilgāka laika perioda nekā urīna nogulumu "aktivitātes" samazināšanās un pat nieru darbības uzlabošanās. Vilkēdes nefrīta remisija tiek definēta kā "neaktīvi" urīna nogulumi; kreatinīna koncentrācija asinīs nepārsniedz 1,4 mg/dl un proteinūrija dienā nepārsniedz 330 mg.

Papildus imūnsupresīvai terapijai, sarkanās vilkēdes nefrīta gadījumā ir indicēta arī renoprotektīvā terapija, kuras mērķis ir samazināt nefrīta neimūnās progresēšanas risku, ko izraisa intraglomerulāra hipertensija saglabātajos glomerulos.

• Šim nolūkam tiek nozīmēti AKE inhibitori un angiotenzīna II receptoru blokatori, kuriem papildus antihipertensīvai iedarbībai ir arī antiproteinuriska iedarbība.
• Vēl viena renoprotekcijas metode ir hiperlipidēmijas kontrole (kuras attīstība ir saistīta ar nefrotiskā sindroma un/vai antifosfolipīdu antivielu klātbūtni), kuras gadījumā tiek nozīmēti lipīdu līmeni pazeminoši medikamenti.

Lupus nefrīta, īpaši tā aktīvo formu, ārstēšana ietver imūnsupresīvas terapijas ievadīšanu.

• Ātri progresējoša vilkēdes nefrīta ārstēšanai, kura prognoze ir nelabvēlīga un atkarīga no
  maksimāli aktīvas terapijas savlaicīgas ieviešanas, par izvēlēto medikamentu tiek uzskatīts ciklofosfamīds pulsa terapijas veidā.
  • Zāles tiek ievadītas 15–20 mg/kg ķermeņa masas devā, kas pielāgota kreatinīna koncentrācijai asinīs un SCF (ja kreatinīna saturs asinīs ir 350 μmol/l vai vairāk un SCF ir 50 ml/min vai mazāk, deva jāsamazina 2 reizes) ar 3–4 nedēļu intervālu kombinācijā ar glikokortikoīdu terapiju. Pulsa terapija ar ciklofosfamīdu jāveic nepārtraukti vismaz 6 mēnešus (viena pulsa terapijas sesija mēnesī), un pēc tam – atkarībā no klīnisko un laboratorisko parametru dinamikas: pilnībā atjaunojoties nieru funkcijai un minimālām urīnceļu sindroma izpausmēm (hematūrijas neesamība), ciklofosfamīda devu var samazināt un intervālus starp pulsa terapijas sesijām palielināt (pēc 2, pēc tam pēc 3 mēnešiem), pēc tam pilnībā pārtraucot zāļu lietošanu.
  • Pirmo ciklofosfamīda pulsa terapijas sesiju vēlams kombinēt ar metilprednizolona pulsa terapiju (1 g 3 dienas), vienlaikus nozīmējot prednizolonu iekšķīgi devā 1 mg/kg ķermeņa masas dienā. Metilprednizolona pulsus var atkārtot situācijās, kad nepieciešams ātri samazināt iekšķīgi ievadīto glikokortikoīdu devu (komplikāciju dēļ), un procesa aktivitāte saglabājas augsta. Pēc metilprednizolona intravenozas ievadīšanas iekšķīgi ievadītā prednizolona devu var ievērojami samazināt. Prednizolons jāturpina lietot iekšķīgi ar dienas devu 1 mg/kg ķermeņa masas dienā 6-8 nedēļas, pakāpeniski samazinot to ik pēc 6 mēnešiem līdz 20-30 mg/dienā un turpmākajos 6 mēnešos līdz balstdevai 5-10 mg/dienā, kas jālieto 2-3 gadus, bet dažreiz 5 gadus un visu mūžu. Parasti ar šādu terapiju strauji progresējoša sarkanās vilkēdes nefrīta gadījumā klīniskā un laboratoriskā remisija tiek sasniegta 1,5-2 gadu laikā.
  • Nieru mazspējas straujas progresēšanas gadījumā var veikt plazmaferēzi (3 reizes nedēļā 1-3 nedēļas vai reizi 2-3 nedēļās, kopā 6-8 procedūras), vēlams, aizstājot izņemto plazmu ar atbilstošu svaigi saldētas plazmas daudzumu ar ātrumu 15-20 mg/kg ķermeņa masas. Plazmaferēzi izmanto, lai izvadītu cirkulējošos imunoreaktīvos līdzekļus, taču nav vienprātības par tās lietošanas lietderību sarkanās vilkēdes nefrīta gadījumā.
  • Ja nepieciešams, imūnsupresīva terapija jāievada kombinācijā ar hemodialīzes sesijām. Ja tiek konstatētas DIC sindroma klīniskās un laboratoriskās pazīmes, svaigi saldētas plazmas infūzijas (vai plazmaferēze) ir indicētas kombinācijā ar antikoagulantu (heparīna), antiagregantu, proteolīzes inhibitoru un reoloģisko līdzekļu ievadīšanu. Arteriālā hipertensija ir jākoriģē, obligāti lietojot AKE inhibitorus.
• Lēni progresējoša vilkēdes nefrīta varianta gadījumā ar nefrotisku vai aktīvu urīnceļu sindromu ir iespējama jebkura slimības morfoloģiskā varianta forma.
  • Difūzā vai fokālā sarkanās vilkēdes nefrīta un mezangiokapilārā glomerulonefrīta ārstēšanas metodēm jābūt gandrīz tikpat agresīvām kā strauji progresējoša sarkanās vilkēdes nefrīta gadījumā, jo ar nepietiekamu terapiju slimība var progresēt līdz nieru mazspējai.
  • Citos morfoloģiskos variantos (membranozā un mezangioproliferatīvā) imūnsupresijas režīms var būt maigāks: ārstēšanas sākumā kombinēta pulsa terapija ar metilprednizolonu un ciklofosfamīdu, kam seko prednizolons 0,5 mg/kg ķermeņa masas dienā, kombinācijā ar pulsa terapiju ar ciklofosfamīdu vai prednizolonu 50–60 mg/dienā devā + ciklofosfamīdu 100–150 mg/dienā devā iekšķīgi 2–3 mēnešus. Pēc tam prednizolona dienas devas samazina līdz 20–30 mg, bet ciklofosfamīda – līdz 100–50 mg (vai aizstāj ar azatioprīnu tādā pašā devā), un ārstēšanu turpina, līdz tiek sasniegta remisija.
  • Ja nav morfoloģiska vilkēdes nefrīta apstiprinājuma, aktīvas terapijas indikācijas ietver nefrotisko sindromu, smagu eritrocitūriju, arteriālu hipertensiju un nieru darbības traucējumu pazīmes. Izolētas proteinūrijas gadījumā ar nelielu eritrocitūriju iespējama mazāk aktīva ārstēšana (monoterapija ar prednizolonu devā 50–60 mg/dienā), bet ārstēšanai rezistenta urīnceļu sindroma gadījumā (kas saglabājas ilgāk par 8 nedēļām) terapijai jāpievieno citostatiski līdzekļi.

Kortikosteroīdu un citostatisko līdzekļu deva jāsamazina ļoti lēni (daudz lēnāk nekā Braita nefrīta gadījumā). Pēc remisijas sasniegšanas jebkurā gadījumā nepieciešama ilgstoša balstterapija. Indikācija imūnsupresīvās terapijas pārtraukšanai neatkarīgi no slimības klīniskās un morfoloģiskās formas ir nefrīta aktivitātes pazīmju (proteinūrija ne vairāk kā 0,5 g/dienā bez eritrocitūrijas) un slimības aktivitātes seroloģisko pazīmju neesamība vismaz 2 gadus.

Nieru aizstājterapija vilkēdes nefrīta ārstēšanai

Pašlaik tikai 10–15 % pacientu ar vilkēdes nefrītu attīstās termināla nieru mazspēja. Kad tā attīstās, nepieciešama nieru aizstājterapija — dialīze un nieru transplantācija.

Aptuveni 30–35 % pacientu ar vilkēdi, kuriem ir sasniegusi terminālu nieru mazspēju, novēro sistēmiskās sarkanās vilkēdes remisiju. Tomēr vilkēdes nefrīta terminālās stadijas iezīme, atšķirībā no hroniska glomerulonefrīta, ir pastāvīgi augsta vilkēdes procesa aktivitāte dažos gadījumos, ko raksturo ekstrarenāli simptomi (vai atsevišķas laboratorisko analīžu novirzes, kas parasti saglabājas aptuveni 30 % pacientu, kuriem tiek veikta hemodialīze), neskatoties uz nefrosklerozes attīstību, kas diktē nepieciešamību turpināt imūnsupresīvu terapiju hemodialīzes fonā. Pacientu ar vilkēdi, kuriem tiek veikta dialīze, izdzīvošana ir salīdzināma ar pacientu ar citām slimībām izdzīvošanu un svārstās no 70 līdz 90 % (5 gadu izdzīvošana). Dialīzes terapijas veids (hemodialīze vai PD) neietekmē izdzīvošanu.

Nieru transplantācija tiek veikta pacientiem ar pilnīgu urēmijas klīnisko ainu, obligāti, ja nav aktīvas sistēmiskas sarkanās vilkēdes pazīmju. Transplantācijas rezultāti ir salīdzināmi ar citu pacientu grupu rezultātiem.