Kā tiek ārstēta sistēmiskā sarkanā vilkēde?

Sistēmiskā sarkanā vilkēde ir hroniska slimība, kuras pilnīga un galīga izārstēšana nav iespējama. Ārstēšanas mērķi ir nomākt patoloģiskā procesa aktivitāti, saglabāt un atjaunot skarto orgānu un sistēmu funkcionālās spējas, izraisīt un uzturēt klīnisku un laboratorisku remisiju, novērst recidīvus, lai sasniegtu ievērojamu pacientu dzīves ilgumu un nodrošinātu pietiekami augstu dzīves kvalitāti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Indikācijas konsultācijai ar citiem speciālistiem

• Oftalmologs: redzes traucējumu ģenēzes precizēšana.
• Neirologs: nervu sistēmas bojājumu rakstura un ģenēzes noskaidrošana, simptomātiskas terapijas izvēle, ja parādās vai saglabājas neiroloģiski simptomi.
• Psihiatrs: pacientu vadības taktikas noteikšana, kad parādās vai saglabājas psihopatoloģiski simptomi, garīgo traucējumu ģenēzes noskaidrošana (pamatslimības izpausmes, komplikācijas ar glikokortikosteroīdiem utt.), simptomātiskas terapijas izvēle.

Indikācijas hospitalizācijai

Aktīvā slimības periodā pacienti jāārstē slimnīcā, ja iespējams, specializētā nodaļā. Indikācijas hospitalizācijai:

• sistēmiskās sarkanās vilkēdes aktivitātes klīniskās un laboratoriskās pazīmes pacientam;
• nepieciešamība koriģēt terapiju, ja tā ir neefektīva vai rodas zāļu komplikācijas;
• infekcijas komplikāciju rašanās;
• antifosfolipīdu sindroma pazīmju parādīšanās.

Ar aktivitātes samazināšanos un remisijas attīstību ārstēšanu var turpināt ambulatorā klīnikā. Lai savlaicīgi atklātu slimības saasināšanās pazīmes vai iespējamo komplikāciju attīstību, nepieciešama ilgstoša ambulatorā novērošana un regulāras klīniskās un instrumentālās pārbaudes un laboratoriskie testi.

Sistēmiskās sarkanās vilkēdes ārstēšana bez medikamentiem

Ir nepieciešams nodrošināt pacientam saudzīgu režīmu. Kontrolēt ķermeņa svaru. Lai novērstu osteoporozi, pusaudžiem ieteicams aizliegt smēķēšanu, ieteikt uzturā iekļaut pārtikas produktus ar augstu kalcija un D vitamīna saturu. Remisijas periodā jāveic terapeitiskie vingrinājumi.

Sistēmiskās sarkanās vilkēdes ārstēšana ar medikamentiem

Sistēmiskās sarkanās vilkēdes ārstēšana balstās uz patogenētiskiem principiem, tās mērķis ir nomākt autoantivielu sintēzi, samazināt imūnsistēmas iekaisuma aktivitāti un koriģēt hemostāzi. Ārstēšanas taktika tiek noteikta katram bērnam individuāli, ņemot vērā viņa konstitucionālās īpatnības, sistēmiskās sarkanās vilkēdes klīniskos simptomus un aktivitāti, iepriekšējās ārstēšanas efektivitāti un tās panesamību pacientiem, kā arī citus parametrus.

Sistēmiskās sarkanās vilkēdes ārstēšana ir ilgstoša un nepārtraukta; nepieciešams savlaicīgi mainīt intensīvo un uzturošo imūnsupresīvo terapiju, ņemot vērā slimības fāzi, un pastāvīgi uzraudzīt tās efektivitāti un drošību.

Sarkanās vilkēdes ārstēšana ar glikokortikosteroīdiem

Glikokortikosteroīdi ir pirmās izvēles zāles sistēmiskās sarkanās vilkēdes ārstēšanā; tiem piemīt pretiekaisuma, imūnmodulējoša un antidestruktīva iedarbība.

Sistēmiskās glikokortikosteroīdu terapijas principi:

• Īslaicīgas darbības glikokortikosteroīdu (prednizolona vai metilprednizolona) lietošana.
• Glikokortikosteroīdu ikdienas iekšķīga lietošana (mainīga glikokortikosteroīdu terapija - zāļu lietošana katru otro dienu sistēmiskas sarkanās vilkēdes gadījumā - ir neefektīva, saistīta ar augstu recidīva risku un lielākajai daļai pacientu to slikti panes).
• Glikokortikosteroīdu lietošana galvenokārt no rīta (dienas pirmajā pusē), ņemot vērā to izdalīšanās fizioloģisko ritmu.

Glikokortikosteroīdu devu nosaka atkarībā no slimības smaguma pakāpes, aktivitātes un galvenajiem klīniskajiem simptomiem, ņemot vērā bērna individuālās īpašības. Prednizolona deva ir:

• sistēmiskās sarkanās vilkēdes augstas un krīzes aktivitātes gadījumā 1-1,5 mg/kg dienā (bet ne vairāk kā 70-80 mg/dienā);
• mērenas aktivitātes sistēmiskās sarkanās vilkēdes gadījumā 0,7–1,0 mg/kg dienā;
• ar zemu sistēmiskās sarkanās vilkēdes aktivitāti 0,3–0,5 mg/kg dienā.

Ārstēšanu ar maksimālo nomācošo glikokortikosteroīdu devu parasti veic 4–8 nedēļas, līdz tiek sasniegts klīniskais efekts un samazināta patoloģiskā procesa aktivitāte, kam seko zāļu devas samazināšana līdz individuāli izvēlētai balstdevai (>0,2–0,3 mg/kg dienā) 6–12 mēnešus no ārstēšanas sākuma. Glikokortikosteroīdu deva tiek samazināta pakāpeniski, palēninot tās samazināšanas ātrumu, samazinot devu (princips, ka zāļu dienas deva jāsamazina par 5–10% ik pēc 7, 10, 14, 30 dienām) atkarībā no terapeitiskā efekta attīstības ātruma, pacienta reakcijas uz iepriekšējo devas samazināšanu un glikokortikosteroīdu blakusparādību smaguma pakāpes.

Ieteicama ilgstoša glikokortikosteroīdu uzturošās devas lietošana, kas palīdz uzturēt remisiju (glikokortikosteroīdu režīma pārkāpšana vai to strauja atcelšana var izraisīt slimības saasināšanos vai atcelšanas sindroma attīstību). Pilnīga kortikosteroīdu lietošanas pārtraukšana ir iespējama tikai ar ilgstošu klīnisku un laboratorisku remisiju un virsnieru dziedzeru funkcionālo spēju saglabāšanu.

Glikokortikosteroīdu pulsa terapija ietver īpaši lielu metilprednizolona devu (10–30 mg/kg dienā, bet ne vairāk kā 1000 mg/dienā; pieaugušiem pacientiem deva parasti ir 500–1000 mg/dienā) intravenozu ievadīšanu 3 dienas.

Pulsa terapija nodrošina ātrāku pacienta stāvokļa pozitīvu dinamiku, salīdzinot ar glikokortikosteroīdu iekšķīgu lietošanu, dažos gadījumos tā ļauj sasniegt pozitīvu efektu pacientu ārstēšanā, kuri ir rezistenti pret perorāliem glikokortikosteroīdiem, un ātrāk sākt samazināt devu (steroīdus taupošs efekts), kas ļauj mazināt blakusparādību smagumu.

Pulsa terapija ar glikokortikosteroīdiem ir indicēta krīzes stāvokļu atvieglošanai un smagu sistēmiskās sarkanās vilkēdes formu ārstēšanai ar ļoti aktīvu nefrītu, smagiem CNS bojājumiem, aktīvu vaskulītu, eksudatīvu pleirītu un perikardītu, trombocitopēniju, hemolītisko anēmiju utt.

Kontrindikācijas pulsa terapijai ar glikokortikosteroīdiem var būt: nekontrolēta arteriāla hipertensija, urēmija, sirds mazspēja, akūta psihoze.

Citotoksiskie līdzekļi sistēmiskās sarkanās vilkēdes ārstēšanā

Lai pienācīgi kontrolētu sistēmiskās sarkanās vilkēdes gaitu un nodrošinātu augstu dzīves kvalitāti pacientiem, daudzos gadījumos terapeitiskajās shēmās ir jāiekļauj citotoksiski līdzekļi (CA) ar imūnsupresīvu aktivitāti.

Citotoksisku līdzekļu lietošanas indikācijas: ļoti aktīvs nefrīts, smagi CNS bojājumi, rezistence pret iepriekšēju glikokortikosteroīdu terapiju, nepieciešamība pastiprināt imūnsupresīvo terapiju smagu glikokortikosteroīdu blakusparādību gadījumā, steroīdus taupoša efekta ieviešana, stabilākas remisijas saglabāšana.

Atkarībā no slimības smaguma pakāpes un specifiskā orgānu bojājuma jālieto viens no šādiem citostatiskiem līdzekļiem: ciklofosfamīds, azatioprīns, ciklosporīns, mikofenolāta mofetils un metotreksāts.

Ciklofosfamīds ir izvēles zāles starp citostatiskiem līdzekļiem, galvenokārt aktīva sarkanās vilkēdes nefrīta ārstēšanai. Saskaņā ar metapārskatu, kombinētas terapijas priekšrocības ar glikokortikosteroīdiem un ciklofosfamīdu difūzā proliferatīvā sarkanās vilkēdes nefrīta (PVO IV klase) gadījumā, salīdzinot ar glikokortikosteroīdu monoterapiju, ietver nieru darbības saglabāšanu, samazinātu seruma kreatinīna dubultošanās risku, palielinātu nieru un kopējo izdzīvošanu, samazinātu mirstību un recidīvu risku. Glikokortikosteroīdu terapijai kombinācijā ar ciklofosfamīdu, salīdzinot ar glikokortikosteroīdu monoterapiju, ir priekšrocības ietekmes uz proteinūriju, hipoalbuminēmiju un recidīvu biežumu membrānas sarkanās vilkēdes nefrīta (PVO V klase) gadījumā. Glikokortikosteroīdu kombinācija ar ciklofosfamīdu, palīdzot uzturēt stabilāku un ilgstošāku remisiju, ļauj maksimāli samazināt iekšķīgi lietojamo glikokortikosteroīdu devu (steroīdus taupoša iedarbība).

Klīniskajā praksē tiek izmantotas divas dažādas ciklofosfamīda lietošanas shēmas:

• ikdienas iekšķīga lietošana devā 1,0–2,5 mg/kg dienā, lai vairākus mēnešus samazinātu leikocītu skaitu perifērajās asinīs līdz 3,5–4,0x109/l (>3,0x109/ ^l ) ^;
• Pulsa terapija — periodiska īpaši lielu zāļu devu intravenoza ievadīšana. Bieži sastopama shēma ir ciklofosfamīda ievadīšana reizi mēnesī 0,5 (0,75–1,0) g/m2 devās, ^ņemot vērā panesamību, 6 mēnešus, pēc tam zāļu ievadīšana reizi 3 mēnešos 2 gadus.

Ciklofosfamīda pulsa terapijas principi

• Ciklofosfamīda deva jāizvēlas atbilstoši glomerulārās filtrācijas vērtībai (ja tā samazinās zem 30 ml/min, zāļu deva jāsamazina).
• Leikocītu skaits asinīs jākontrolē 10.–14. dienā pēc zāļu lietošanas (ja leikocītu līmenis samazinās līdz <4,0x109 ^/ l, nākamā deva jāsamazina par 25%).
• Ja rodas infekcijas komplikācijas, nepieciešams palielināt intervālu starp ciklofosfamīda lietošanu.

Ciklofosfamīda iekšķīga lietošana bērniem ir saistīta ar lielāku komplikāciju biežumu, tāpēc šo metodi lieto retāk.

Intermitējoša pulsa terapija ar ciklofosfamīdu kombinācijā ar glikokortikosteroīdiem ir atzīta par standarta ārstēšanas metodi proliferatīva vilkēdes nefrīta (PVO III, IV klases) gadījumā, taču terapeitiskās shēmas var atšķirties. Smagas nefrīta formas gadījumā pēc 6 mēnešu ilgas indukcijas pulsa terapijas ar ciklofosfamīdu ieteicams vispirms pāriet uz zāļu ievadīšanu reizi 2 mēnešos nākamos 6 mēnešus un tikai pēc tam ievadīt zāles reizi ceturksnī. Lai saglabātu remisiju, daži eksperti iesaka turpināt ievadīt ciklofosfamīdu reizi ceturksnī 30 mēnešus.

Bērniem ir ierosināta mazāk agresīva pulsa terapijas shēma ar ciklofosfamīdu 10 mg/kg devā reizi 2 nedēļās, līdz tiek sasniegts acīmredzams efekts, kam seko pāreja uz zāļu ievadīšanu reizi ceturksnī.

Jāatzīmē, ka saskaņā ar metapārskatu (RS Flanc et al., 2005) netika novērotas statistiski nozīmīgas atšķirības pulsa terapijas efektivitātē, lietojot lielas vai mazākas ciklofosfamīda devas, kā arī ilgstošus (24 mēneši) vai īsus (6 mēneši) ārstēšanas kursus pieaugušajiem.

Blakusparādību attīstības risks ārstēšanas laikā ar ciklofosfamīdu ir atkarīgs no zāļu kopējās kursa devas: ja deva nepārsniedz 200 mg/kg, smagu blakusparādību varbūtība ir zema, bet tā ievērojami palielinās, ja kumulatīvā deva pārsniedz 700 mg/kg. Ņemot to vērā, tiek izstrādātas kombinētas ārstēšanas shēmas, kurās pēc remisijas sasniegšanas ciklofosfamīds tiek aizstāts ar mazāk toksiskiem citostatiskiem līdzekļiem.

Pieaugušajiem ir pierādīta īslaicīgas (6 mēnešu) pulsa terapijas efektivitāte ar ciklofosfamīdu 0,5–1,0 g/m2 devā ^{kombinācijā} ar perorāliem glikokortikosteroīdiem, kam seko pacienta pāreja uz pamatterapiju ar mikofenolāta mofetilu (0,5–3,0 g/dienā) vai azatioprīnu (1–3 mg/kg dienā) un glikokortikosteroīdu terapijas turpināšana. Randomizēti pētījumi pieaugušajiem ar proliferatīvu nefrītu (III, IV klases PVO klasifikācijā) parādīja, ka īsi ciklofosfamīda kursi (6 impulsi) 500 mg devā ik pēc 2 nedēļām ar sekojošu pāreju uz azatioprīnu ir tikpat efektīvi kā ārstēšana saskaņā ar klasisko shēmu, taču šī metode ir mazāk toksiska.

Aktīva vilkēdes nefrīta ārstēšanas shēmas

Remisijas indukcijas fāze	Remisijas uzturēšanas fāze
Pulsa terapija ar metilprednizolonu, glikokortikosteroīdi iekšķīgi 0,5 mg/kg devā dienā + pulsa terapija ar ciklofosfamīdu (7 intravenozas injekcijas) J reizi mēnesī 6 mēnešus 0,5–1 g/m2 devā ( iespējama kombinācija ar pulsa terapiju ar metilprednizolonu). Ja nepieciešams, ciklofosfamīda lietošanu reizi mēnesī var pagarināt līdz 9–12 mēnešiem.	Glikokortikosteroīdi iekšķīgi samazinošā devā + pulsa terapija ar ciklofosfamīdu 0,5–1,0 g/m2 devā reizi 3 mēnešos līdz 24 mēnešiem
Pulsa terapija ar metilprednizolonu devā 750 mg/dienā 3 dienas, glikokortikosteroīdi iekšķīgi 0,5 mg/kg dienā (1 mg/kg dienā) 4 nedēļas + pulsa terapija ar ciklofosfamīdu (6 intravenozas injekcijas) vienu reizi mēnesī 6 mēnešus devā 0,5 g/m2 ( pēc tam 0,75 un 1,0 g/ m2, ņemot vērā zāļu panesamību, bet ne vairāk kā 1,5 g vienā injekcijā).	Perorālie glikokortikosteroīdi (devu samazina par 2,5 mg/dienā ik pēc 2 nedēļām līdz balstdevai) + pulsa terapija ar ciklofosfamīdu (2 injekcijas reizi ceturksnī), pēc tam azatioprīns 2 nedēļas pēc ciklofosfamīda ar sākuma devu 2 mg/kg dienā (samazina līdz 1 mg/kg dienā, ņemot vērā zāļu panesamību)
Pulsa terapija ar metilprednizolonu devā 750 mg/dienā 3 dienas, glikokortikosteroīdi iekšķīgi devā 0,5 mg/kg dienā (1 mg/kg dienā) 4 nedēļas + pulsa terapija ar ciklofosfamīdu (6 injekcijas pa 500 mg ik pēc 2 nedēļām - kopējā ciklofosfamīda deva 3,0 g)	Perorālie glikokortikosteroīdi (deva jāsamazina par 2,5 mg/dienā ik pēc 2 nedēļām līdz balstdevai) + azatioprīns 2 nedēļas pēc ciklofosfamīda lietošanas ar sākuma devu 2 mg/kg dienā (samazināt līdz 1 mg/kg dienā, ņemot vērā zāļu panesamību)
Pulsa terapija ar metilprednizolonu devā 750 mg/dienā 3 dienas, glikokortikosteroīdi iekšķīgi devā 0,5–1,0 mg/kg dienā + pulsa terapija ar ciklofosfamīdu (6 intravenozas injekcijas) vienu reizi mēnesī 6 mēnešus devā 0,5–1,0 g/m2 ( bet ne vairāk kā 1,5 g vienā injekcijā).	Glikokortikosteroīdi iekšķīgi samazinošā devā + mikofenolāta mofetils iekšķīgi devā 0,5–3,0 g/dienā
Pulsa terapija ar metilprednizolonu, pēc tam iekšķīgi lietojami glikokortikosteroīdi + ciklofosfamīds devā 2 mg/kg dienā 3 mēnešus	Perorālie glikokortikosteroīdi + azatioprīns 21 mēnesi

Pulsa terapija ar ciklofosfamīdu ļauj kontrolēt arī ļoti aktīvas sistēmiskas sarkanās vilkēdes ekstrarenālos simptomus: tā ir efektīvāka un drošāka smagu CNS bojājumu gadījumā nekā pulsa terapija ar metilprednizolonu, un tā ir indicēta steroīdu rezistentas vai steroīdu atkarīgas trombocitopēnijas, aktīva vaskulīta, plaušu asiņošanas, intersticiālas plaušu fibrozes un ļoti aktīvas sistēmiskas sarkanās vilkēdes ar antifosfolipīdu sindromu ārstēšanā.

Pulsa terapija ar ciklofosfamīdu ļauj pārvarēt rezistenci pret tradicionālo glikokortikosteroīdu terapiju un to var izmantot arī kā alternatīvu metodi, ja pacientiem ar smagām komplikācijām nepieciešama aktīva ārstēšana ar glikokortikosteroīdiem.

Sistēmiskās sarkanās vilkēdes vissmagāko pacientu ārstēšanai, kuriem ir rezistence pret kombinētu terapiju ar glikokortikosteroīdiem un citostatiskiem līdzekļiem, bet ir saistīta ar augstu komplikāciju (agranulocitoze, sepse u. c.) risku, tiek piedāvāta terapija ar lielām ciklofosfamīda devām (ar sekojošu cilmes šūnu transplantāciju vai bez tās). Ārstēšanas shēma ietver pulsa terapiju ar ciklofosfamīdu 50 mg/kg devā dienā 4 dienas pēc kārtas, kam seko G-CSF ieviešana, līdz neitrofilo leikocītu skaits 2 dienas pēc kārtas ir vismaz 1,0x10 ⁹ /l.

Azatioprīns proliferatīvas sarkanās vilkēdes nefrīta ārstēšanā ir mazāk efektīvs nekā ciklofosfamīds. Šīs zāles lieto, lai uzturētu ciklofosfamīda izraisītu vai citu citostatisku sarkanās vilkēdes nefrīta remisiju, un tās lieto steroīdatkarīgu un steroīdrezistentu pacientu ārstēšanai ar mazāk smagām sistēmiskās sarkanās vilkēdes formām, tostarp pacientiem ar trombocitopēniju, smagu un plaši izplatītu ādas sindromu, kas palīdz mazināt procesa aktivitāti, samazināt slimības recidīvu skaitu un samazināt glikokortikosteroīdu nepieciešamību pacientiem (steroīdus taupošs efekts).

Azatioprīna terapeitiskā deva ir 1,0–3,0 mg/kg dienā (leikocītu skaits asinīs nedrīkst būt zemāks par 5,0x10 ⁹ /l). Ārstēšanas efekts attīstās lēni un ir skaidri izteikts pēc 5–12 mēnešiem.

Ciklosporīns kombinācijā ar glikokortikosteroīdiem ievērojami samazina proteinūrijas līmeni, bet ir potenciāli nefrotoksisks, kas ierobežo tā lietošanas iespēju pacientiem ar nieru darbības traucējumiem. Ciklosporīna lietošanas indikācija ir steroīdiem rezistenta vai recidivējoša steroīdatkarīga bezcukura diabēta klātbūtne, ko izraisa membranozais vilkēdes nefrīts (V klase).

Ciklosporīnu var lietot kā alternatīvu medikamentu, ja citopēnijas dēļ nevar lietot tradicionālos alkilējošos līdzekļus vai antimetabolītus. Ir dati par ciklosporīna efektivitāti trombocitopēnijas gadījumā.

Ciklosporīna terapeitiskā deva ir 3–5 mg/kg dienā, tā koncentrācija asinīs nedrīkst pārsniegt 150 ng/ml. Klīniskā iedarbība parasti tiek novērota ārstēšanas otrajā mēnesī. Kad tiek sasniegta remisija, ciklosporīna deva pakāpeniski tiek samazināta par 0,5–1,0 mg/kg dienā/mēnesī līdz uzturošajai devai (vidēji 2,5 mg/kg dienā). Ņemot vērā iespējamo ciklosporīna atkarības attīstību pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas, var ieteikt azatioprīnu vai ciklofosfamīdu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Mikofenolskābes preparāti

Mikofenolāta mofetils ir selektīvs imūnsupresants. Saskaņā ar metaanalīzi (Moore un Deny, 2006), mikofenolāta mofetils kombinācijā ar glikokortikosteroīdiem ir salīdzināms efektivitātes ziņā ar pulsa terapiju ar ciklofosfamīdu kombinācijā ar glikokortikosteroīdiem, ir mazāk toksisks un retāk izraisa infekcijas komplikācijas pieaugušajiem, ja šīs zāles lieto proliferatīva un membranoza sarkanās vilkēdes nefrīta ārstēšanai remisijas indukcijai.

Mikofenolāta mofetilu var lietot, lai izraisītu ciklofosfamīdam rezistenta sarkanās vilkēdes nefrīta remisiju; to ordinē, ja ārstēšana ar ciklofosfamīdu nav iespējama blakusparādību attīstības vai pacienta nevēlēšanās dēļ. Mikofenolāta mofetilu var lietot, lai atvieglotu sistēmiskās sarkanās vilkēdes ekstrarenālos simptomus, ja tā ir rezistenta pret citiem citotoksiskiem līdzekļiem. Mikofenolāta mofetilu ieteicams lietot arī ciklofosfamīda izraisītas remisijas uzturēšanai.

Mikofenolāta mofetila terapeitiskā deva pieaugušajiem ir 2–3 g dienā, lietojot iekšķīgi 2 devās. Bērniem ieteicamā deva ir 600 mg/m2 ² reizes dienā.

Ir ierosināta zarnās šķīstoša mikofenolskābes ievadīšanas forma (zāles Myfortic ), kuras efektivitāte ir līdzīga mikofenolāta mofetila iedarbībai, taču ar mazāku dispepsijas izraisītu blakusparādību sastopamību. Myfortic dienas terapeitiskā deva pieaugušajiem ir 1440 mg (720 mg 2 reizes dienā). Devas režīms bērniem: 450 mg/m2 ² reizes dienā iekšķīgi.

Plazmaferēze kombinācijā ar pulsa terapiju ar metilprednizolonu un ciklofosfamīdu ("sinhronā" terapija) ir viena no intensīvākajām ārstēšanas metodēm, ko izmanto, lai ārstētu vissmagākos pacientus ar sistēmisko sarkano vilkēdi.

Indikācijas "sinhronai" terapijai: sistēmiska sarkanā vilkēde ar augstu vai krīzes aktivitāti, ko pavada smaga endogēna intoksikācija; ļoti aktīvs nefrīts ar nieru mazspēju (īpaši strauji progresējošs sarkanās vilkēdes nefrīts); smagi CNS bojājumi; kombinētās pulsa terapijas ar glikokortikosteroīdiem un citostatiskiem līdzekļiem efekta trūkums; krioglobulinēmija; antifosfolipīdu sindroma klātbūtne, kas ir rezistenta pret standarta terapiju.

Metotreksātu ieteicams lietot vieglu "ne-nieru" sistēmiskās sarkanās vilkēdes variantu ārstēšanā ar rezistentiem ādas un locītavu-muskuļu sindromiem, lai ātrāk sasniegtu remisiju un samazinātu glikokortikosteroīdu devu.

Metotreksātu parasti ordinē iekšķīgi vienu reizi nedēļā 7,5–10,0 mg/ ^m2 devā 6 mēnešus vai ilgāk. Ārstēšanas efektu novērtē ne agrāk kā pēc 4–8 nedēļām.

Lai samazinātu ar folātu deficītu saistīto blakusparādību biežumu un smagumu, pacientiem ieteicams lietot folskābi.

Aminohinolīna zāles

Hidroksihlorokvīna un hlorokvīna klīniskā iedarbība ir līdzīga, bet pēdējais ir ievērojami toksiskāks.

Aminohinolīna grupas zāles parasti lieto zemas aktivitātes sistēmiskās sarkanās vilkēdes gadījumā. Šīs zāles palīdz novērst ādas izsitumus un locītavu bojājumus sistēmiskās sarkanās vilkēdes ādas un locītavu formā; samazina slimības smagu paasinājumu risku un samazina nepieciešamību pēc glikokortikosteroīdiem pacientiem. Aminohinolīna grupas zāles tiek iekļautas ārstēšanā, lai saglabātu remisiju un novērstu recidīvus, samazinot glikokortikosteroīdu devas vai pārtraucot citostatisko līdzekļu lietošanu. Kombinācijā ar antiagregantiem aminohinolīna grupas zāles lieto, lai novērstu trombotiskas komplikācijas pacientiem ar sistēmisko sarkano vilkēdi un antifosfolipīdu sindromu.

Hidroksihlorokvīnu lieto ilgstoši, 1-2 gadus vai ilgāk, maksimālā devā 0,1-0,4 g dienā (līdz 5 mg/kg dienā) un hlorokvīnu maksimālā devā 0,125-0,25 g dienā (līdz 4 mg/kg dienā) 2-4 mēnešus, pēc tam samazinot devu 2 reizes. Sākotnējais terapeitiskais efekts no aminohinolīna grupas zāļu lietošanas tiek sasniegts vidēji pēc 6 nedēļām, maksimālais - pēc 3-6 mēnešiem, un pēc lietošanas pārtraukšanas tas saglabājas vēl 1-3 mēnešus.

Ņemot vērā iespēju attīstīties "oftalmoloģiskām" blakusparādībām (akomodācijas un konverģences defektiem, ACP nogulsnēm radzenē vai toksiskiem bojājumiem tīklenei), ir nepieciešams regulāri pārbaudīt pacientus vismaz reizi gadā.

Intravenozi ievadāmu imūnglobulīnu lieto, lai ārstētu pacientus ar sistēmisku sarkano vilkēdi ar smagiem paasinājumiem un nenieru patoloģiju, trombocitopēniju, CNS bojājumiem, plašiem ādas un gļotādu bojājumiem, antifosfolipīdu sindromu, pneimonītu, tostarp tiem, kas ir rezistenti pret glikokortikosteroīdiem un citostatiskiem līdzekļiem. Turklāt intravenozi ievadāmu imūnglobulīnu sistēmiskās sarkanās vilkēdes gadījumā aktīvi lieto infekcijas komplikāciju ārstēšanai un profilaksei.

Intravenozas imūnglobulīna lietošanas metodes nav standartizētas. Zāļu kursa deva ir 0,8–2,0 g/kg, to parasti ievada intravenozi 2–3 devās 2–3 dienas pēc kārtas vai katru otro dienu. Sistēmiskās sarkanās vilkēdes oportūnistisku infekciju profilaksei un ārstēšanai, kas rodas ar mērenu aktivitāti, pietiek ar 0,4–0,5 g/kg devu.

Sistēmiskās sarkanās vilkēdes ārstēšanā līdztekus pamata imūnsupresīvai terapijai, kā norādīts, tiek lietoti tiešie un netiešie antikoagulanti, antiagreganti, antihipertenzīvi līdzekļi, diurētiskie līdzekļi, antibiotikas, zāles osteoporozes profilaksei un ārstēšanai un citas simptomātiskas zāles.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Sistēmiskās sarkanās vilkēdes ķirurģiska ārstēšana

Tie tiek veikti, kad tas ir norādīts, un tie ir balstīti uz vispārpieņemtiem principiem.

Sistēmiskās sarkanās vilkēdes prognoze

Ar agrīnu diagnostiku un ilgstošu ārstēšanu 5 gadu izdzīvošanas rādītāji pacientiem ar sistēmisku sarkano vilkēdi sasniedz 95–100%, un 10 gadu izdzīvošanas rādītāji ir vairāk nekā 80%.

Par prognostiski nelabvēlīgiem tiek uzskatīti šādi faktori: vīriešu dzimums, slimības sākums pirms 20 gadu vecuma, nefrīts slimības sākumā, difūzs proliferatīvs nefrīts (IV klase), samazināts kreatinīna klīrenss, fibrinoīdās nekrozes noteikšana, intersticiāla fibroze, tubulāra atrofija biopsijās, arteriāla hipertensija, augsts AT titrs pret DNS un zems SZ, infekcijas pievienošana, CNS bojājumi, ievērojams orgānu bojājumu indeksa (ACR bojājumu skalas indeksa) pieaugums no 1. līdz 3. slimības gadam, vilkēdes antikoagulanta un krioglobulinēmijas klātbūtne, tromboze.