Komplikācijas pēc glaukomas operācijas

Statistika liecina, ka, veicot glaukomas operāciju agrīnā stadijā, tiek iegūti labi tūlītēji un ilgtermiņa rezultāti, vairumā gadījumu tiek atzīmēta redzes funkciju stabilizācija. Tomēr pēc operācijas ir iespējamas komplikācijas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Priekšējās kameras dziļuma samazināšana

Viena no biežākajām komplikācijām pēc trabekulektomijas var būt saistīta ar: zīlīšu blokādi, hiperfiltrāciju, ļaundabīgu glaukomu. Izteikta ilgstoša priekšējās kameras dziļuma samazināšanās ir reta un parasti pāriet pati no sevis. Citos gadījumos var rasties nopietnākas komplikācijas: priekšējās perifērās sinekijas veidošanās, radzenes endotēlija distrofija, katarakta, hipotonija un ar to saistīta makulopātija.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pakāpe

Ir 3 priekšējās kameras dziļuma slīpēšanas pakāpes.

• 1. pakāpe: varavīksnenes nobīde uz radzenes aizmugurējo virsmu.
• 2. pakāpe: Saskarsme starp zīlītes malu un radzeni.
• 3. pakāpe: korneolentikulārs kontakts, kas var izraisīt endotēlija deģenerāciju un kataraktas veidošanos.

Iemesli

• Acīmredzama perifēra iridektomija un varavīksnenes konfigurācija, kas izslēdz zīlīšu blokādes rašanos.
• Filtra spilvena stāvokļa uzraudzība.
• Seidela tests ar 2% fluoresceīna šķīduma iepilināšanu konjunktīvas dobumā vai uz filtrācijas paliktņa. Ārējās filtrācijas klātbūtnē fluoresceīnu, kas izšķīdināts acs iekšējā šķidrumā, nosaka spraugas lampas sarkanās gaismas nesaturošā gaismā, kurai ir spilgti zaļa krāsa, atšķirībā no 2% fluoresceīna šķīduma ar mazāk intensīvu krāsu.
• Intraokulārā spiediena kontrole.
• Acu dibena pārbaude, lai izslēgtu horoidālās membrānas atslāņošanos.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Iridektomijas caurums

Cēlonis: nefunkcionējoša perifēra iridektomija.

Pazīmes: paaugstināts intraokulārais spiediens, plakans filtrācijas spilventiņš, negatīvs Seidel tests, varavīksnenes bombardēšana, neperforējošas iridektomijas klātbūtne.

Ārstēšana: pigmenta loksnes argona lāzera ekscīzija esošās iridektomijas atveres zonā, ja tās perforācija ir nepilnīga, vai jauna lāzera iridektomija.

Zīlīšu blokāde

Iemesli

• Pārmērīga filtrācija caur sklēras lēvera zonu rodas tās nepietiekamās adaptācijas dēļ. To var novērst, cieši sašujot sklēras gultni. Agrīnā pēcoperācijas periodā ir iespējams uzlabot aizplūšanu, pārgriežot sklēras šuves ar argona lāzeru vai atbrīvojot tās ar bīdāmiem mezgliem. Šīs darbības ir efektīvas līdz pat 10 dienām pēc operācijas;
• pārmērīga filtrācija caur spilvenu (ārēja filtrācija) konjunktīvas šuves zonas atveres klātbūtnē vai nepietiekama konjunktīvas un Tenona kapsulas sašūšana.

Zīmes

• Hipotensija.
• Filtrācijas spilvens tiek izteikts pārmērīgas filtrācijas dēļ sklēras atloka zonā.
• Seidela tests ir negatīvs hiperfiltrācijas gadījumā sklēras lēvera zonā un pozitīvs ārējās filtrācijas gadījumā.
• Hipotensijas gadījumā Descemeta membrāna saliecas.
• Dažos gadījumos - horoidālā atdalīšanās.

Ārstēšana ir atkarīga no priekšējās kameras sabrukšanas cēloņa un apjoma.

• sākotnējā konservatīvā terapija tiek veikta, ja nav iridokorneāla kontakta;
  • 1% atropīna instilācijas, lai uzturētu midriāzi un novērstu zīlīšu blokādi.
  • Beta blokatoru vai iekšķīgi lietojama acetazolamīda instilācija, lai samazinātu acs iekšējā šķidruma veidošanos un veicinātu dzīšanu, vienlaikus īslaicīgi samazinot fistulas drenāžu.
  • Ārējās filtrācijas punktu zonas tiek aizzīmogotas ar ciānakrilāta vai fibrīna līmi, bet lieli konjunktīvas defekti vai brūces diastāze tiek ķirurģiski novērsti.
  • Bieži vien šie pasākumi dažu dienu laikā atjauno priekšējās kameras darbību.
• Ja konservatīvā terapija ir neefektīva, tiek veikta turpmāka terapija. Konjunktīvas tamponāde ir iespējama, lai paātrinātu dzīšanu, izdarot spiedienu uz ķirurģisko zonu. Kā pārsējs tiek izmantotas mīkstas kontaktlēcas ar lielu diametru, kolagēna rāmis vai īpašs Simmonsa aizsargs. Ja veiktie pasākumi dažu stundu laikā neizraisa priekšējās kameras padziļināšanos, turpmākās darbības ir neefektīvas;
• galīgā terapija tiek veikta progresējošas priekšējās kameras slīpēšanas un korneolentikulāra kontakta (vai jau esoša) attīstības riska gadījumā:
  • Acs priekšējā kamera ir piepildīta ar gaisu, nātrija hialuronātu vai gāzi (SF6 ₎.
  • Dzīslenes atslāņošanās tiek drenēta tikai tad, ja līmenis ir ļoti augsts vai pastāv burbuļu saskares risks ("skūpstošā" dzīslene).
  • Sklēras atloks un konjunktīva tiek atkārtoti sašūtas, ko var būt grūti veikt operēto audu vaļīgās struktūras dēļ.

Ciliārā blokāde

Atipisks acs iekšējās aizplūšanas sindroms ir reta, bet ļoti nopietna komplikācija.

Cēloņi: acs šķidruma aizplūšanas bloķēšana caur ciliārā ķermeņa pars plicata ar tā apgriezto (retrogrādo) aizplūšanu stiklveida ķermenī.

Pazīmes: sekla priekšējā kamera apvienojumā ar augstu acs iekšējo spiedienu, filtrācijas spilvena neesamība un negatīvs Seidel tests.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Ārstēšana

Sākotnējā konservatīvā terapija.

• Midriātiku (atropīna 1% un fenilefrīna 10%) ievadīšana, lai sasniegtu maksimālu cikloplēģiju. Tas palielina attālumu starp ciliārajiem izaugumiem un lēcas ekvatoru, saspiežot zonulo zonu un atgriežot lēcu normālā stāvoklī.
• Ja midriātiķi ir neefektīvi, mannītu ievada intravenozi, lai samazinātu stiklveida ķermeņa tilpumu un pārvietotu lēcu uz aizmuguri.
• Samazinot acs iekšējā šķidruma veidošanos, lai kontrolētu intraokulāro spiedienu.

Turpmāka terapija, ja zāļu terapija ir neefektīva.

• Nd:YAG-Aa3epOM caur iridektomijas atveri tiek iznīcināta hialoīdā membrāna un likvidēts ciliārais bloks. Pseidofakijas gadījumā vispirms tiek veikta mugurējā kapsulotomija, pēc tam tiek iznīcināta priekšējā hialoīdā membrāna.
• Pars plana vitrektomiju veic, ja lāzerterapija ir neefektīva. Pietiekams izņemtā stiklveida ķermeņa tilpums ļauj acs šķidrumam brīvi pārvietoties uz priekšējo kameru. Ja vitrektomija nav iespējama šķidruma uzkrāšanās dēļ, aspirācija jāveic, izmantojot adatu, kas ievietota 3,5 mm dziļumā tieši aiz limbus acs ābola centra virzienā.

Filtra spilvena "disfunkcija"

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Klīniskā gaita

Apmierinoša filtrācija: zems acs iekšējais spiediens un izteikts 1. vai 2. tipa filtrācijas spilventiņš.

• 1. tips - plānsienu un policistisko spilvenu, bieži vien ar transkonjunktīvas filtrāciju;
• 2. tips — zema, plānsienu, difūza filtrācijas zona, avaskulāra attiecībā pret apkārtējo konjunktīvu. Konjunktīvas epitēlija mikrocistas ir skaidri redzamas lielā palielinājumā.

Filtrācijas spilvena "disfunkcija": paaugstināts acs iekšējais spiediens un 3. vai 4. tipa filtrācijas spilvens.

• 3. tips - episklerālas fibrozes dēļ sklerāla atloks nav saistīts ar mikrocistiem un tam ir raksturīga virspusējo asinsvadu paplašināšanās;
• 4. tips — iekapsulēts filtrācijas spilventiņš (Tenona cista), kas parādās 2–8 nedēļas pēc operācijas kā ierobežots, ar šķidrumu pildīts veidojums ar ieplakām hipertrofētajā Tenona kapsulā un virspusējos asinsvados.

Padziļinājumi saglabā acs iekšējo šķidrumu un bloķē filtrāciju; dažreiz oftalmotonusa līmenis nemainās, jo blakus esošās zonas darbojas atbilstoši. Riska faktori: iepriekšējas operācijas ar konjunktīvas disekciju, lāzertrabekuloplastika, lokālu simpatomimētiķu lietošana un iekapsulēts filtrācijas spilventiņš otrā acī.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Neveiksmju iemesli

Ekstraokulārs

• Subkonjunktivāla un episklerāla fibroze ir visbiežākie neveiksmes cēloņi, taču pareizi izveidots spilvens nekad nav ierobežots. Intra- vai pēcoperācijas subkonjunktivāla asiņošana palielina sekojošas fibrozes risku.
• Filtrācijas spilvena iekapsulēšana.

Sklēra

• Pārmērīga sklēras atloka spriedze.
• Pakāpeniska rētu veidošanās sklēras gultas zonā, kas noved pie fistulas bloķēšanas.

Intraokulāri

• Sklerostomijas atveres aizsprostojums ar stiklveida ķermeni, asinīm vai uveālajiem audiem.
• Iekšējās atveres aizsprostojums ar dažādām plānām membrānām no apkārtējiem audiem (radzenes vai sklēras). Tas var būt sliktas ķirurģiskās tehnikas rezultāts.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Taktika nelabvēlīgu iznākumu gadījumā

Atkarīgs no etioloģijas un tiek izvadīts šādi.

Acs ābola saspiešana, lai uzlabotu acs šķidruma aizplūšanu caur izveidoto fistulu.

• Pirkstu masāža - saspiešana caur apakšējo plakstiņu ar aizvērtām acīm un skatienu uz priekšu. Spiedienu pieliek 5-10 sekundes, pēc tam tiek kontrolēta filtrācijas zona. Ja fistula ir pilnībā aizvērta, acs iekšējā spiediena līmenis un filtrācijas spilvena stāvoklis nemainīsies. Ar efektīvu saspiešanu acs iekšējais spiediens samazināsies un filtrācijas vārpsta palielināsies. Pacientam masāža jāatkārto vairākas reizes dienā patstāvīgi;
• lokāla kompresija ar biomikroskopisku kontroli lokālā anestēzijā, izmantojot samitrinātu vates tamponu, kas tiek novietots sklēras atloka projekcijas zonā, lai uzlabotu aizplūšanu.

Manipulācijas ar skleru šuvēm ir iespējamas 7.-14. dienā pēc operācijas, ja ir augsts acs iekšējais spiediens, plakans spilvens un dziļa priekšējā kamera.

• regulējamas šuves var atslābināt vai noņemt atkarībā no to uzlikšanas tehnikas;
• Sklēras šuvju argona lāzera suturolīze ir iespējama, ja nav izmantotas regulējamas šuves. Šādas šuves tiek grieztas caur speciālu Hoskinsa goniolēnu vai četru spoguļu goniolēnu. Lāzera iedarbības ilgums ir 0,2 sekundes, gaismas plankuma izmērs ir 50 μm un jauda ir 500–700 mW.

Cistiskās spilventiņa adatas ievadīšana tiek veikta lokālā anestēzijā un biomikroskopiskā kontrolē. Subkonjunktivāli ievada 1 ml sabalansēta šķīduma. Ar adatu izveido arī 2 mm mikroiegriezumus cistiskās spilventiņa šķiedrainajā sienā, nepārkāpjot konjunktīvas integritāti.

5-fluoruracila subkonjunktīvas injekcijas 7-14 dienas pēc operācijas episklerālas fibrozes nomākšanai tiek lietotas 5 mg devā (0,1 ml pie 50 mg/ml), ievietojot adatu 10 mm attālumā no filtra spilventiņa.

NdrYAG lāzeru izmanto divos gadījumos:

• iekšēja darbība, lai atvērtu fistulu, ko bloķē jebkādi gonioskopijas laikā atklāti audi, lai gan filtrācijas spilvens ir izveidojies;
• Ārēja transkonjunktivāla iedarbība filtrācijas pūslīša vēlīnā episklerālā fibrozē.

Ķirurģiskās operācijas vietas pārskatīšana, lai kontrolētu esošo fistulu, vai jaunas fistulas izveide citā vietā. Šādos gadījumos papildterapija ar antimetabolītiem var uzlabot ķirurģiskās iejaukšanās panākumus.

Zāļu terapija tiek noteikta, ja veiktā ķirurģiskā iejaukšanās nav pietiekami efektīva.

Vēla ārējās filtrācijas spilvena fistula

Iemesls: konjunktīvas diastāze virs sklerostomijas zonas pēc antimetabolītu, īpaši mitomicīna C, lietošanas un konjunktīvas virspusējā epitēlija nekroze.

Nediagnosticētu fistulu komplikācijas: radzenes distrofija, priekšējo perifēro sinekiju veidošanās, hemorāģiska suprahoriodāla atslāņošanās, horioretinālas krokas, hipotonija, makulopātija, intraokulāra infekcija.

Zīmes

• Hipotensija un avaskulāra cistiskā spilvena forma.
• Seidel tests sākotnēji ir negatīvs, tiek konstatētas tikai daudzas izplūdušu plankumu (svīšanas) zonas. Vēlāk, kad izveidojas atvere, tiek reģistrēts pozitīvs tests ar izteiktu ārēju fistulu.
• Dažos gadījumos tiek atzīmēta sekla priekšējā kamera un horoidālā atdalīšanās.

Ārstēšana ir sarežģīta (neviena no tālāk minētajām metodēm nav universāla).

• Sākotnējie pasākumi smagas hiperfiltrācijas gadījumā agrīnā pēcoperācijas periodā reti ir veiksmīgi;
• Turpmākās darbības ir atkarīgas no tā, vai filtrācija vienkārši svīst, vai arī tā notiek cauruma veidošanās dēļ.
  • "Svīšanas" filtra spilventiņus var bloķēt, injicējot autologas asinis, izmantojot audu līmi vai spriegojuma šuves.
  • Pilnīgas atveres klātbūtnē nepieciešama ķirurģiskās zonas pārskatīšana, veicot filtrācijas spilvena plastisko operāciju ar konjunktīvas atloku, esošā spilvena izgriešanu un sklēras sašūšanu, lai ierobežotu aizplūšanu caur sklēras atveri.

Hipotensija un avaskulāra cistiskā spilvena

Plānsienu filtra spilventiņš ar pozitīvu Seidel testu pēc antimetabolītu lietošanas ir potenciāls infekcijas iekļūšanas punkts. Pacients jābrīdina sazināties ar ārstu, ja rodas apsārtums, izdalījumi vai neskaidra redze. Jāizvairās no traumatiskām manipulācijām (piemēram, kontaktlēcu ievietošanas vai gonioskopijas).

Citi riska faktori ir pilnīga drenāža (piemēram, Šeja termosklerostomija), zema vai netipiska filtrācijas zonas atrašanās vieta un ilgstoša antibiotiku instilācija pēc operācijas.

Blebīti

Stiklveida ķermenis šajā procesā nav iesaistīts.

Tie izpaužas kā mērens diskomforts un apsārtums, kas parasti ilgst vairākas dienas.

Zīmes

• Filtrācijas spilvena bālums (t. s. “piena” spilvens).
• Priekšējā uveīta pazīmes var nebūt (1. stadija) vai būt klāt (2. stadija).
• Fundusa reflekss nav mainīts.

Ārstēšana: fluorhinoloni vai citas zāles, ko lieto bakteriāla keratīta ārstēšanā. Parasti ar to pietiek, taču pacients kādu laiku jānovēro, lai izslēgtu stiklveida ķermeņa iesaistīšanās iespējamību iekaisuma procesā.

[ 38 ]

Ar endoftalmītu saistīts blebīts

Tie izpaužas akūti, ar asu redzes pasliktināšanos, sāpēm un apsārtumu.

Zīmes

• Gaiši dzeltens "pienains" filtra paliktnis.
• Smaga uveīta ar hipopionu klīniskā izpausme.
• Bitu pārraides ātrums un patoloģiskā refleksa rašanās.

Ārstēšana: stiklveida ķermeņa biopsija un intravitreālas antibiotikas.

Šajā sakarā tiek veikta trabekulektomija, lai vēl vairāk samazinātu oftalmotonusu. Šis nepenetrējošais intervences veids ietver divu sklēras atloku izgriešanu un sklēras dziļo slāņu izgriešanu, saglabājot plānu membrānu, kas sastāv no trabekulas un Descemeta membrānas, caur kuru acs iekšējais šķidrums noplūst no priekšējās kameras subkonjunktīvas telpā.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Dziļa sklerektomija

1. Konjunktīvas iegriezums tiek veikts ar pamatni pret fornixu.
2. Līdz radzenes caurspīdīgajai daļai tiek atdalīta plāna virspusēja sklēras atloka.
3. No sklēras dziļajiem slāņiem līdz Šlemma kanāla zonai tiek izgriezta otra sklēras atloka 4 mm platumā.
4. Sklēras gultnē tiek ievietota kolagēna drenāža.
5. Virspusējā sklēras atloka brīva pārvietošana tiek veikta ar konjunktīvas griezuma sašūšanu.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Viskokanalostomija

1. Konjunktīvas atloks veidojas ar pamatni pret fornixu.
2. Virspusēja sklēras atloka tiek izgriezta 1/3 no tās biezuma.
3. Otrais atloks tiek izgriezts no dziļākajiem slāņiem, lai tas nodrošinātu piekļuvi Šlemma kanālam.
4. Ar speciālu dobu adatu Šlemma kanāla lūmenā tiek ievadīts augstas molekulmasas viskoelastīgs materiāls.
5. Deskēmeta membrānā tiek izveidots "logs", rūpīgi pārgriežot sklēru zem dziļa sklēras atloka apgabalā virs Šlemma kanāla, un pēc tam šī sklēras zona tiek izgriezta.
6. Virspusējā sklēras atloka daļa ir cieši sašūta, lai samazinātu acs iekšējā šķidruma subkonjunktīvas drenāžu un izveidotu filtrācijas spilvenu.
7. Viskoelastīgo vielu injicē sklerotomijas zonā.
8. Konjunktīva ir sašūta.

Pat neskatoties uz veiksmīgu ārstēšanu, pastāv atkārtotas infekcijas risks.