Glaukoma - Patoģenēze

Intraokulārais spiediens ir atkarīgs no vairākiem faktoriem:

1. Acs iekšpusē ir bagātīgs asinsvadu tīkls. Acs iekšējā spiediena vērtību nosaka asinsvadu tonuss, to piepildījums ar asinīm un asinsvadu sieniņas stāvoklis;
2. Acs iekšpusē nepārtraukti cirkulē intraokulārais šķidrums (tā ražošanas un aizplūšanas procesi), kas piepilda acs aizmugurējo un priekšējo kameru. Šķidruma apmaiņas ātrums un nepārtrauktība, intraokulārā apmaiņa nosaka arī intraokulārā spiediena augstumu;
3. Svarīgu lomu intraokulārā spiediena regulēšanā spēlē arī vielmaiņas procesi, kas notiek acs iekšienē. Tos raksturo pastāvīgas izmaiņas acu audos, jo īpaši stiklveida ķermeņa koloīdu pietūkums;
4. Arī acs kapsulas - sklēras - elastība ietekmē intraokulārā spiediena regulēšanu, taču daudz mazāk nekā iepriekš minētie faktori. Glaukomu izraisa nervu šūnu un šķiedru atmiršana, kas izjauc savienojumu starp aci un smadzenēm. Katra acs ir savienota ar smadzenēm ar lielu skaitu nervu šķiedru. Šīs šķiedras sapulcējas redzes nerva diskā un iziet no acs aizmugurējās daļas saišķos, kas veido redzes nervu. Dabiskā novecošanās procesa laikā pat vesels cilvēks savas dzīves laikā zaudē dažas nervu šķiedras. Pacientiem ar glaukomu nervu šķiedras iet bojā daudz ātrāk.

Papildus nervu šķiedru bojāejai glaukoma izraisa arī audu bojāeju. Redzes nerva diska atrofija (uztura trūkums) ir daļēja vai pilnīga nervu šķiedru, kas veido redzes nervu, bojāeja.

Redzes nerva galvas glaukomatozas atrofijas gadījumā novērojamas šādas izmaiņas: uz diska veidojas ieplakas, ko sauc par ekskavācijām, un gliālās šūnas un asinsvadi iet bojā. Šo izmaiņu process ir ļoti lēns un dažreiz var ilgt gadiem vai pat gadu desmitiem. Redzes nerva galvas ekskavācijas zonā ir iespējamas nelielas asiņošanas, asinsvadu sašaurināšanās un horoidālas vai asinsvadu atrofijas zonas gar diska malu. Tā ir audu atmiršanas pazīme ap disku.

Līdz ar nervu šķiedru bojāeju samazinās arī redzes funkcijas. Glaukomas agrīnās stadijās tiek novērots tikai krāsu uztveres un tumsas adaptācijas traucējums (pats pacients šīs izmaiņas var nepamanīt). Vēlāk pacienti sāk sūdzēties par atspīdumu no spilgtas gaismas.

Visbiežāk sastopamie redzes traucējumi ir redzes lauku defekti un redzes lauka zudums. Tas ir saistīts ar skotomu parādīšanos. Pastāv absolūtās skotomas (pilnīgs redzes zudums kādā redzes lauka daļā) un relatīvās skotomas (samazināta redzamība tikai noteiktā redzes daļā). Tā kā šīs izmaiņas glaukomas gadījumā parādās ļoti lēni, pacients tās bieži vien nepamana, jo redzes asums parasti saglabājas pat smagas redzes lauka sašaurināšanās gadījumos. Dažreiz pacientam ar glaukomu redzes asums var būt 1,0 un viņš var lasīt pat sīku tekstu, lai gan viņam jau ir nopietni redzes lauka traucējumi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Intraokulārā spiediena nozīme

Intraokulārā spiediena fizioloģiskā loma ir tāda, ka tas uztur stabilu acs sfērisko formu un tās iekšējo struktūru attiecības, veicina vielmaiņas procesus šajās struktūrās un vielmaiņas produktu izvadīšanu no acs.

Stabils acs iekšējais spiediens ir galvenais faktors, kas aizsargā aci no deformācijas acs ābola kustību un mirkšķināšanas laikā. Acs iekšējais spiediens aizsargā acs audus no pietūkuma asinsrites traucējumu gadījumā acs iekšējajos asinsvados, paaugstināta venozā spiediena un pazemināta asinsspiediena gadījumā. Cirkulējošais acs šķidrums pastāvīgi skalo dažādas acs daļas (lēcu un radzenes iekšējo virsmu), kā rezultātā tiek saglabāta redzes funkcija.

Acu drenāžas sistēma

Acu šķidrums veidojas ciliārajā ķermenī (1,5–4 mm/min), piedaloties nepigmentētajam epitēlijam un ultrasekrēcijas procesā no kapilāriem. Pēc tam acs šķidrums nonāk aizmugurējā kamerā un caur zīlīti nonāk priekšējā kamerā. Priekšējās kameras perifēro daļu sauc par priekšējās kameras leņķi. Leņķa priekšējo sienu veido korneosklerālā savienojuma vieta, aizmugurējo sienu veido varavīksnenes sakne, bet virsotni veido ciliārais ķermenis.

Acs drenāžas sistēmas galvenās daļas ir priekšējā kamera un priekšējās kameras leņķis. Parasti priekšējās kameras tilpums ir 0,15–0,25 cm3 ^. Tā kā mitrums tiek pastāvīgi ražots un aizvadīts, acs saglabā savu formu un tonusu. Priekšējās kameras platums ir 2,5–3 mm. Priekšējās kameras mitrums atšķiras no asins plazmas: tā īpatnējais svars ir 1,005 (plazmā - 1,024); uz 100 ml - 1,08 g sausnas; pH ir skābāks nekā plazmā; 15 reizes vairāk C vitamīna nekā plazmā; mazāk olbaltumvielu nekā plazmā - 0,02%. Priekšējās kameras mitrumu ražo ciliārā ķermeņa izaugumu epitēlijs. Tiek atzīmēti trīs ražošanas mehānismi:

1. aktīvā sekrēcija (75%);
2. difūzija;
3. Ultrafiltrācija no kapilāriem.

Šķidrums acs aizmugurējā kamerā apmazgā stiklveida ķermeni un lēcas aizmugurējo virsmu; šķidrums priekšējā kamerā apmazgā priekšējo kameru, lēcas virsmu un radzenes aizmugurējo virsmu. Acs drenāžas sistēma atrodas priekšējās kameras stūrī.

Priekšējās kameras leņķa priekšējā sienā atrodas sklēras rieva, pāri kurai ir izmesta šķērsstieņa - trabekula, kurai ir gredzena forma. Trabekula sastāv no saistaudiem un tai ir slāņaina struktūra. Katrs no 10-15 slāņiem (vai plāksnēm) abās pusēs ir pārklāts ar epitēliju un no blakus esošajiem slāņiem ir atdalīts ar spraugām, kas piepildītas ar acs iekšējo šķidrumu. Spraugas ir savienotas viena ar otru ar atverēm. Atveres dažādos trabekulu slāņos nesakrīt viena ar otru un sašaurinās, tuvojoties Šlema kanālam. Trabekulārā diafragma sastāv no trim galvenajām daļām: uveālās trabekulas, kas atrodas tuvāk ciliārajam ķermenim un varavīksnenei; korneosklerālās trabekulas un jukstakanalikulāra audiem, kas sastāv no fibrocītiem un irdeniem šķiedru audiem un nodrošina vislielāko pretestību acs iekšējā šķidruma aizplūšanai no acs. Acu šķidrums sūcas caur Šlemma kanāla trabekulu un izplūst no turienes pa 20–30 plānām savākšanas kanāliņiem jeb Šlemma kanāla absolventiem venozajos pinumos, kas ir acs šķidruma izplūdes pēdējais punkts.

Tādējādi trabekulas, Šlema kanāli un savākšanas kanāli ir acs drenāžas sistēma. Šķidruma kustības pretestība caur drenāžas sistēmu ir ļoti ievērojama. Tā ir 100 000 reižu lielāka nekā asins kustības pretestība visā cilvēka asinsvadu sistēmā. Tas nodrošina nepieciešamo acs iekšējā spiediena līmeni. Acs iekšējais šķidrums sastopas ar šķērsli trabekulās un Šlema kanālā. Tas uztur acs tonusu.

[ 7 ], [ 8 ]

Hidrodinamiskie parametri

Hidrodinamiskie parametri nosaka acs hidrodinamikas stāvokli. Papildus intraokulārajam spiedienam hidrodinamiskie parametri ietver izplūdes spiedienu, acs iekšējā šķidruma tilpumu, tā veidošanās ātrumu un izplūdes vieglumu no acs.

Izplūdes spiediens ir starpība starp acs iekšējo spiedienu un spiedienu episklerālajās vēnās (P0 - PV). Šis spiediens izspiež šķidrumu caur acs drenāžas sistēmu.

Ūdens šķidruma minūtes tilpums (F) ir ūdens šķidruma aizplūšanas ātrums, kas izteikts kubikmilimetros 1 minūtē.

Ja acs iekšējais spiediens ir stabils, tad F raksturo ne tikai atteces ātrumu, bet arī acs iekšējā šķidruma veidošanās ātrumu. Vērtību, kas parāda, kāds šķidruma tilpums (kubikmilimetros) izplūst no acs 1 minūtē uz 1 mm Hg atteces spiediena, sauc par atteces viegluma koeficientu (C).

Hidrodinamiskie parametri ir savstarpēji saistīti ar vienādojumu. P0 vērtību iegūst ar tonometriju, C - ar topogrāfiju, PV vērtība svārstās no 8 līdz 12 mm Hg. Šis parametrs klīniskajos apstākļos netiek noteikts, bet tiek pieņemts kā vienāds ar 10 mm Hg. Iepriekš minētais vienādojums, iegūtās vērtības, aprēķina F vērtību.

Ar tonogrāfiju ir iespējams aprēķināt, cik daudz intraokulārā šķidruma tiek saražots un uzkrāts laika vienībā, un reģistrēt intraokulārā spiediena izmaiņas laika vienībā atkarībā no slodzes uz aci.

Saskaņā ar likumu, šķidruma P minūtes tilpums ir tieši proporcionāls filtrācijas spiediena vērtībai (P0 - PV).

C ir izplūšanas viegluma koeficients, t.i., 1 mm3 izplūst no acs 1 minūtes laikā ^ar spiedienu uz aci 1 mm ārējais diametrs.

F ir vienāds ar šķidruma minūtes tilpumu (tā ražošana 1 minūtē) un ir 4,0–4,5 mm3 ^/ min.

PB ir Bekera indekss, parasti PB ir mazāks par 100.

Acs stingrības koeficientu mēra ar alastolīkni: C ir mazāks par 0,15 - aizplūšana ir apgrūtināta, F ir lielāks par 4,5 - intraokulārā šķidruma hiperprodukcija. Tas viss var atrisināt paaugstināta intraokulārā spiediena ģenēzes jautājumu.

Intraokulārā spiediena pārbaude

Aptuvenā metode ir palpācija. Precīzākai intraokulārā spiediena mērīšanai (ar digitāliem rādījumiem) tiek izmantoti speciāli instrumenti, ko sauc par tonometriem. Mūsu valstī tiek izmantots Maskavas Acu klīnikas profesora L.N. Maklakova sadzīves tonometrs. Autors to ierosināja 1884. gadā. Tonometrs sastāv no 4 cm augsta un 10 g smaga metāla cilindra, uz šīs kolonnas augšējās un apakšējās virsmas ir apaļas plāksnes, kas izgatavotas no pienaini balta stikla, kuras pirms spiediena mērīšanas ieeļļo ar plānu speciālas krāsas kārtu. Šajā formā tonometrs uz roktura tiek pielikts guļoša pacienta acij un ātri atlaists pirms anestēzijas acs centrā. Tonometrs tiek noņemts brīdī, kad slodze krīt uz radzenes ar visu tās svaru, ko var spriest pēc tā, ka tonometra augšējā platforma šajā brīdī atradīsies virs roktura. Tonometrs dabiski saplacinās radzeni, jo vairāk, jo zemāks acs iekšējais spiediens. Saplacināšanas brīdī daļa krāsas paliek uz radzenes, un uz tonometra plāksnes izveidojas aplis bez krāsas, pēc kura diametra var spriest par acs iekšējā spiediena stāvokli. Lai izmērītu šo diametru, uz spirtā samitrinātā papīra tiek izveidots plāksnes apļa nospiedums. Pēc tam uz šī nospieduma tiek uzlikta caurspīdīga graduēta skala, skalas rādījumi tiek pārvērsti dzīvsudraba milimetros, izmantojot profesora Golovina speciālu tabulu.

Normāls patiesā acs iekšējā spiediena līmenis svārstās no 9 līdz 21 mm Hg, 10 g Maklakova tonometra standarti ir no 17 līdz 26 mm Hg, bet 5 g tonometra - no 1 līdz 21 mm Hg. Spiediens, kas tuvojas 26 mm Hg, tiek uzskatīts par aizdomīgu, bet, ja spiediens ir augstāks par šo skaitli, tas ir nepārprotami patoloģisks. Paaugstinātu acs iekšējo spiedienu ne vienmēr var noteikt jebkurā diennakts laikā. Tāpēc jebkuras aizdomas par paaugstinātu acs iekšējo spiedienu prasa tā sistemātisku mērīšanu. Šim nolūkam viņi izmanto tā saukto dienas līkni: spiedienu mēra plkst. 7:00 un 18:00. Spiediens rīta stundās ir augstāks nekā vakarā. Starpība starp tiem, kas pārsniedz 5 mm, tiek uzskatīta par patoloģisku. Šaubīgos gadījumos pacienti tiek ievietoti slimnīcā, kur viņi izveido sistemātisku acs iekšējā spiediena kontroli.

Acs iekšējais spiediens ir pakļauts ne tikai individuālām svārstībām, tas var mainīties arī dzīves laikā un ar dažām vispārējām un acu slimībām. Ar vecumu saistītas acs iekšējā spiediena izmaiņas ir nelielas un tām nav klīnisku izpausmju.

Acs iekšējā spiediena līmenis ir atkarīgs no acs iekšējā šķidruma cirkulācijas jeb acs hidrodinamikas. Acs hemodinamika (t. i., asinsrite acs traukos) būtiski ietekmē visu funkcionālo mehānismu stāvokli, tostarp to, kas regulē acs hidrodinamiku.