Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas slimību rentgenoloģiskās pazīmes

Kuņģa rentgena izmeklēšanas indikācijas ir ļoti plašas, jo ir ļoti izplatītas "kuņģa" sūdzības (dispepsijas simptomi, sāpes vēderā, apetītes zudums utt.). Rentgena izmeklējums tiek veikts, ja ir aizdomas par peptisku čūlu, audzēju, pacientiem ar ahiliju un anēmiju, kā arī ar kuņģa polipiem, kas kādu iemeslu dēļ nav izņemti.

Hronisks gastrīts

Gastrīta atpazīšanā galvenā loma ir pacienta klīniskajai izmeklēšanai kombinācijā ar endoskopiju un gastrobiopsiju. Tikai histoloģiski izmeklējot kuņģa gļotādas gabalu, var noteikt procesa formu, izplatību un bojājuma dziļumu. Tajā pašā laikā atrofiska gastrīta gadījumā rentgena izmeklēšana efektivitātes un uzticamības ziņā ir līdzvērtīga fibrogastroskopijai un ir otrajā vietā aiz biopsijas mikroskopijas.

Rentgena diagnostika balstās uz rentgena pazīmju kopumu un to salīdzināšanu ar klīnisko un laboratorisko datu kompleksu. Obligāti jāveic apvienots plānā un salocītā reljefa un kuņģa funkcijas novērtējums.

Primāri svarīga ir areolu stāvokļa noteikšana. Parasti novēro smalka sieta (granulāra) veida smalku reljefu. Areolām ir regulāra, pārsvarā ovāla forma, tās ir skaidri definētas un tās ierobežo seklas, šauras rievas; to diametrs svārstās no 1 līdz 3 mm. Mezglains un īpaši rupji mezglains smalka reljefa veids ir raksturīgs hroniskam gastrītam. Mezglainajam tipam areolas ir neregulāri noapaļotas, 3–5 mm lielas, un tās ierobežo šauras, bet dziļas rievas. Rupji mezglainajam tipam raksturīgas lielas (virs 5 mm) areolas neregulāras daudzstūra formas. Rievas starp tām ir paplašinātas un ne vienmēr strauji diferencētas.

Izmaiņas krokotajā reljefā ir daudz mazāk specifiskas. Pacientiem ar hronisku gastrītu krokas ir sablīvētas. To forma nedaudz mainās palpējot. Krokas ir iztaisnotas vai, gluži pretēji, stipri savītas, to izciļņos var konstatēt nelielas erozijas un polipiem līdzīgus veidojumus. Vienlaikus tiek reģistrēti funkcionāli traucējumi. Slimības saasināšanās laikā tukšā dūšā kuņģī ir šķidrums, tā tonuss ir paaugstināts, peristaltika ir padziļinājusies, var novērot antral sekcijas spazmas. Remisijas laikā kuņģa tonuss ir samazināts, peristaltika ir novājināta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas peptiska čūla

Rentgenogrāfijai ir svarīga loma čūlas un tās komplikāciju atpazīšanā.

Veicot rentgenoloģisko izmeklēšanu pacientiem ar kuņģa čūlu un divpadsmitpirkstu zarnas čūlu, radiologam ir trīs galvenie uzdevumi. Pirmais ir novērtēt kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas morfoloģisko stāvokli, galvenokārt, lai atklātu čūlas defektu un noteiktu tā atrašanās vietu, formu, izmēru, kontūras un apkārtējās gļotādas stāvokli. Otrais uzdevums ir izpētīt kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas funkciju: atklāt netiešas čūlas slimības pazīmes, noteikt slimības stadiju (paasinājums, remisija) un novērtēt konservatīvās terapijas efektivitāti. Trešais uzdevums ir atpazīt čūlas slimības komplikācijas.

Morfoloģiskās izmaiņas peptiskās čūlas slimības gadījumā izraisa gan pati čūla, gan tai pievienotais gastroduodenīts. Gastrīta pazīmes ir aprakstītas iepriekš. Niša tiek uzskatīta par tiešu čūlas simptomu. Šis termins attiecas uz kontrastējošas masas ēnu, kas aizpildījusi čūlas krāteri. Čūlas siluetu var redzēt profilā (šādu nišu sauc par kontūras nišu) vai pilnā sejā uz gļotādas kroku fona (šajos gadījumos runā par nišu uz reljefa vai reljefa nišu). Kontūras niša ir pusloka vai smails izvirzījums uz kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas sīpola ēnas kontūras. Nišas lielums parasti atspoguļo čūlas lielumu. Mazas nišas nav atšķiramas ar fluoroskopiju. Lai tās atklātu, nepieciešamas mērķtiecīgas kuņģa un sīpola rentgenogrammas.

Ar dubultu kuņģa kontrastēšanu ir iespējams atpazīt nelielas virspusējas čūlas - erozijas. Tās visbiežāk lokalizējas kuņģa antral un prepiloriskajās daļās un tām ir apaļas vai ovālas formas izvirzījumi ar kontrasta masas uzkrāšanos punktveida centrā.

Čūla var būt maza – līdz 0,3 cm diametrā, vidēja izmēra – līdz 2 cm, liela – 2–4 cm un milzīga – vairāk nekā 4 cm. Nišas forma var būt apaļa, ovāla, spraugaini veidota, lineāra, smaila, neregulāra. Mazu čūlu kontūras parasti ir gludas un skaidras. Lielu čūlu kontūras kļūst nevienmērīgas granulācijas audu attīstības, gļotu uzkrāšanās, asins recekļu dēļ. Nišas pamatnē ir redzamas nelielas iecirtumi, kas atbilst tūskai un gļotādas infiltrācijai čūlas malās.

Reljefa nišai ir noturīga apaļa vai ovāla kontrastvielas uzkrāšanās uz kuņģa vai sīpola iekšējās virsmas. Šo uzkrāšanos ieskauj viegla, bezstruktūras mala - gļotādas tūskas zona. Hronisku čūlu gadījumā reljefa niša var būt neregulāras formas ar nevienmērīgām kontūrām. Dažreiz tiek atzīmēta gļotādas kroku konverģence uz čūlas defektu.

Nišas līmenī čūlas rētošanās rezultātā atklājas kuņģa vai sīpola kontūras iztaisnošana un zināma saīsināšanās. Dažreiz rubi izaugums sasniedz ievērojamu pakāpi, un tad tiek noteiktas atbilstošās kuņģa vai sīpola daļas rupjas deformācijas, kas dažreiz iegūst dīvainu formu. Čūlas rētas pylorus kanālā vai sīpola pamatnē var izraisīt pylorus stenozi vai divpadsmitpirkstu zarnas stenozi. Satura evakuācijas traucējumu dēļ kuņģis tiek izstiepts. Tukšā dūšā tajā tiek konstatēts kontrasts.

Pastāv vairāki netieši peptiskās čūlas slimības radiogrāfiski simptomi. Katrs no tiem atsevišķi nesniedz pamatu čūlas diagnozes noteikšanai, bet kopā to nozīme ir gandrīz līdzvērtīga tieša simptoma - nišas - identificēšanai. Turklāt netiešo pazīmju klātbūtne liek radiologam ar īpašu uzmanību meklēt čūlas defektu, veicot virkni mērķtiecīgu rentgenogrammu. Kuņģa sekrēcijas funkcijas traucējumu pazīme ir šķidruma klātbūtne tajā tukšā dūšā. Šis simptoms visvairāk norāda uz divpadsmitpirkstu zarnas sīpola čūlu. Ķermenim atrodoties vertikālā stāvoklī, šķidrums veido horizontālu līmeni uz gāzes burbuļa fona kuņģī. Svarīgs netiešs simptoms ir reģionāla spazma. Kuņģī un sīpolā tas parasti notiek čūlas līmenī, bet pretējā pusē. Tur veidojas kontūras ievilkums ar gludām kontūrām. Kuņģī tas pēc formas atgādina pirksta galu, tāpēc šīs pazīmes nosaukums - "rādītājpirksta simptoms". Ar sīpola čūlu saasinājuma laikā parasti tiek novērota vārtnieka spazma. Visbeidzot, ar čūlām tiek novērots lokālas hiperkinēzes simptoms, kas izpaužas kontrastvielas paātrinātā kustībā čūlas zonā. Šo simptomu izskaidro paaugstināta sienas uzbudināmība un motoriskā aktivitāte čūlas zonā. Ar to ir saistīta vēl viena netieša pazīme - punktveida sāpju simptoms un vēdera sienas lokāls sasprindzinājums čūlas atrašanās vietai atbilstošās zonas palpācijas laikā.

Peptiskās čūlas slimības akūtā stadijā novēro nišas palielināšanos un apkārtējās iekaisuma šūnas paplašināšanos. Remisijas periodā novēro nišas samazināšanos līdz tās izzušanai (pēc 2–6 nedēļām), kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas funkcijas normalizējas. Svarīgi uzsvērt, ka nišas izzušana nenozīmē izārstēšanu, ja disfunkcijas simptomi saglabājas. Tikai funkcionālo traucējumu novēršana garantē izārstēšanu vai vismaz ilgstošu remisiju.

Peptiskas čūlas slimības un hroniska gastrīta gadījumā bieži novēro duodenogastrālo refluksu. Lai to atklātu, pacientam tiek veikta dinamiskā scintigrāfija. Šim nolūkam viņam intravenozi ievada radiofarmaceitisko preparātu 99mTc-butil-IDA vai radniecīgu savienojumu ar aktivitāti 100 MBq. Pēc žultspūšļa attēla iegūšanas scintigrammās (šīs zāles izdalās ar žulti) pacientam tiek dotas taukainas brokastis (piemēram, 50 g sviesta). Turpmākajās scintigrammās var novērot urīnpūšļa iztukšošanos no radioaktīvās žults. Pyloriskās nepietiekamības gadījumā tas parādās kuņģa dobumā, bet gastroezofageālā refluksa gadījumā - pat barības vadā.

Kuņģa divertikuls, savdabīga attīstības anomālija gremošanas trakta sienas sakulāra izvirzījuma veidā, var neskaidri atgādināt čūlas nišu. 3/4 gadījumu kuņģa divertikuls atrodas uz aizmugurējās sienas netālu no barības vada un kuņģa savienojuma vietas, t.i., netālu no sirds atveres. Atšķirībā no čūlas, divertikulam ir regulāra, noapaļota forma, gludas, lokveida kontūras un bieži vien labi veidots kakls. Ap to esošās gļotādas krokas nav mainītas, daļa no tām caur kakliņu iekļūst divertikulā. Divertikuli ir īpaši bieži sastopami divpadsmitpirkstu zarnas dilstošajā un apakšējā horizontālajā daļā. To radiogrāfiskās pazīmes ir vienādas, tikai attīstoties divertikulītam, izvirzījuma kontūras kļūst nelīdzenas, ap to esošā gļotāda ir tūskaina, un palpācija ir sāpīga.

Staru terapijas metodēm ir svarīga loma peptiskās čūlas slimības komplikāciju diagnostikā. Tas galvenokārt attiecas uz kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlu perforāciju. Galvenā perforācijas pazīme ir brīvas gāzes klātbūtne vēdera dobumā. Pacientu izmeklē tādā pašā pozā, kādā viņš tika nogādāts rentgena telpā. Gāze, kas caur perforāciju ir iekļuvusi vēdera dobumā, aizņem augstākās vietas. Kad ķermenis atrodas vertikālā stāvoklī, gāze uzkrājas zem diafragmas, guļot uz kreisajiem sāniem - labajā sānu kanālā, guļot uz muguras - zem vēdera priekšējās sienas. Rentgenuzņēmumos gāze rada skaidri redzamu apgaismojumu. Mainoties ķermeņa pozai, tā pārvietojas vēdera dobumā, tāpēc to sauc par brīvu. Gāzi var noteikt arī ar ultraskaņas izmeklējumu.

Divas pazīmes norāda uz čūlas iekļūšanu apkārtējos audos un orgānos: liels nišas izmērs un tās fiksācija. Iekļūstošās čūlas bieži satur trīsslāņu saturu: gāzi, šķidrumu un kontrastvielu.

Ja ir aizdomas par akūtu čūlas asiņošanu, parasti tiek izmantota neatliekamā endoskopija. Tomēr vērtīgus datus var iegūt ar rentgena izmeklējumu, kas ir ieteicams, ja fibrogastroduodenoskopija nav iespējama vai nav indicēta. Pēc asiņošanas apstāšanās vai pat asiņošanas laikā var veikt kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas rentgenu un rentgenu ar bārija sulfātu, bet pacientam atrodoties horizontālā stāvoklī un nesaspiežot vēdera priekšējo sienu.

Pyloriskās čūlas rētošanās rezultātā var attīstīties kuņģa izejas stenoze, kuras smaguma pakāpi (kompensēta, subkompensēta vai dekompensēta) nosaka rentgena dati.

Kuņģa vēzis

Sākotnēji audzējs ir vēža audu saliņa gļotādā, bet vēlāk iespējami dažādi audzēja augšanas ceļi, kas iepriekš nosaka neliela vēža radiogrāfiskās pazīmes. Ja dominē audzēja nekroze un čūla, tad tā centrālā daļa iegrimst salīdzinājumā ar apkārtējo gļotādu – tā sauktais padziļinātais vēzis. Šajā gadījumā dubultkontrastēšana atklāj neregulāras formas nišu ar nelīdzenām kontūrām, ap kuru nav areolu. Gļotādas krokas saplūst ar čūlu, nedaudz paplašinoties nišas priekšā un šeit zaudējot savas kontūras.

Ar cita veida augšanu audzējs galvenokārt izplatās uz sāniem gar gļotādu un submukozā slānī - virspusējs jeb plakani infiltrējošs vēzis, kas aug endofītiski. Tas rada mainīta reljefa laukumu, kurā nav areolu, bet tajā pašā laikā, atšķirībā no dziļa vēža, nav čūlu un nav konstatēta gļotādas kroku konverģence uz audzēja centru. Tā vietā ir nejauši izvietoti sabiezējumi ar nevienmērīgi izkaisītiem kontrastvielas masas kunkuļiem. Kuņģa kontūra kļūst nevienmērīga, iztaisnota. Infiltrāta zonā nav peristaltikas.

Vairumā gadījumu audzējs aug kā mezgls vai plāksne, pakāpeniski izvirzoties tālāk kuņģa dobumā - "pacelts" (eksofītisks) vēzis. Sākotnējā stadijā rentgena attēls maz atšķiras no endofītiska audzēja attēla, bet pēc tam parādās manāms nevienmērīgs kuņģa ēnas kontūras padziļinājums, kas nepiedalās peristaltikā. Tad veidojas margināls vai centrālais pildījuma defekts, kas pēc formas atbilst audzējam, kas izvirzās orgāna lūmenā. Plāksnei līdzīgā vēža gadījumā tas paliek plakans, polipa (sēnei līdzīgā) vēža gadījumā tam ir neregulāra apaļa forma ar viļņainām kontūrām.

Jāuzsver, ka vairumā gadījumu agrīnu vēzi nav iespējams atšķirt no peptiskās čūlas un polipa, izmantojot radioloģiskās metodes, tāpēc nepieciešama endoskopiskā izmeklēšana. Tomēr radioloģiskā izmeklēšana ir ļoti svarīga kā metode pacientu atlasei endoskopijai.

Turpinot audzēja attīstību, ir iespējami dažādi radiogrāfiski attēli, kas, iespējams, nekad nekopē viens otru. Tomēr ir iespējams nosacīti atšķirt vairākas šāda "attīstīta vēža" formas. Liels eksofītisks audzējs rada lielu pildījuma defektu kuņģa ēnā, kas piepildīts ar kontrastējošu masu. Defekta kontūras ir nevienmērīgas, bet diezgan skaidri norobežotas no apkārtējās gļotādas, kuras krokas defekta zonā ir iznīcinātas, peristaltika nav novērota.

Infiltratīvi-čūlainais vēzis izpaužas citā "veido". Tas nav tik daudz izteikts pildījuma defekts, cik gļotādas iznīcināšana un infiltrācija. Normālu kroku vietā tiek noteikts tā sauktais ļaundabīgais reljefs: bezformīgas bārija uzkrāšanās starp spilvenveida un bezstruktūras zonām. Protams, skartajā zonā kuņģa ēnas kontūras ir nevienmērīgas, un peristaltika nav novērojama.

Diezgan tipisks apakštasītes formas (kausa formas) vēža radiogrāfisks attēls, t.i., audzējs ar paceltām malām un sairstošu centrālo daļu. Rentgenuzņēmumos redzams apaļš vai ovāls pildījuma defekts, kura centrā izceļas liela niša - bārija uzkrāšanās plankuma veidā ar nelīdzenām kontūrām. Apakštasītes formas vēža iezīme ir audzēja malu relatīvi skaidra norobežošanās no apkārtējās gļotādas.

Difūzs fibroplastisks vēzis noved pie kuņģa lūmena sašaurināšanās. Skartajā zonā tas pārvēršas par šauru, stingru cauruli ar nelīdzenām kontūrām. Kad kuņģis tiek piepūsts ar gaisu, deformētā daļa neiztaisnojas. Sašaurinātās daļas robežā ar neskartajām daļām uz kuņģa ēnas kontūrām var redzēt nelielas dzegas. Gļotādas krokas audzēja zonā sabiezē, kļūst nekustīgas un pēc tam izzūd.

Kuņģa audzēju var atklāt arī ar datortomogrāfiju un ultraskaņu. Sonogrammas izceļ kuņģa sienas sabiezējuma zonas, kas ļauj precizēt audzēja bojājuma apjomu. Turklāt sonogrammas var noteikt infiltrāta izplatību apkārtējos audos un atklāt audzēja metastāzes vēdera dobuma limfmezglos un retroperitoneālajā telpā, aknās un citos vēdera dobuma orgānos. Ultraskaņas pazīmes, kas liecina par kuņģa audzēju un tā invāziju kuņģa sienā, īpaši skaidri nosaka kuņģa endoskopiskā sonogrāfija. Arī datortomogrāfija labi vizualizē kuņģa sienu, kas ļauj noteikt tās sabiezējumu un audzēja klātbūtni tajā. Tomēr agrīnākās kuņģa vēža formas ir grūti atklāt gan ar sonogrāfiju, gan datortomogrāfiju. Šādos gadījumos vadošo lomu spēlē gastroskopija, ko papildina mērķtiecīga daudzkārtēja biopsija.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Labdabīgi kuņģa audzēji

Rentgena attēls ir atkarīgs no audzēja veida, tā attīstības stadijas un augšanas modeļa. Labdabīgi epitēlija rakstura audzēji (papilomas, adenomas, bārkstiņu polipi) rodas no gļotādas un iespiežas kuņģa lūmenā. Sākumā starp areolām tiek konstatēta nestrukturēta, noapaļota zona, ko var redzēt tikai ar kuņģa dubultu kontrastēšanu. Pēc tam tiek noteikts vienas no krokām lokāls paplašinājums. Tas pakāpeniski palielinās, iegūstot apaļa vai nedaudz iegarena defekta formu. Gļotādas krokas apiet šo defektu un nav infiltrētas.

Defekta kontūras ir gludas, dažreiz viļņainas. Kontrastvielas masa saglabājas nelielās ieplakās uz audzēja virsmas, radot smalku šūnu rakstu. Peristaltika netiek traucēta, ja vien nav notikusi polipa ļaundabīga deģenerācija.

Labdabīgi neepitēlija audzēji (leiomiomas, fibromas, neirinomas utt.) izskatās pavisam citādi. Tie attīstās galvenokārt submukozālajā jeb muskuļu slānī un daudz neievirzās kuņģa dobumā. Gļotāda virs audzēja ir izstiepta, kā rezultātā krokas ir saplacinātas vai attālinājušās viena no otras. Peristaltika parasti tiek saglabāta. Audzējs var izraisīt arī apaļu vai ovālu defektu ar gludām kontūrām.

[ 14 ], [ 15 ]

Pēcoperācijas kuņģa slimības

Rentgena izmeklēšana ir nepieciešama, lai savlaicīgi atklātu agrīnas pēcoperācijas komplikācijas - pneimoniju, pleirītu, atelektāzi, abscesus vēdera dobumā, tostarp subdiafragmas abscesus. Gāzes saturošus abscesus ir samērā viegli atpazīt: attēli un transiluminācija var atklāt dobumu, kas satur gāzi un šķidrumu. Ja gāzes nav, tad aizdomas par subdiafragmas abscesu var rasties pēc vairākām netiešām pazīmēm. Tas izraisa atbilstošu diafragmas pusi augstu novietojumu un imobilizāciju, tās sabiezējumu, kontūru nevienmērīgumu. Parādās "simpātisks" izsvīdums kostofreniskajā sinusā un infiltrācijas perēkļi plaušu pamatnē. Ultrasonogrāfija un datortomogrāfija tiek veiksmīgi izmantotas subdiafragmas abscesu diagnostikā, jo šajos pētījumos ir skaidri iezīmētas strutu uzkrāšanās. Iekaisuma infiltrāts vēdera dobumā rada atbalss ziņā heterogēnu attēlu: nav zonu, kurās nebūtu atbalss signālu. Abscesu raksturo zona, kurā nav šādu signālu, bet ap to parādās blīvāka mala - infiltratīvās atveres un strutainas membrānas parādīšanās.

Starp vēlīnām pēcoperācijas komplikācijām jāmin divi sindromi: aferentās cilpas sindroms un dempinga sindroms. Pirmais no tiem radioloģiski izpaužas kā kontrastvielas masas iekļūšana no kuņģa celma caur anastomozi aferentajā cilpā. Pēdējā ir paplašināta, tās gļotāda ir tūskaina, un tās palpācija ir sāpīga. Īpaši liecinoša ir ilgstoša bārija uzkrāšanās aferentajā cilpā. Dempinga sindromam raksturīga ievērojama kuņģa celma iztukšošanās paātrināšanās un strauja bārija izplatīšanās pa tievās zarnas cilpām.

Anastomozes peptiska čūla var attīstīties 1–2 gadus pēc kuņģa operācijas. Tā izraisa nišas radiogrāfisku simptomu, un čūla parasti ir liela un to ieskauj iekaisuma izvirzījums. Tās palpācija ir sāpīga. Pavadošās spazmas dēļ novēro anastomozes funkciju traucējumus ar satura aizturi kuņģa celmā.