Terapeitiskā endoskopija asiņošanas gadījumā

Terapeitiskā endoskopija asiņošanas gadījumā no augšējā kuņģa-zarnu trakta tiek izmantota jau ilgu laiku. 1956. gadā asiņošanas apturēšanai tika veiksmīgi izmantots stingrs endoskops. 1968. gadā Palmers ziņoja par asiņošanas vietas vizualizāciju un termisko iedarbību uz to.

Vairāk nekā 80% gadījumu asiņošana no augšējā kuņģa-zarnu trakta apstājas pati no sevis, tāpēc pacientiem nepieciešama tikai parasta simptomātiska terapija. Spontāna asiņošana parasti apstājas 12 stundu laikā. Lielākajai daļai pacientu asiņošana apstājas pirms ievietošanas slimnīcā. Asiņošanas recidīvs pēc tās apturēšanas ar konservatīvām metodēm parasti notiek pirmo 3 dienu laikā. Turpinošas asiņošanas vai tās recidīva gadījumā izvēles metodes ir endoskopiskas asiņošanas apturēšanas metodes. To efektivitāte ir diezgan augsta. Tikai mazāk nekā 10% pacientu nepieciešama neatliekama ķirurģiska iejaukšanās, lai apturētu asiņošanu.

Indikācijas endoskopiskai asiņošanas kontrolei.

1. Vieglas intensitātes asiņošana.
2. Smaga asiņošana pacientiem ar absolūtu ķirurģiskas iejaukšanās risku stāvokļa stabilizēšanai.

Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas endoskopiskās apturēšanas metodes

1. Asins olbaltumvielu koagulācija, izmantojot mērķtiecīgu zāļu ievadīšanu: 96 grādu spirtu, tanīnu, kolargolu utt., ar mērķi sablīvēt hemorāģisko recekli.
2. Hipotermiska iedarbība uz asiņojošu trauku: etilhlorīds, sašķidrināts oglekļa dioksīds utt. Šos preparātus ievada caur teflona vai polietilēna katetriem. Katetram jābūt ar sašaurinātu lūmenu distālā gala zonā; šim nolūkam katetru distālā gala zonā velk virs liesmas. Uzklāšanas laikā veidojas liels daudzums tvaika; lai to izvadītu caur biopsijas kanālu, katetru izgatavo ievērojami mazāku par tā izmēru. Pēc etilhlorīda uzklāšanas tiek veikta divkārša vai trīskārša gaisa apmaiņa, lai novērstu sadegšanu elektro- vai fotokoagulācijai. Etilhlorīdu ievada, izmantojot šļirci, ne vairāk kā 20 ml vienā reizē. Hemostatiskais efekts ir īslaicīgs un prasa nostiprināšanu.
3. Hidrauliska audu tamponāde asiņošanas zonā. To veic, izmantojot injekcijas adatu. Svarīgs nosacījums ir šķidruma ievadīšana submukozālajā slānī, kas noved pie šī slāņa asinsvadu saspiešanas. Hemostāzes ticamību palielina, pievienojot šķidrumam vazokonstriktorus (efedrīnu, mezatonu, androksonu). Efedrīns nav īpaši vēlams tā īsā darbības laika dēļ. Nav ieteicams lietot novokaīnu, kam ir izteikta spazmolītiska iedarbība. Hidrauliskai tamponādei izmanto fizioloģisko šķīdumu no 20 līdz 70 ml. Infiltrācija sākas ar distālajiem posmiem, pēc tam pāriet uz proksimālajiem. Tamponāde tiek veikta no 3-4 injekcijām, kamēr čūlainais defekts samazinās un asiņošana apstājas. Ja divpadsmitpirkstu zarnas čūlas gadījumā nav iespējams iekļūt divpadsmitpirkstu zarnas sīpolā, tamponādi var veikt caur vārtnieka submukozālo slāni, infiltrējot visas sienas ar 4 dūrieniem. Adata jāievieto, atkāpjoties no čūlas malas par 0,5-0,6 cm. Tamponādes efekts ilgst 2–2,5 stundas.
4. Mehāniska iedarbība uz asiņošanas vietu , uzklājot plēvi veidojošas aplikācijas. Tiek izmantoti plēvi veidojoši aerosoli un medicīniskā līme: BF, MK-6, MK-7, MK-8 utt. Tos var izmantot kā līdzekli koagulētu audu nostiprināšanai pēc foto- un elektrokoagulācijas. Tos uzklāj caur katetru, izmantojot šļirci. Aerosola līmes sastāvus var izmantot nelielas asiņošanas primārai apturēšanai vai hemorāģiska recekļa un fibrīna fiksēšanai, kas pārklāj gļotādas erozijas zonu. Uzklājot aplikācijas, jāievēro vairāki noteikumi:
   1. plēvei ilgstoši jāpaliek uz gļotādas defekta virsmas. To panāk, atbilstoši sagatavojot defektu: to attīra no asinīm, pārtikas kunkuļiem un gļotām ar ūdens strūklu un žāvē ar ēteri vai spirtu;
   2. Plēvi veidojošos šķīdumus vislabāk uzklāt "no augšas uz leju", t.i., pacientam atrodoties "slimības" pusē (piemēram, kuņģa mazā izliekuma čūlas gadījumā - labajā pusē), kas veicina labu defekta aizpildīšanu un novērš zāļu nokļūšanu endoskopa optikā. Zāles jāievada katetrā ar mērenu spiedienu, lai tās neizšļakstītu lielu laukumu;
   3. šķīdumu lietošanas laikā kuņģim un divpadsmitpirkstu zarnai nevajadzētu būt pārāk piepūstiem ar gaisu, jo, orgāniem sabrūkot, plēves kontakts ar defekta dibenu tiek traucēts;
   4. Tūlīt pēc uzklāšanas katetrā ievada 1-2 ml acetona, lai novērstu aizsērēšanu ar izveidojušos plēvi. Pēc endoskopa izņemšanas katetra galu notīra no līmes ar acetonu un katetru izņem no endoskopa.

Šī metode novērš endoskopa biopsijas kanāla aizzīmogošanu ar polimēra plēvi un ierīces sabojāšanu. Ieteicams to uzklāt katru dienu, jo polimēra plēve 24 stundu laikā var sadrumstalot, pēc kā defekts kļūst redzams.

5. Līmes infiltrācija audos. Līme tiek injicēta submukozālajā slānī, izmantojot elastīgu adatu vai bezadatas injektoru. Šīs metodes bīstamība ir saistīta ar flegmonas iespējamību.
6. Elektrotermokoagulācija. Tiek izmantoti mono- un bipolāri elektrodi. Lai novērstu asiņu pieplūdumu asiņošanas avotam, asiņošanas vieta ir jānoskalo ar ledusaukstu ūdeni, un dažreiz ir jāmaina pacienta pozīcija. Ekspozīcija ar monopola elektrodu nedrīkst pārsniegt 2-3 sekundes, bet ar bipolāru elektrodu - 4-5 sekundes. Palielinoties ekspozīcijas laikam, strauji palielinās perforācijas risks, un veidojas pārmērīgs dūmu daudzums, kas sarežģī endoskopiju un prasa biežāku aspirāciju. Vienmēr jāredz asiņošanas vieta; koagulācija nav pieļaujama, ja tā nav redzama. Koagulāciju ieteicams sākt ar audu punktveida dehidratāciju gar čūlas perifēriju no 4-7 zonām, atkāpjoties no čūlas malas par 2-4 mm. Pēc tam čūlas defekts tiek nomazgāts no šķidrām asinīm un veikta mērķtiecīga koagulācija. Asinsvadu koagulācija čūlas dibena rajonā ir kontrindicēta.

Koagulācijas laikā ar monopolāru elektrodu nekrotiskā zona 2 sekunžu laikā izplešas līdz gļotādai, 4 sekunžu laikā līdz submukozajam slānim, 6–7 sekunžu laikā līdz muskuļu slānim un 10 sekunžu laikā līdz serozajai membrānai. Koagulācijas laikā ar bipolāru elektrodu nekrotiskā zona izplešas gar gļotādu, nevis dziļi tajā – koagulācija ir mazāk bīstama.

7. Lāzera fotokoagulācija. Nodrošina labu hemostatisku efektu. Defekta apakšdaļa ir pārklāta ar sarecējušu asiņu plēvi, un koagulācijas nekrozes zona stiepjas kuņģa sienas submukozālajā slānī. Muskuļu un serozajā slānī novērojama iekaisuma tūska un stāze mazos asinsvados. Turklāt, lietojot lāzera starojumu, šķidruma iztvaikošanas dēļ no audiem tiek atzīmēta krokošanās un bojājumu defektu izmēra samazināšanās, kas noved pie asinsvadu saspiešanas un trombozes. Tiek izmantots lāzera starojums ar īsu viļņa garumu: neodīms (viļņa garums 1,06 μm), argons (0,6 μm) un varš (0,58 μm).

Lāzera starojuma lietošanas indikācija ir ilgstoša asiņošana akūtu un hronisku čūlu, gļotādas bojājumu, varikozu vēnu un sabrūkošu audzēju gadījumā. Veiksmīgas lāzera starojuma lietošanas priekšnoteikums ir laba asiņošanas avota redzamība. Asins un to recekļu klātbūtne strauji samazina fotokoagulācijas efektivitāti, jo asinis absorbē enerģiju. Pastāvīgas asiņošanas gadījumā ir nepieciešams atbrīvot avotu no asinīm un to recekļiem. Lāzera stara virzienam elektrokoagulācijas laikā jābūt tangenciālam, bet griešanas laikā - perpendikulāram. Efektīvās iedarbības ilgums ir atkarīgs no asiņošanas avota rakstura, asinsvadu diametra, starojuma jaudas un citiem faktoriem.

8. Sklerozējošā terapija. To lieto barības vada varikozu vēnu sklerozēšanai. Dažreiz to injicē audos gar čūlainā defekta perifēriju kuņģī un divpadsmitpirkstu zarnā. Sklerozējošo līdzekli (nātrija tetradecilsulfātu, varikocīdu, trombovaru utt.) ievada endo- un perivaskulāri. Visizteiktākais efekts tiek panākts, lietojot kombinēti. To ievada, izmantojot adatu, sākot no distālajiem apgabaliem, un otro injekciju veic proksimālāk. Vienas manipulācijas laikā ievada līdz 5 ml. Atkārtotu ievadīšanu var veikt pēc 3-4 dienām, kad pietūkums mazinās un flegmonas draudi izzūd.
9. Asinsvadu un audu apgriešana vai ligācija asiņošanas zonā.
10. Barības vada, kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas balona tamponāde ar Bleikmora tipa zondēm.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]