Zarnu slimības rentgena pazīmes

Zarnu slimību atpazīšana balstās uz klīniskiem, radioloģiskiem, endoskopiskiem un laboratoriskiem datiem. Šajā kompleksā arvien svarīgāka loma ir kolonoskopijai ar biopsiju, īpaši iekaisuma un audzēja procesu agrīno stadiju diagnostikā.

Akūta mehāniska zarnu nosprostojums. Tās atpazīšanā liela nozīme ir rentgenogrāfiskai izmeklēšanai. Pacients atrodas vertikālā stāvoklī un viņam tiek veikta vispārēja vēdera dobuma orgānu rentgenogrāfija. Nosprostojumu norāda zarnu cilpu pietūkums, kas atrodas virs nosprostojuma vai zarnas saspiešanas vietas. Šajās cilpās tiek noteiktas gāzu uzkrāšanās un horizontāli šķidruma līmeņi (t. s. Kloibera kausiņi vai līmeņi). Visas zarnu cilpas, kas atrodas distāli no nosprostojuma vietas, ir sabrukušā stāvoklī un nesatur gāzi vai šķidrumu. Tieši šī pazīme – zarnas poststenotiskā segmenta sabrukšana – ļauj atšķirt mehānisku zarnu nosprostojumu no dinamiska (īpaši no zarnu cilpu parēzes). Turklāt dinamiskas paralītiskas obstrukcijas gadījumā zarnu cilpu peristaltika netiek novērota. Fluoroskopija neatklāj satura kustību zarnās un šķidruma līmeņa svārstības. Mehānas obstrukcijas gadījumā, gluži pretēji, atkārtoti attēli nekad nekopē iepriekš uzņemtos attēlus, zarnas attēls pastāvīgi mainās.

Akūtas mehāniskas zarnu nosprostojuma klātbūtni nosaka divas galvenās pazīmes: zarnu prestenotiskās daļas pietūkums un poststenotiskās daļas sabrukums.

Šie simptomi parādās 1-2 stundas pēc slimības sākuma un parasti kļūst izteikti vēl pēc 2 stundām.

Ir svarīgi atšķirt tievās un resnās zarnas nosprostojumu. Pirmajā gadījumā tievās zarnas cilpas ir izplestas, savukārt resnā zarna ir sabrukusi. Ja tas nav pietiekami skaidri redzams attēlos, var veikt resnās zarnas retrogrādu piepildīšanu ar bārija suspensiju. Izplestās zarnu cilpas tievās zarnas nosprostojuma gadījumā galvenokārt aizņem vēdera dobuma centrālās daļas, un katras cilpas diametrs nepārsniedz 4–8 cm. Uz izplestās cilpas fona ir redzamas šķērsvirziena svītras, ko izraisa izpletušās apļveida (Kerckring) krokas. Dabiski, ka tievās zarnas kontūrās nav haustras retrakcijas, jo tās rodas tikai resnajā zarnā.

Resnās zarnas nosprostojuma gadījumā novērojamas milzīgas izplestas cilpas ar augstu gāzes burbuļu daudzumu tajās. Šķidruma uzkrāšanās zarnās parasti ir neliela. Zarnu kontūrās iezīmējas haustrālas retrakcijas, un ir redzamas arī arkveida rupjas puslunāras krokas. Ievadot kontrastvielas suspensiju caur taisno zarnu, ir iespējams precizēt nosprostojuma atrašanās vietu un raksturu (piemēram, atklāt vēža audzēju, kas izraisījis zarnu sašaurināšanos). Mēs tikai norādīsim, ka radiogrāfisku pazīmju neesamība neizslēdz zarnu nosprostojumu, jo dažu žņaugšanas nosprostojuma veidu gadījumā radiogrāfiskā attēla interpretācija var būt sarežģīta. Šādos gadījumos ļoti noderīgas ir sonogrāfija un datortomogrāfija. Tās ļauj noteikt prestenotiskās zarnas daļas stiepšanos, tās attēla pārrāvumu uz robežas ar sabrukušo poststenotisko daļu un mezgliņu veidošanās ēnu.

Īpaši sarežģīta ir akūtas zarnu išēmijas un zarnu sieniņas nekrozes diagnostika. Kad augšējā mezentērija artērija ir bloķēta, gāzes un šķidrums uzkrājas tievajās zarnās un resnās zarnas labajā pusē, savukārt pēdējās caurlaidība netiek traucēta. Tomēr rentgenogrāfija un sonogrāfija ļauj atpazīt mezentērija infarktu tikai 25% pacientu. Datortomogrāfija var diagnosticēt infarktu vairāk nekā 80% pacientu, pamatojoties uz zarnu sieniņas sabiezējumu nekrozes zonā, gāzu parādīšanos zarnās un portālajā vēnā. Precīzākā metode ir angiogrāfija, ko veic, izmantojot spirālveida datortomogrāfiju, magnētiskās rezonanses attēlveidošanu vai augšējās mezentērija artērijas kateterizāciju. Mezentērijas izmantošanas priekšrocība ir iespēja pēc tam mērķtiecīgi transkatetāli ievadīt vazodilatatorus un fibrinolītiskos līdzekļus. Racionālas izpētes taktika ir parādīta zemāk esošajā diagrammā.

Daļējas obstrukcijas gadījumā liela priekšrocība ir atkārtota izmeklēšana pēc 2–3 stundām. Ir pieļaujams ievadīt nelielu daudzumu ūdenī šķīstoša kontrastvielas caur muti vai nazojejunālu zondi (enterogrāfija). Sigmoīdās resnās zarnas volvulusa gadījumā vērtīgus datus iegūst ar irrigoskopijas palīdzību. Adhezīvas obstrukcijas gadījumā tiek izmantota rentgena izmeklēšana dažādās pacienta pozīcijās, reģistrējot zarnu cilpu fiksācijas zonas.

Apendicīts. Akūta apendicīta klīniskās pazīmes ir zināmas katram ārstam. Rentgena izmeklēšana kalpo kā vērtīga diagnozes apstiprināšanas metode un ir īpaši indicēta novirzes gadījumā no tipiskās slimības gaitas. Izmeklēšanas taktika ir attēlota sekojošās diagrammas veidā.

Kā redzams diagrammā, radioloģisko izmeklēšanu ieteicams sākt ar vēdera dobuma orgānu sonogrāfiju. Akūta apendicīta simptomi ir apendiksa paplašināšanās, piepildīšanās ar šķidrumu, tā sienas sabiezēšana (vairāk nekā 6 mm), akmeņu atklāšana apendiksā un to fiksācija, šķidruma uzkrāšanās pie apendiksa sienas un aklās zarnas, abscesa hipoehogēns attēls, abscesa ievilkums uz zarnas sienas, periapendikulāro audu hiperēmija (ar doplerogrāfijas palīdzību).

Galvenās akūta apendicīta radioloģiskās pazīmes ir: nelielas gāzu un šķidruma uzkrāšanās distālajā ileumā un aklajā zarnā kā to parēzes izpausme, aklās zarnas sienas sabiezēšana tās tūskas dēļ, šīs zarnas gļotādas kroku sabiezēšana un stingrība, akmeņi aklās zarnas apvalkā, neliels izsvīdums vēdera dobumā, vēdera sienas mīksto audu tūska, izplūdušas labā jostas muskuļa kontūras. Apendikulārs abscess izraisa tumšāku krāsu labajā gūžas rajonā un iespiedumu aklās zarnas sienā. Dažreiz neliela gāzu uzkrāšanās tiek noteikta abscesā un aklās zarnas projekcijā. Kad aklā zarna ir perforēta, zem aknām var būt nelieli gāzes burbuļi.

KT ir nedaudz efektīvāka akūta apendicīta diagnosticēšanā nekā sonogrāfija un radiogrāfija, ļaujot skaidrāk noteikt apendikulārā slāņa sienas sabiezējumu un apendikulāro abscesu.

Hroniska apendicīta gadījumā tiek atzīmēta apendiksa deformācija, tā fiksācija, tā ēnas fragmentācija rentgena kontrasta izmeklēšanas laikā vai apendiksa neaizpildīšana ar bārija sulfātu, akmeņu klātbūtne apendiksā un sāpju punkta sakritība ar apendiksa ēnu.

Zarnu diskinezija. Rentgena izmeklēšana ir vienkārša un pieejama metode, lai precizētu satura kustības raksturu caur tievās un resnās zarnas cilpām un diagnosticētu dažādus aizcietējumu veidus.

Enterokolīts. Līdzīgi simptomi novērojami dažādu etioloģiju akūta enterokolīta gadījumā. Zarnu cilpās parādās mazi gāzes burbuļi ar īsu šķidruma līmeni. Kontrastvielas kustība ir nevienmērīga, novērojamas atsevišķas tās uzkrāšanās vietas ar sašaurinājumiem starp tām. Gļotādas krokas ir sabiezētas vai vispār nediferencētas. Visiem hroniskiem enterokolītiem, ko pavada malabsorbcijas sindroms, raksturīgas kopīgas pazīmes: zarnu cilpu paplašināšanās, gāzu un šķidruma uzkrāšanās tajās (hipersekrēcija), kontrastvielas masas atdalīšanās atsevišķos kunkuļos (satura nogulsnēšanās un fragmentācija). Kontrastvielas pārvietošanās ir lēna. Tā ir nevienmērīgi sadalīta pa zarnas iekšējo virsmu, var būt redzamas mazas čūlas.

Malabsorbcija. Tas ir dažādu pārtikas sastāvdaļu uzsūkšanās traucējums. Visbiežāk sastopamās slimības ir sprū grupas slimības. Divas no tām - celiakija un netropiskā sprū - ir iedzimtas, bet tropiskā sprū ir iegūta. Neatkarīgi no malabsorbcijas rakstura un veida, rentgena aina ir vairāk vai mazāk vienāda: tiek noteikta tievās zarnas cilpu paplašināšanās. Tajās uzkrājas šķidrums un gļotas. Tā rezultātā bārija suspensija kļūst neviendabīga, flokulē, sadalās fragmentos un pārvēršas pārslās. Gļotādas krokas kļūst plakanas un gareniskas. Radionuklīdu pētījums ar trioleāta glicerīnu un oleīnskābi konstatē uzsūkšanās traucējumus zarnās.

Reģionāls enterīts un granulomatozais kolīts (Krona slimība).

Šo slimību gadījumā var tikt skarta jebkura gremošanas trakta daļa – sākot no barības vada līdz pat taisnajai zarnai. Tomēr visbiežāk bojājumi ir distālajā jejunumā un proksimālajā ileumā (jejunoilīts), terminālajā ileumā (terminālais ileīts) un proksimālajā resnajā zarnā.

Slimība progresē divos posmos. Pirmajā posmā novēro gļotādas kroku sabiezēšanu, iztaisnošanos un pat izzušanu, kā arī virspusējas čūlas. Zarnu kontūras kļūst nelīdzenas un robainas. Tad ierastā kroku attēla vietā tiek konstatēti vairāki noapaļoti izbalējumi, ko izraisa iekaisušas gļotādas saliņas. Starp tām var izcelties bārija svītrainas ēnas, kas nogulsnējas šķērsvirziena plaisās un spraugām līdzīgās čūlās. Skartajā zonā zarnu cilpas ir iztaisnotas un sašaurinātas. Otrajā posmā novēro ievērojamu zarnu cilpu sašaurināšanos, veidojoties rētainām sašaurinājumiem no 1-2 līdz 20-25 cm garām. Attēlos stenozes zona var izskatīties kā šaurs nelīdzens kanāls ("auklas" simptoms). Atšķirībā no traucētas absorbcijas sindroma, zarnu cilpu difūzā paplašināšanās, kontrastvielas hipersekrēcija un fragmentācija nav novērota, ir skaidri izteikts zarnu iekšējās virsmas reljefa granulētais raksturs. Viena no Krona slimības komplikācijām ir abscesi, kuru drenāža tiek veikta starojuma kontrolē.

Zarnu tuberkuloze. Visbiežāk tiek skarts ileocekālais leņķis, bet tievās zarnas izmeklējumos jau ir redzama gļotādas kroku sabiezēšana, nelielas gāzu un šķidruma uzkrāšanās un kontrastvielas lēna kustība. Skartajā zonā zarnu kontūras ir nevienmērīgas, gļotādas krokas aizstāj infiltrācijas laukumi, dažreiz ar čūlām, un nav haustrācijas. Interesanti, ka kontrastviela neuzkavējas infiltrācijas zonā, bet ātri pārvietojas tālāk (lokālas hiperkinēzijas simptoms). Pēc tam zarnu cilpa saraujas, samazinoties tās lūmenam un ierobežojot kustīgumu saaugumu dēļ.

Nespecifisks čūlainais kolīts. Vieglām formām raksturīga gļotādas kroku sabiezēšana, bārija punktveida uzkrāšanās un smalka zarnu kontūru robainība eroziju un mazu čūlu veidošanās rezultātā. Smagām formām raksturīga skarto resnās zarnas daļu sašaurināšanās un stingrība. Tās maz stiepjas un nepaplašinās, retrogrādi ievadot kontrastvielu. Haustrācija izzūd, zarnu kontūras kļūst smalki robainas. Gļotādas kroku vietā parādās granulācijas un bārija uzkrāšanās čūlās. Galvenokārt tiek skarta resnās zarnas distālā puse un taisnā zarna, kas šīs slimības gadījumā strauji sašaurinās.

Resnās zarnas vēzis. Vēzis izpaužas kā neliels gļotādas sabiezējums, plāksne vai polipam līdzīgs plakans veidojums. Rentgenuzņēmumos kontrastvielas masas ēnā redzams margināls vai centrāls pildījuma defekts. Gļotādas krokas defekta zonā ir infiltrētas vai to nav, peristaltika ir pārtraukta. Audzēja audu nekrozes rezultātā defektā var parādīties neregulāras formas bārija depo - čūlaina vēža atspulgs. Audzējam tālāk augot, galvenokārt novērojami divu veidu radiogrāfiskie attēli. Pirmajā gadījumā atklājas bumbuļveida veidojums, kas izvirzās zarnu lūmenā (eksofītiskais augšanas tips). Pildījuma defektam ir neregulāra forma un nelīdzenas kontūras. Gļotādas krokas ir iznīcinātas. Otrajā gadījumā audzējs infiltrējas zarnu sienā, kā rezultātā tā pakāpeniski sašaurinās. Skartā daļa pārvēršas par stingru caurulīti ar nelīdzenām kontūrām (endofītiskais augšanas tips). Sonogrāfija, datortomogrāfija un magnētiskās rezonanses attēlveidošana palīdz noskaidrot zarnu sienas un blakus esošo struktūru invāzijas pakāpi. Īpaši vērtīga taisnās zarnas vēža gadījumā ir endorektālā sonogrāfija. Datortomogrāfija ļauj novērtēt vēdera dobuma limfmezglu stāvokli.

Labdabīgi audzēji. Apmēram 95% labdabīgu zarnu audzēju ir epitēlija audzēji - polipi. Tie var būt vieni vai vairāki. Visbiežāk sastopami ir adenomatozie polipi. Tie ir mazi, parasti ne lielāki par 1-2 cm, dziedzeru audu izaugumi, bieži vien ir kātiņš (kāts). Rentgena izmeklēšanā šie polipi izraisa zarnu ēnas aizpildīšanas defektus, bet ar dubultu kontrastu - papildu noapaļotas ēnas ar vienmērīgām un gludām malām.

Rentgenā bārkstiņu polipi izskatās nedaudz savādāk. Aizpildījuma defektam vai papildu ēnai ar dubultu kontrastu ir nevienmērīgas kontūras, audzēja virsma ir nevienmērīgi pārklāta ar bāriju: tas plūst starp izliekumiem, rievās. Tomēr zarnu siena saglabā elastību. Bārkstiņu audzēji, atšķirībā no adenomatozajiem polipiem, bieži kļūst ļaundabīgi. Ļaundabīgu deģenerāciju norāda tādas pazīmes kā pastāvīga bārija suspensijas depo klātbūtne čūlas vietā, zarnu sienas stingrība un ievilkšanās polipa vietā, tā strauja augšana. Izšķiroša nozīme ir kolonoskopijas ar biopsiju rezultātiem.

Akūta vēdera izeja.

Akūta vēdera sindroma cēloņi ir dažādi. Steidzamai un precīzai diagnozes noteikšanai svarīga ir anamnētiska informācija, klīniskās izmeklēšanas rezultāti un laboratoriskie izmeklējumi. Rentgena izmeklējums tiek izmantots, ja nepieciešams precizēt diagnozi. Parasti tas sākas ar krūškurvja rentgenu, jo akūts vēdera sindroms var būt sāpju apstarošanas sekas plaušu un pleiras bojājumu (akūtas pneimonijas, spontāna pneimotoraksa, supradiafragmas pleirīta) dēļ.

Pēc tam tiek veikta vēdera dobuma orgānu rentgenogrāfija, lai identificētu perforētu pneimoperitoneju, zarnu nosprostojumu, nieru un žultsakmeņus, aizkuņģa dziedzera kalcifikācijas, akūtu kuņģa volvulusu, nožņaugtu trūci utt. Tomēr atkarībā no pacienta uzņemšanas organizācijas medicīnas iestādē un iespējamās slimības rakstura izmeklēšanas procedūra var tikt mainīta. Pirmajā posmā var veikt ultraskaņas izmeklējumu, kas dažos gadījumos ļaus mums nākotnē aprobežoties ar krūškurvja orgānu rentgenogrāfiju.

Sonogrāfijas loma ir īpaši liela nelielu gāzu un šķidruma uzkrāšanos noteikšanā vēdera dobumā, kā arī apendicīta, pankreatīta, holecistīta, akūtu ginekoloģisku slimību un nieru bojājumu diagnosticēšanā. Ja rodas šaubas par sonogrāfijas rezultātiem, tiek indicēta datortomogrāfija. Tās priekšrocība salīdzinājumā ar sonogrāfiju ir tā, ka gāzu uzkrāšanās zarnās netraucē diagnostiku.