Aknu un žultsceļu slimību rentgenoloģiskās pazīmes

Aknu un žultsceļu slimību atpazīšana pašlaik ir terapeitu, ķirurgu, staru diagnostikas speciālistu, laboratorijas ārstu un citu speciālistu kopīgu centienu rezultāts. Radiācijas metodes ieņem svarīgu vietu diagnostikas pasākumu kompleksā.

Difūzi aknu bojājumi. Precīza difūzu bojājumu diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz anamnētiskiem un klīniskiem datiem, bioķīmisko pētījumu rezultātiem un dažos gadījumos aknu biopsiju. Radiācijas metodēm parasti ir tikai palīgfunkcija. Izņēmums ir taukainā hepatoze. Tauki absorbē rentgena starojumu sliktāk nekā citi mīkstie audi, tāpēc aknu ēnai taukainās hepatozes gadījumā datortomogrāfijā raksturīgs zems blīvums.

Hepatīta gadījumā rentgenogrammās, sonogrammās un scintigrammās ir redzama vienmērīga aknu palielināšanās. Gan sonogrammās, gan scintigrammās var būt neliela attēla neviendabība. Liesa ir mēreni palielināta.

Ievērojami izteiktāki ir aknu cirozes starojuma simptomi. Aknas ir palielinātas, to mala ir nelīdzena. Vēlāk var novērot aknu labās daivas samazināšanos un deformāciju. Vienmēr ir manāma palielināta liesa. Scintigrāfijā ar koloīdiem šķīdumiem tiek konstatēta ievērojama liesas radioaktivitātes palielināšanās, savukārt aknās radiofarmaceitiskā preparāta koncentrācija samazinās. Tiek konstatētas samazinātas radiofarmaceitiskā preparāta uzkrāšanās perēkļi saistaudu proliferācijas zonās un, otrādi, palielināta uzkrāšanās reģenerācijas mezglos. Orgāna raibo izskatu īpaši skaidri nosaka slāni pa slānim veiktā radionuklīdu izmeklēšana - emisijas vienfotona tomogrāfija. Hepatobiliārā scintigrāfija atklāj hepatocītu darbības traucējumu pazīmes: aknu radioaktivitātes līkne sasniedz maksimumu vēlu, 20-25 minūtes pēc pētījuma sākuma, līknes plato pagarinās (intrahepatiskas holestāzes pazīme), žultsvadi tiek kontrastēti vēlu.

Aknu struktūras neviendabīgumu apstiprina sonogrāfija: attēlā redzami vairāki perēkļi ar dažādu ehogenitāti – gan samazinātu, gan palielinātu. MRI un datortomogrāfija ļauj noteikt reģenerācijas zonas starp cirozes laukiem. Aknu portālās vēnas zari ir sašaurināti, bet pati portālā vēna un liesas vēna ir paplašinātas, jo ciroze izraisa portālo hipertensiju. Sonogrāfija un datortomogrāfija nosaka izsvīduma klātbūtni vēdera dobumā. Varikozas vēnas – portālās hipertensijas sekas – var noteikt datortomogrammās un angiogrammās.

Barības vada un kuņģa varikozas vēnas diezgan skaidri atklājas augšējā gremošanas trakta rentgena izmeklējumā ar bārija sulfātu. Uz barības vada un mazākā mērā kuņģa gļotādas kroku fona varikozas mezgli veido apaļas, ovālas un čūskveida apgaismības svītras - aizpildījuma defektus.

Pacientiem ar aknu cirozi vienmēr tiek parādīta barības vada un kuņģa rentgena izmeklēšana ar bārija sulfātu.

Cirozes gadījumā procesā ir iesaistītas visas aknu asinsvadu sistēmas. Aknu artērija un īpaši tās zari ir strauji sašaurinājušies, bet kuņģa un liesas artērijas ir paplašinātas. To skaidri parāda angiogrāfija. Angiogrāfijas parenhimatozajā fāzē aknas ir nevienmērīgi kontrastētas. Vairumā apgabalu audu raksts ir noplicināts, savukārt reģenerācijas mezglos ir novērojamas hipervaskularizācijas zonas. Atgriezeniskās (venozās) fāzes laikā ir iespējams dokumentēt kolaterālās asinsrites ceļus, varikozas vēnas, tostarp barības vadā un kuņģī, splenoportālā stumbra paplašināšanos un vienlaikus intrahepatisko portālo asinsvadu deformāciju un sašaurināšanos.

Fokāli aknu bojājumi. Fokālie (tilpuma) aknu bojājumi ietver cistas, abscesus un audzējus. Ar šķidrumu pildītas cistas ir visdrošāk atpazīstamās. Sonogrammās šāda cista izskatās kā ehonegatīvs apaļš veidojums ar skaidrām, vienmērīgām kontūrām un plānu sienu. Ir gan vienas, gan vairākas dažāda izmēra cistas. Cistas, kuru diametrs ir mazāks par 0,5–1,0 cm, netiek noteiktas, ja to kapsulā nav kalcifikāciju. Marginālās gredzenveida kalcifikācijas ir visizplatītākās ehojugulārajām cistām. Viens no cistisko aknu bojājumu veidiem ir policistisko slimība, kurā lielāko daļu orgānu parenhīmas aizstāj šķidrumu saturoši dobumi. Šīs slimības gadījumā cistas var atrast arī nierēs un aizkuņģa dziedzerī.

Datora un magnētiskās rezonanses tomogrammās cista atspoguļojas kā apaļš veidojums ar gludām kontūrām, kas satur šķidrumu. Cistas ir īpaši skaidri redzamas uzlabotās datortomogrammās, t.i., iegūtās pēc kontrastvielu ievadīšanas. KT un MRI telpiskā izšķirtspēja ir daudz augstāka nekā sonogrāfijai. Šie pētījumi var atklāt cistiskas formācijas ar diametru tikai 2-3 mm. Aknu scintigrāfiju reti izmanto cistu noteikšanai tās zemās telpiskās izšķirtspējas dēļ.

Aknu abscess, tāpat kā cista, rada ierobežotu attēla defektu sonogrammās, scintigrammās, datortomogrāfijās un magnētiskās rezonanses attēlveidojumos. Papildus klīniskajiem datiem, šīs divas pazīmes palīdz atšķirt. Pirmkārt, abscesu parasti ieskauj izmainītu audu zona. Otrkārt, abscesa kontūras ir mazāk vienmērīgas nekā cistām, un datortomogrāfijās densitometriskā blīvuma ziņā tas pārspēj cistu. Nelieli strutaini abscesi parasti atrodas grupās, un tajos bieži ir redzami plombas - gar dobuma malu vai centrā.

Lielākā daļa labdabīgu aknu audzēju ir hemangiomas, retāk sastopamas adenomas un mezglaina hiperplāzija. Sonogrammās tie ir redzami kā hiperehogēni veidojumi apaļā vai ovālā formā ar skaidrām kontūrām un homogēnu struktūru. Datortomogrāfijas izmeklējumos hemangioma rada ierobežotu zema blīvuma heterogēnas struktūras laukumu ar nevienmērīgām kontūrām. Ar pastiprinātu datortomogrāfiju tiek atzīmēts skartās zonas densitometriskā blīvuma palielināšanās. Adenoma datortomogrāfijā sniedz līdzīgu ainu, bet, pastiprinot to ar kontrastvielu, tās ēna ir mazāk intensīva nekā apkārtējiem aknu audiem. Ar mezglainu hiperplāziju datortomogrāfijā tiek atklāti vairāki mazi hipodensi perēkļi. Hemangioma ir diezgan skaidri iezīmēta magnētiskās rezonanses attēlveidošanā, īpaši, ja šis pētījums tiek apvienots ar kontrastēšanu ar paramagnētiskiem līdzekļiem. Runājot par radionuklīdu vizualizāciju, telpiskās izšķirtspējas ziņā tā ir sliktāka par visām uzskaitītajām aknu vizualizācijas metodēm un pašlaik šim nolūkam tiek izmantota reti.

Hepatocelulārā karcinoma (hepatoma) sonogrammās izraisa nevienmērīga blīvuma laukumu ar neregulārām kontūrām. Audzēja sabrukšana parādās kā neregulāras formas ehonegatīva zona, un tūska ap audzēju izskatās kā neskaidra apmale, arī ehonegatīva. Datora, magnētiskās rezonanses un scintigrammās (emisijas tomogrammās) hepatoma izraisa neregulāras formas defektu ar neregulārām kontūrām.

Ļaundabīgo audzēju metastāžu radiogrāfiskais attēls aknās (un tas diemžēl ir bieži sastopams bojājums) ir atkarīgs no audzēja mezglu skaita un lieluma.

Starp visiem metastāžu vizualizācijas līdzekļiem vislabākā telpiskā izšķirtspēja ir datortomogrāfijai (DT), īpaši, ja to veic, izmantojot uzlabotu tehniku, kam seko magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI), un iepriekš minēto grupu papildina sonogrāfija un scintigrāfija.

Šādu pacientu izmeklēšana parasti sākas ar sonogrāfiju kā vispieejamāko un lētāko metodi. Mūsu valstī onkoloģijas dispanseros, saskaņā ar iedibinātu tradīciju, papildus sonogrāfijai lielākajai daļai pacientu ar ļaundabīgiem audzējiem tiek veikta aknu scintigrāfija, lai atklātu metastāzes. Tomēr pakāpeniski, attīstoties un nostiprinoties šo medicīnas iestāžu materiālajai bāzei, datortomogrāfija kļūst arvien svarīgāka aknu metastāžu noteikšanā. Jāatzīmē arī, ka metastāžu klātbūtnē, tāpat kā citu aknu tilpuma procesu gadījumā (primārs ļaundabīgs vai labdabīgs audzējs, abscess), AT un sonogrāfija ļauj mērķtiecīgi punkcionēt patoloģisko veidojumu, paņemt audus histoloģiskai (vai citoloģiskai) izmeklēšanai un, ja nepieciešams, ievadīt nepieciešamās zāles skartajā zonā.

Pacienti ar nelielām aknu šūnu ļaundabīgām slimībām un atsevišķām metastāzēm (īpaši kolorektālo vēzi) tiek ārstēti staru terapijas kontrolē. Tiek izmantotas vai nu etanola perkutānas injekcijas audzēja mezglā, vai lāzera apstarošana caur optiskajām šķiedrām, kas arī tiek ievadītas perkutāni audzējā. Sonogrammas un tomogrammas ļauj novērtēt ārstēšanas rezultātus. Intraoperatīvā sonogrāfija ir vērtīgs palīgs ķirurģiskās iejaukšanās gadījumos aknās. Sterils ultraskaņas sensors, kas tiek ievadīts aknās, ļauj noskaidrot aknu asinsvadu un vadu sazarojuma anatomiskās variācijas un atklāt iepriekš nepamanītus papildu audzēja mezgliņus.

Žultsceļu slimības. Pēdējos gados žultsakmeņu slimības sastopamība ir ievērojami palielinājusies. Pēc sastāva ir holesterīna, pigmenta, kaļķa un jaukti (holesterīna-pigmenta-kaļķa) akmeņi.

Žultsakmeņu diagnostikā izšķiroša loma ir sonogrāfijai. Tās jutība sasniedz 95–99%, un akmeņu noteikšanas robeža ir 1,5–2 mm. Akmens sonogrammā izraisa hiperehoģisku veidojumu žultspūšļa dobumā. Aiz akmens tiek noteikta akustiska ēna – "skaņu celiņš".

Žultsakmeņus parastajās rentgenogrammās var atpazīt tikai tad, ja tie satur kalcificētus nogulsnes. Citus akmeņus ar holecistogrāfiju atklāj, ja žultspūšļa kanāls ir caurlaidīgs un kontrastētā žults ieplūst žultspūslī. Akmeņi rada defektus žultspūšļa ēnā. Defektu skaits, lielums un forma ir atkarīga no akmeņu skaita, lieluma un formas. Akmeņus skaidri atklāj datortomogrāfija. Attīstoties sonogrāfijai, holecistogrāfija, kas bija galvenā metode akmeņu noteikšanai žultspūslī, ir zaudējusi savu nozīmi.

Žultsvadu akmeņus ar ultrasonogrāfiju atklāj reti, jo tie parasti ir mazi; turklāt daļu no kopējā žultsvada sedz divpadsmitpirkstu zarna, kas pasliktina šīs žultsceļu daļas ultraskaņas vizualizāciju. Šajā sakarā galvenā žultsvadu akmeņu vizualizācijas metode ir datortomogrāfija, un tikai tad, ja to nav iespējams veikt, var nozīmēt holegrāfiju. Žultsvadu akmeņu attēls MRI ir indikatīvs. Mehāniskās dzeltes gadījumā svarīgus diagnostiskos datus var iegūt, izmantojot ERCP. Pēdējos gados arvien izplatītākas ir kļuvušas intervences žultsakmeņu ārstēšanas metodes. Ultraskaņas vai datortomogrāfijas kontrolē tiek veikta žultspūšļa perkutāna punkcija, tā kateterizācija un sekojoša akmeņus šķīdinošu zāļu (alifātisko spirtu) ievadīšana. Praksē ir ienākušas arī ekstrakorporālās triecienviļņu litotripsijas metodes. Strauji attīstās rentgena ķirurģiskas iejaukšanās, ko izmanto žultsvadu nosprostošanās bojājumu gadījumā. Aknās caur perkutānu piekļuvi tiek ievietoti speciāli katetri, un caur tiem tiek ievietoti nepieciešamie instrumenti, lai izņemtu operācijas laikā palikušos žultsakmeņus, likvidētu striktūras, ievietotu drenāžas caurulīti žultsvados žults dekompresijai un žultsvadu ārējai vai iekšējai drenāžai.

Radiācijas metodes ir vērtīgs palīgs klīnicistam holecistīta diagnostikā. Pirmkārt, tās ļauj nekavējoties diferencēt akmeni. Otrkārt, tās palīdz identificēt pacientu grupu ar kopējā žultsvada gala daļas iekaisīgu stenozi. Treškārt, tās ļauj noteikt žultsvada caurlaidību un žultspūšļa koncentrācijas un motorisko funkciju traucējumu pakāpi, kas ir ļoti svarīgi, plānojot ārstēšanu, īpaši lemjot par ķirurģisku iejaukšanos.

Akūta holecistīta gadījumā galvenā izmeklēšanas metode ir sonogrāfija. Tā atklāj urīnpūšļa izmēra palielināšanos, tā sienas sabiezēšanu. Ap urīnpūsli parādās tūskas zona. Ļoti bieži sonogrāfijā atklājas intravezikāli žultsakmeņi; tie tiek novēroti 90–95% pacientu ar akūtu holecistītu. Visus šos simptomus diezgan skaidri atklāj datortomogrāfija, bet ar pozitīviem sonogrāfiskiem un klīniskiem datiem tā netiek bieži veikta. Netieša holecistīta pazīme sonogrāfijā var būt diafragmas labās puses ierobežota kustīgums elpošanas laikā. Jāatzīmē, ka šo simptomu atklāj arī krūškurvja orgānu rentgena izmeklēšana – fluoroskopija.

Hronisks holecistīts ultrasonogrāfijā izpaužas ar līdzīgām pazīmēm: urīnpūšļa izmērs bieži ir palielināts, retāk, kad urīnpūslis ir sarucis, tas ir samazinājies, tā sienas ir sabiezētas, dažreiz nevienmērīgas, aknu audi ap urīnpūsli parasti ir sablīvējušies, urīnpūslī bieži redzami akmeņi vai nogulsnējušies blīvi žults komponenti. Dažos gadījumos urīnpūslis ir ievērojami deformēts sklerozējošā periholecistīta dēļ. Pēdējais simptoms jāvērtē ļoti piesardzīgi. Jāatceras, ka 8% veselu cilvēku ir iedzimtas žultspūšļa deformācijas, dažreiz diezgan dīvainas. Visus uzskaitītos simptomus var noteikt arī, izmantojot citas staru vizualizācijas metodes - datortomogrāfiju un magnētiskās rezonanses attēlveidošanu. Hepatobiliārā scintigrāfija ļauj noteikt dažādas smaguma pakāpes urīnpūšļa diskinēziju līdz pat pilnīgam koncentrācijas funkcijas un kontraktilitātes zudumam.

Staru terapijas metodes un žultsceļu ķirurģija ir nesaraujami saistītas. Ultraskaņas monitorēšana paplašina laparoskopiskās ķirurģijas iespējas. Papilotomija un sfinkterotomija tiek veiktas ERCP kontrolē. Perkutāna transhepatiska holangiogrāfija ir obligāta sākotnējā procedūra pirms žultsvadu perkutānas drenāžas un dažādu instrumentu ievadīšanas tajos, jo īpaši sašaurinātu vadu posmu paplašināšanai. Holangiogrāfija caur drenāžas caurulīti tiek izmantota, lai atklātu operācijas laikā palikušos žultsakmeņus. Venoportogrāfija tiek izmantota, lai novērtētu aknu portālās anastomozes funkciju, kas uzlikta pacientam ar aknu cirozi. Ir pilnīgi skaidrs, ka aknu transplantācijai ir nepieciešamas galvenās staru terapijas metodes - sonogrāfija, datortomogrāfija un magnētiskās rezonanses attēlveidošana.

Portālās hipertensijas sindroms. Termins "portālā hipertensija" attiecas uz paaugstinātu spiedienu portālās vēnas sistēmā. Izšķir suprahepatisku blokādi, kad hipertensiju izraisa traucēta asins aizplūšana no aknām apakšējās dobās vēnas saspiešanas vai trombozes dēļ, aknu vēnu tromboflebītu, konstriktīvu perikardītu, intrahepatisku blokādi, galvenokārt aknu cirozes gadījumā, un subhepatisku blokādi, ko izraisa attīstības anomālija, tromboze vai pašas portālās vēnas stumbra saspiešana.

Portālās hipertensijas gadījumā novēro barības vada un kuņģa varikozas vēnas, kas var sarežģīties ar asiņošanu. Lai novērtētu varikozo vēnu lokalizāciju un smaguma pakāpi, izmanto barības vada un kuņģa rentgenoloģisko izmeklēšanu ar bārija sulfātu, endoezofageālo sonogrāfiju vai angiogrāfiju (KT vai MRI angiogrāfija). Katetrs tiek ievietots portālajā vēnā caur transhepatisku pieeju, un pēc tam tiek veikta varikozu vēnu embolizācija.

Vēdera trauma. Rentgena izmeklēšanas vieta un raksturs, ja vēdera dobuma trauma ir neasa vai gūta no šāviena vai asmeņa ieroča, ir atkarīgs no cietušā stāvokļa. Vidēji smagākos gadījumos izmeklēšanu veic rentgendiagnostikas nodaļā. Klīniski nestabili pacienti (smags stāvoklis, šoks) jāizmeklē intensīvās terapijas nodaļā. Cietušie, kuriem nepieciešama neatliekama ķirurģiska iejaukšanās, tiek izmeklēti tieši uz operāciju galda. Visos gadījumos tiek ievērota šāda procedūra.

Krūškurvja rentgenogrāfija ir svarīga, lai izslēgtu saistītus krūšu kurvja un vēdera dobuma bojājumus; var atklāt arī krūšu kaulu lūzumus, traumatisku plaušu kolapsu un pneimoniju.

Sonogrāfija ļauj konstatēt skartā orgāna palielināšanos, tā kontūras pārrāvumu, subkapsulāru vai intraorganisku hematomu klātbūtni, šķidruma (asiņu, žults) klātbūtni vēdera dobumā. Datortomogrāfija ir efektīvāka nekā sonogrāfija, jo pēdējo apgrūtina vēdera uzpūšanās, kas parasti novērojama vēdera traumas gadījumā. Vēdera sienas bojājumi var arī traucēt sonogrāfiju. Datortomogrāfija ir "jutīga" metode šķidruma noteikšanai vēdera dobumā. Šķidruma klātbūtne liecina par zarnu vai mezentērijas bojājumu. Nesen lielākas iespējas ir parādījušas spirālveida datortomogrāfija, ko veic pēc 500 ml 2-5% ūdenī šķīstoša kontrastvielas šķīduma iekšķīgas lietošanas. Tomogrammu sērija ļauj atpazīt vēdera dobuma orgānu sasitumus un plīsumus, hematomas un hemoperitoneumu, žults uzkrāšanos (bilomas), pseidoaneirismas, venozo trombozi utt. Neskaidros gadījumos izšķirošu informāciju iegūst angiogrāfija. Tā ļauj noteikt asiņošanas avotu, noteiktu asinsvadu plīsumus. To var izmantot terapeitisku procedūru veikšanai, piemēram, hemostatisku zāļu ievadīšanai vai asiņojoša trauka embolizācijai.