Reimokardīts

Reimatisms ir nozīmīgākais reimatiskā drudža (RF) simptoms, kas nosaka pacienta stāvokļa un slimības smagumu. Kardīts parasti rodas atsevišķi vai kombinācijā ar citām galvenajām RF klīniskajām izpausmēm. Iekaisuma un distrofiskas izmaiņas sirdī ar RF var skart visus tās slāņus, attīstoties endokardītam (valvulītam), miokardītam, perikardītam.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Reimatiskā kardīta simptomi

Sirds bojājumi reimatiska kardīta gadījumā	Klīniskie simptomi
Endokardīts vai valvulīts	Mitrālās regurgitācijas apikāls holosistolisks troksnis un middiastolisks troksnis virs virsotnes - mitrālā vārstuļa valvulīts, bazāls protodiastolisks troksnis - aortas vārstuļa valvulīts Pacientiem ar reimatisku sirds slimību viena no šiem trokšņiem rakstura izmaiņas vai jauna nozīmīga trokšņa parādīšanās norāda uz reimatiska kardīta klātbūtni.
Miokardīts	Sastrēguma sirds mazspējas un/vai kardiomegālijas simptomi, patoloģisks sirds ritms Miokardīts bez valvulīta nav raksturīgs reimatiskajam drudzim*
Perikardīts	Perikarda berze, apslāpētas sirds skaņas un kardiomegālija perikarda izsvīduma dēļ, sāpes sirds rajonā. Reimatiska perikardīta gadījumā vārstuļu aparāta bojājums ir nepieciešams nosacījums. Perikardīts tiek diagnosticēts ar vienādu biežumu gan reimatiskā drudža pirmajā epizodē, gan recidīvu laikā.

* - Lai gan sastrēguma sirds mazspēja gandrīz vienmēr ir tieši saistīta ar miokarda iesaistīšanos reimatiskā drudža gadījumā, kreisā kambara sistoliskās funkcijas pasliktināšanās reimatiskā drudža gadījumā ir ārkārtīgi reta, un tās simptomi var būt smagas vārstuļu nepietiekamības sekas.

Runājot par bojājumu biežumu reimatiskā drudža gadījumā, mitrālais vārstulis ir vadošais, kam dilstošā secībā seko aortas, trikuspidālais un plaušu vārstulis.

Objektīvas izmeklēšanas laikā ir pamanāms pulsa raksturs. Procesa attīstības agrīnākajā stadijā pulss paātrinās. Tahikardija neatbilst temperatūrai un vispārējam stāvoklim, neapstājas miega laikā un var saglabāties arī pēc temperatūras pazemināšanās un vispārējā stāvokļa uzlabošanās. Retos gadījumos tahikardija saglabājas ilgu laiku pēc ārstēšanas. Vēlāk pulss kļūst labils. Pulsa raksturs var mainīties, reaģējot uz fizisku slodzi, negatīvām emocijām, un pēc tam ilgstoši (10–20 minūtes) atjaunoties.

Bradikardijai ir arī liela klīniska nozīme reimatiska kardīta gadījumā: kopā ar tahikardiju tā tiek novērota daudz retāk un norāda uz iekaisuma procesa ietekmi uz sinusa mezglu un impulsu vadīšanas traucējumiem.

Pašlaik ir noteikti starptautiskie reimatiskā kardīta klīniskie kritēriji:

• iepriekš nedzirdēts(-i) organisks(-i) troksnis(-i) vai iepriekš pastāvošu trokšņu dinamika;
• sirds palielināšanās (kardiomegālija);
• sastrēguma sirds mazspēja jauniešiem;
• perikarda berzes radīti bojājumi vai perikarda izsvīduma pazīmes.

Visizplatītākā reimatiskā kardīta pazīme ir troksnis, ko var būt grūti dzirdēt tahikardijas un sastrēguma sirds mazspējas gadījumā zema sistoliskā tilpuma dēļ un perikardīta gadījumā perikarda berzes vai izsvīduma dēļ.

PVO eksperti uzskata, ka šādas skaņas liecina par kardīta klātbūtni:

• intensīva sistoliskā murmināšana;
• vidus diastoliskais troksnis;
• bazālais protodiastoliskais troksnis,

Intensīvs sistoliskais troksnis virs sirds virsotnes ir mitrālā vārstuļa valvulīta izpausme. Ilgstošs, pūšošs, sistoliskais troksnis, kas saistīts ar pirmo skaņu mitrālās regurgitācijas atstarojuma dēļ, ir reimatiska valvulīta galvenais simptoms. Tas aizņem lielāko daļu sistoles, vislabāk dzirdams sirds virsotnes rajonā un parasti tiek pārraidīts uz kreisās padušu rajonu. Trokšņa intensitāte ir mainīga, īpaši slimības sākumposmā, un būtiski nemainās, mainoties ķermeņa stāvoklim un elpošanai. Šis troksnis jānošķir no vidējas sistoliskas "klikšķa" un/vai vēlīnas sistoliskas trokšņa mitrālā vārstuļa prolapsa gadījumā.

Vidus diastoliskais troksnis virs virsotnes (Kerija Kūmbsa troksnis) veidojas straujas asins plūsmas rezultātā no priekškambariem uz sirds kambariem diastoles laikā, dzirdams kreisajā sānu stāvoklī, aizturot elpu izelpas laikā, ir pārejošs, bieži netiek diagnosticēts vai uztverts kā 3. tonis. Šāda trokšņa klātbūtne padara mitrālā vārstuļa iekaisuma diagnozi ticamu. Šis troksnis jānošķir no zemas frekvences pieaugoša, skaļa presistoliskā trokšņa, kam seko pastiprināts 1. tonis, kas norāda uz izveidojušos mitrālo stenozi, nevis uz pašreizēju reimatisku kardītu.

Aortas vārstuļa valvulīta raksturīgais bazālais protodiastoliskais troksnis ir augstas frekvences, pūšošs, izzūdošs, periodisks troksnis.

Tabulā norādīto reimatiskā kardīta klasifikāciju var veiksmīgi izmantot pacientiem ar primāru reimatisko kardītu. Viegls kardīts tiek diagnosticēts, ja sirdī parādās trokšņi bez izmaiņām tās lielumā un funkcijā. Vidēji smags kardīts tiek noteikts, ja sirds trokšņi tiek konstatēti kombinācijā ar sirds izmēra palielināšanos, un smags kardīts tiek noteikts, ja sirds trokšņi tiek konstatēti kombinācijā ar kardiomegāliju un sastrēguma sirds mazspēju un/vai perikardītu.

Reimatiskā kardīta klasifikācija

Simptoms/smagums	Organiskais troksnis	Kardiomiomagālija	Perikardīts	Sastrēguma sirds mazspēja
Viegli	+	-	-	-
Vidēji	+	+	-	-
Smags	+	+	+/-	+

Viegls reimatisks kardīts: pacienta vispārējais stāvoklis nedaudz cieš, izmeklējumos atklājas tahikardija virs 90 sitieniem minūtē miera stāvoklī un miega laikā, subfebrīla vai normāla ķermeņa temperatūra, apslāpēta toņu sonoritāte, III un/vai IV toņu parādīšanās. Mitrālā vārstuļa bojājuma gadījumā - pirmā toņa pavājināšanās virs virsotnes, ilgstošs vidējas intensitātes sistoliskais troksnis, iespējams arī pārejošs mezodiastoliskais troksnis, bet aortas vārstuļa bojājuma gadījumā - sistoliskais troksnis virs aortas un protodiastoliskais troksnis.

Vidēji smagam reimatiskajam kardītam raksturīgas izteiktas izpausmes, salīdzinot ar vieglu kardītu, kombinācijā ar sirds izmēra palielināšanos, ko apstiprina instrumentālās diagnostikas metodes (krūškurvja rentgenogrāfija, ehokardiogrāfija). Pacientu vispārējais stāvoklis tiek vērtēts kā mērens. Ir nemotivēts nogurums, samazināta fiziskā veiktspēja, bet netiek konstatētas sastrēguma sirds mazspējas pazīmes. Reimatiskā kardīta gaitai raksturīgs ilgāks ilgums, tendence uz paasinājumiem, sirds defekti veidojas biežāk nekā vieglā formā.

Smaga reimatiska kardīta gadījumā papildus organiskam troksnim un kardiomegālijai attīstās dažādas pakāpes sastrēguma sirds mazspēja. Šajā gadījumā var rasties fibrinozs vai eksudatīvs perikardīts. Vispārējais stāvoklis tiek vērtēts kā smags vai ārkārtīgi smags. Difūza reimatiska kardīta vai pankardīta gadījumā var iestāties letāls iznākums. Vairumā gadījumu smags reimatisks kardīts norit ilgstoši, beidzoties ar sirds vārstuļu slimības veidošanos. Tomēr pilnīga atveseļošanās ir iespējama pat ar smagu reimatisku kardītu. Norādīto reimatiskā kardīta klasifikāciju var veiksmīgi izmantot pacientiem ar primāru reimatisko kardītu.

Recidivējošu reimatisku kardītu uz izveidojušās sirds vārstuļu slimības fona ir daudz grūtāk diagnosticēt. Šajā gadījumā izšķiroša nozīme ir nesen pārslimotas streptokoku infekcijas pazīmēm un zināšanām par sirds un asinsvadu sistēmas stāvokli periodā pirms recidīva, ko nodrošina pacienta ambulatorā novērošana. Jauna trokšņa parādīšanās vai iepriekš esoša trokšņa (trokšņu) intensitātes izmaiņas, sirds izmēra palielināšanās salīdzinājumā ar sākotnējo izmēru, sastrēguma sirds mazspējas pazīmju parādīšanās vai pastiprināšanās, perikardīta attīstība reimatiskā drudža kritēriju klātbūtnē un laboratorisko parametru izmaiņas ļauj diagnosticēt recidivējošu reimatisko kardītu un noteikt tā smaguma pakāpi.

Reimatiska sirds slimība attīstās reimatiska kardīta rezultātā. Pirmajos 3 gados no slimības sākuma sirds defektu biežums ir maksimāls. Visbiežāk sastopamās ir kreisā atrioventrikulārā atveres stenoze, mitrālā regurgitācija, aortas vārstuļa nepietiekamība un aortas stenoze, kā arī kombinēti un kombinēti sirds defekti.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Reimatiskā kardīta diagnoze

Reimatiskais kardīts, īpaši, ja tas izrādās galvenā vai vienīgā iespējamā reimatiskā drudža izpausme, ir jādiferencē no šādām slimībām:

• infekciozs endokardīts;
• nereimatisks miokardīts;
• neirocirkulācijas astēnija;
• idiopātiska mitrālā vārstuļa prolapss;
• kardiomiopātija;
• sirds miksoma;
• primārais antifosfolipīdu sindroms;
• nespecifisks aortoarterīts.

Laba instrumentāla metode reimatiska kardīta diagnostikai ir divdimensiju ehokardiogrāfija, izmantojot Doplera tehnoloģiju, jo 20% pacientu ehokardiogrāfija var atklāt vārstuļu izmaiņas, kas nav saistītas ar sirds troksni. Ehokardiogrāfija sniedz informāciju par priekškambaru un kambaru izmēru, vārstuļu biezumu, vārstuļu noslīdējuma klātbūtni, ierobežotu vārstuļu kustīgumu un kambaru disfunkciju, kā arī izsvīduma klātbūtni perikarda dobumā.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Endomiokarda biopsija

Endomiokarda biopsija nesniedz papildu diagnostisku informāciju pacientiem ar kardīta klīniskajām pazīmēm reimatiskā drudža pirmajā epizodē. Jāatzīmē, ka neizskaidrojamas sastrēguma sirds mazspējas rašanās pacientiem ar noteiktu RHD diagnozi, kuriem ir tikai nelielas RL izpausmes un paaugstināts ASL-O titrs, norāda uz lielu reimatiska kardīta iespējamību, un miokarda biopsija kā invazīva pārbaude nav nepieciešama diagnozes noteikšanai un to var izmantot tikai zinātniskiem mērķiem.

Reimatiskā kardīta morfoloģiskie kritēriji ir:

• Aschoff-Talaev subendokardiālas vai miokarda granulomas;
• vārstuļu kārpainais endokardīts;
• kreisā atriuma aizmugurējās sienas aurikulīts;
• limfohistiocītu infiltrācija.

Ašofa-Talalejeva granulomas ir reimatiskā procesa marķieri un parasti lokalizējas miokardā, endokardā un perivaskulāri sirds saistaudos, savukārt citos orgānos un audos tās nav sastopamas. Granulomas ar eksudatīvu iekaisuma reakciju, alternatīvām kolagēna šķiedru izmaiņām un deģeneratīvām izmaiņām miokardā tiek uzskatītas par "aktīvām". Ja nav fibrinoīda nekrozes pazīmju uz izteiktas perivaskulāras sklerozes fona, granulomas tiek uzskatītas par "vecām", "neaktīvām". Pēdējās var saglabāties daudzus gadus un atspoguļot iepriekšējās aktivitātes atlikušās parādības bez saistības ar notiekošo aktivitāti un turpmāko prognozi.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Reimatiskā kardīta prognoze

Vārstuļu aparāta bojājumi rodas sirds defektu attīstības rezultātā 20–25 % pacientu, kuriem ir bijis primārs reimatisks kardīts. Atkārtoti reimatiskā drudža lēkmes var noritēt latenti, palielinot sirds defektu biežumu līdz 60–70 %. Turklāt pat hemodinamiski nenozīmīgi vārstuļu bojājumi palielina infekciozā endokardīta risku.