Ciskas kaula lūzums: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Augšstilba kaula lūzumi veido 1–10,6 % no visiem skeleta kaulu ievainojumiem. Tie tiek iedalīti proksimālajos, diafizārajos un distālajos lūzumos.

[ 1 ], [ 2 ]

Proksimālā augšstilba kaula lūzumi

ICD-10 kods

• S72.0. Augšstilba kaula kakliņa lūzums.
• S72.1. Pertrohanterisks lūzums.
• S72.2. Subtrohanterisks lūzums.

Klasifikācija

Izšķir mediālus (intraartikulārus) un laterālus (ekstraartikulārus) lūzumus. Pirmie ietver augšstilba kaula galvas un kakla lūzumus, pēdējie ietver intertrohanteriskus, transtrohanteriskus un izolētus lielā un mazā trohantera lūzumus.

Mediālie augšstilba kaula lūzumi

Epidemioloģija

Augšstilba kaula galvas lūzumi ir reti. Tās kakla integritātes pārkāpumi veido 25% no visiem augšstilba kaula lūzumiem.

Klasifikācija

Atkarībā no lūzuma līnijas gaitas ir subkapitālie, transcervikālie un kakla pamatnes (bazālie) lūzumi.

Atkarībā no ekstremitātes stāvokļa traumas brīdī augšstilba kaula kakliņa lūzumi tiek iedalīti nolaupīšanā un addukcijā.

Iemesli

Abdukcijas lūzumi rodas, krītot uz kājas, kas ir abdukēta gūžas locītavā. Šajā gadījumā palielinās kakla un diafizes leņķis, kas parasti ir 125–127°, tāpēc šādus lūzumus sauc arī par valgus.

Krītot uz addukētās kājas, samazinās kakla-diafizālais leņķis (addukcija jeb varus lūzumi). Varus lūzumi ir 4–5 reizes biežāk sastopami.

Simptomi

Mediālie augšstilba kaula kakliņa lūzumi biežāk rodas gados vecākiem cilvēkiem, kad viņi krīt uz addukētas vai abdukētas kājas. Pēc traumas gūžas locītavā parādās sāpes un tiek zaudēta spēja atbalstīt ekstremitāti.

Diagnostika

Anamnēze

Anamnēzē ir redzama raksturīga trauma.

Pārbaude un fiziskā apskate

Traumētā ekstremitāte ir pagriezta uz āru, mēreni saīsināta. Gūžas locītavas zona nav mainījusies. Palpējot tiek konstatēta pastiprināta augšstilba asinsvadu pulsācija zem cirkšņa saites (SS Girgolava simptoms) un sāpes. Pozitīvi aksiālās slodzes un "iestrēguša papēža" simptomi: pacienti nevar pacelt ceļa locītavā izstieptu kāju. Ekstremitāte ir saīsināta tās funkcionālā garuma dēļ.

Laboratoriskie un instrumentālie pētījumi

Lūzuma atrašanās vieta un kakla-diafizālā leņķa lielums tiek noteikts no rentgenogrammas.

Ārstēšana

Pacienti ar augšstilba kaula kakliņa lūzumiem tiek ārstēti ķirurģiski, izņemot trieciena valgus lūzumus un traumas, ņemot vērā vispārējās ķirurģiskas iejaukšanās kontrindikācijas.

Konservatīva ārstēšana

Konservatīva ārstēšana jauniešiem sastāv no liela Vitmana gūžas ģipša pārsēja uzlikšanas ar 30° abdukciju un iekšējo rotāciju 3 mēnešus. Pēc tam ir atļauta staigāšana ar kruķiem, nenoslogojot ievainoto ekstremitāti. Svara nešana ir atļauta ne agrāk kā 6 mēnešus pēc traumas. Darbspēja tiek atjaunota pēc 7-8 mēnešiem.

Gados vecākiem cilvēkiem liela gūžas saite izraisa dažādas komplikācijas, tāpēc ir piemērotāk 8-10 nedēļas pielietot skeleta vilkmi augšstilba kondilielēm ar slodzi, kas sver 3-6 kg. Ekstremitāte tiek nolaupīta par 20-30° un mēreni pagriezta uz iekšu. Tiek noteikta agrīna terapeitiskā vingrošana. No 7.-10. dienas pacientiem ir atļauts piecelties uz elkoņiem, pakāpeniski mācot viņiem sēdēt gultā, bet pēc 2 mēnešiem - stāvēt uz kruķiem bez slodzes uz ekstremitāti. Turpmākā taktika ir tāda pati kā pēc ģipša noņemšanas.

Ķirurģiska ārstēšana

Kaula rēta, kā jau minēts iepriekš, attīstās no endosta, periosta, starpposma, paraostea no blakus esošajiem muskuļiem un primārā asins recekļa, un pilnīgai reparatīvai reģenerācijai ir nepieciešama laba asinsapgāde. Augšstilba kaula kakliņa lūzuma gadījumā centrālais fragments gandrīz pilnībā zaudē uzturu, jo asinsapgāde notiek no metafīzes no kapsulas piestiprināšanās vietas. Augšstilba kaula apaļās saites artērija tiek iznīcināta 5-6 gadu vecumā. Augšstilba kaula kakls nav pārklāts ar periostu, to no tuvākajiem muskuļiem atdala locītavas kapsula, un primāro asins recekli aizskalo sinoviālais šķidrums, tādējādi reģenerācijas avots paliek tikai endosts. Tas viss kļūst par galveno augšstilba kaula galvas un kakla posttraumatiskās aseptiskās nekrozes cēloni 25% un vairāk cietušo.

Tādējādi, lai augšstilba kaula kakliņa lūzuma konsolidācija notiktu šādos nelabvēlīgos apstākļos, ir nepieciešama laba fragmentu izlīdzināšana un stingra fiksācija, ko var panākt tikai ķirurģiski.

Ķirurģiskajā ārstēšanā ir divu veidu augšstilba kaula kakliņa osteosintēze: atvērta un slēgta.

Ar atvērto metodi tiek veikta gūžas locītavas artrotomija, fragmenti tiek atsegti un pārvietoti. Pēc tam no subtrohanteriskā apgabala tiek izdurta tapa, ar kuru vizuāli kontrolē nostiprina fragmentus. Brūce tiek sašūta. Atvērtā jeb intraartikulārā metode tiek izmantota reti, jo tā bieži noved pie smagas koksartrozes. Metode ir traumatiska.

Plaši izplatīta ir kļuvusi slēgta jeb ekstraartikulāra augšstilba kaula kakliņa osteosintēzes metode. Pacients tiek novietots uz ortopēdiskā galda. Vietējās vai vispārējās anestēzijas laikā fragmenti tiek pārvietoti, abdukējot ekstremitāti par 15-25°, veicot vilkmi pa asi un iekšējo rotāciju par 30-40° salīdzinājumā ar pēdas normālo stāvokli. Sasniegto pārvietošanu apstiprina rentgenuzņēmums.

Mīkstie audi subtrohanteriskajā rajonā tiek pārgriezti līdz kaulam, no šī punkta tiek iedzīta tapa, kurai jānostiprina fragmenti, neatkāpjoties no augšstilba kaula kakliņa ass. Tas nav viegls uzdevums, jo ķirurgs fragmentus neredz. Lai nepalaistu garām, tiek izmantotas dažādas vadotnes. Daudzi ķirurgi neizmanto vadotnes, bet rīkojas šādi. Paralēli cirkšņa saitei uz pacienta vēdera ādas tiek piešūta metāla sloksne ar caurumiem. No subtrohanteriskā rajona tiek izvadīti divi spieķi, koncentrējoties uz paredzamo augšstilba kaula kakliņa projekciju. Tiek veikta rentgena kontrole. Ja spieķi ir labā pozīcijā, caur tiem tiek iedzīta trīsasmeņu nagla. Ja nē, naglas pozīcija tiek koriģēta, koncentrējoties uz spieķiem un plāksni ar caurumiem. Pēc fragmentu nostiprināšanas tiek novērsta vilkme pa ekstremitāšu asi, fragmenti tiek sasistīti kopā ar speciālu instrumentu (triecieninstrumentu), un pie trīsasmeņu naglas tiek pieskrūvēta diafizāla plāksne, kuru pēc tam ar skrūvēm piestiprina pie augšstilba kaula. Brūce tiek sašūta. No lāpstiņas leņķa līdz pirkstu galiem 7–10 dienas tiek uzlikta mugurējā ģipša šina. Elpošanas vingrošana tiek uzsākta no pirmās dienas pēc operācijas. Pēc ekstremitātes imobilizācijas novēršanas tiek nodrošināta derotācijas pozīcija. Pacientam ļauj piecelties uz elkoņiem un pēc tam apsēsties uz gultas. Pēc 4 nedēļām cietušais var staigāt ar kruķiem, nenoslogojot operēto ekstremitāti. Svara nešana ir atļauta ne agrāk kā 6 mēnešus pēc operācijas. Darbspēja tiek atjaunota pēc 8–12 mēnešiem.

Teleradioloģiskā kontrole optimāli vienkāršo augšstilba kaula kakliņa slēgtās osteosintēzes tehniku. Tā palīdz ievērojami samazināt intervences laiku, kas ir ārkārtīgi nepieciešams operācijās gados vecākiem pacientiem ar blakus slimībām. Pēc repozicionēšanas subtrohanteriskās bedrītes rajonā tiek veikts 2–3 cm garš iegriezums kaulā. Fragmenti tiek nostiprināti ar divām vai trim garām spongiozām skrūvēm. Uz ādas tiek uzliktas šuves.

Uzticamāks un izturīgāks kakla un trohanteru lūzumu osteosintēzes veids ir fiksācija ar dinamisko kakla skrūvi DHS, kas tiks aplūkota sadaļā “Sānu lūzumi”.

Ja pacients atsakās no operācijas vai blakus slimības tiek uzskatītas par ķirurģiskas iejaukšanās kontrindikāciju, ārstēšanai jābūt vērstai uz pacienta aktivizēšanu. Operācijas atteikšanās nenozīmē ārstēšanas atteikšanos. Tā sākas ar trombembolisku komplikāciju novēršanu (ekstremitāšu pārsiešana, antikoagulanti). Pacientam jāsēž gultā, sākot ar 2. dienu pēc traumas, 3. dienā - jāsēž ar kājām, kas karājas ārpus gultas. Pacientam pēc iespējas agrāk jāiemācās stāvēt un pārvietoties ar kruķiem, ekstremitātei piekaroties pie sava kakla ar auduma siksnu.

Pašlaik mediālu subkapitālu lūzumu ārstēšanā gados vecākiem cilvēkiem ar augstu aseptiskas nekrozes attīstības perspektīvu arvien vairāk tiek atzīta locītavu endoprotezēšana. Tā var būt vienpolāra (ar tikai augšstilba kaula galvas nomaiņu) vai bipolāra (ar galvas un acetabula nomaiņu). Šim nolūkam tiek izmantotas Sivash, Sherscher, Moore un citas protēzes. Priekšroka tiek dota pilnīgai endoprotezēšanai.

Sānu augšstilba kaula lūzumi

Epidemioloģija

Sānu lūzumi veido 20% no visiem gūžas kaula lūzumiem.

Augšstilba kaula intertrohanteri un pertrohanteri lūzumi

Klīniskā aina un diagnostika. Sāpes traumas zonā, ekstremitātes disfunkcija. Izmeklēšanas laikā tiek konstatēts pietūkums lielā trohantera rajonā, tā palpācija ir sāpīga. Pozitīvs aksiālās slodzes simptoms. Rentgenuzņēmumā redzams lūzums, kura līnija ir ekstraartikulāra - laterāla locītavas kapsulas stiprinājumam.

Leģions. Lielais lūzuma laukums un attiecīgi fragmentu saskares laukums, kā arī labā asinsapgāde ļauj veiksmīgi ārstēt trohanteru lūzumus konservatīvi.

Augšstilba kaula epikondiliem tiek pielikta skeleta vilkme, slodzes svars ir 4–6 kg. Ekstremitāte tiek novietota uz funkcionālas šinas un abdukēta par 20–30°. Vilkme ilgst 6 nedēļas, pēc tam kāja tiek fiksēta ar ģipša gūžas saiti vēl 4–6 nedēļas. Kopējais imobilizācijas periods ir vismaz 12 nedēļas. Darbs ir atļauts pēc 4–5 mēnešiem.

Gados vecākiem cilvēkiem ārstēšanu ar skeleta trakciju var turpināt līdz 8 nedēļām. Pēc tam 4 nedēļas tiek izmantota aproces trakcija ar 1-2 kg slodzi vai arī tiek veikta ekstremitātes derotācijas pozīcija, izmantojot derotācijas zābaku. Ekstremitātes rotāciju var novērst, izmantojot smilšu maisus vai derotācijas zābaku, A. P. Černova aproci.

Trohanterisku lūzumu ķirurģiska ārstēšana tiek veikta ar mērķi aktivizēt cietušo, samazināt gultā pavadīto laiku un ātri iemācīties staigāt ar kruķiem un pašaprūpi.

Operācija ietver divu vai trīs asmeņu naglas ievietošanu augšstilba kaula kakliņā, kas sastiprina fragmentus kopā, un tiek izmantots liels diafizāls spilventiņš, lai piešķirtu struktūrai stingrību. Naglu vietā var izmantot L veida plāksni. Ārstēšanas un atveseļošanās periodi ir tādi paši kā konservatīvas ārstēšanas gadījumā.

Novājinātiem pacientiem operāciju vienkāršo, aizstājot trīs asmeņu naglu ar trim garām, porainām skrūvēm.

Viens no optimālākajiem trohanterisku lūzumu fiksatoriem ir dinamiskā DHS skrūve. Daži tās pielietošanas tehnikas posmi ir parādīti 8.-6. attēlā.

Pēc intervences ārēja imobilizācija nav nepieciešama. Pacients staigā ar kruķiem ar izmērītu slodzi uz ekstremitāti, sākot no 3.-4. nedēļas.

Vienlaicīgu augšstilba kaula kakliņa un trohanteru lūzumu gadījumā tiek izmantota gamma nagla ar fiksējošām skrūvēm (GN). Gamma nagla izceļas ar savu izturīgo konstrukciju un ir kvalitatīvi pārāka par DHS naglu. Tā ir laba arī tāpēc, ka augšstilba kaula subtrohanteriska lūzuma gadījumā var izmantot tās pagarināto versiju (LGN). Naglas galvenā priekšrocība ir tā, ka pacientam jau 6. dienā pēc operācijas tiek atļauta mērīta slodze uz kruķiem.

Izolēti trohanteru lūzumi

Lielā trohantera lūzums visbiežāk rodas tieša traumas mehānisma rezultātā, un to raksturo lokālas sāpes, pietūkums un ekstremitāšu funkciju ierobežojumi. Ar palpāciju var noteikt krepītu un kustīgu kaula fragmentu. Pēc tam tiek veikti rentgena uzņēmumi.

Lūzuma vietā injicē 20 ml 1% prokaīna šķīduma. Ekstremitāte tiek novietota uz funkcionālas šinas ar 20° abdukciju un mērenu ārējo rotāciju.

Mazā trohantera lūzums ir gūžas-jomas muskuļa asas kontrakcijas rezultāts. Šajā gadījumā augšstilba iekšējā virsmā tiek konstatēts pietūkums un sāpes, gūžas locītavas saliekuma pārkāpums - "iestrēguša papēža simptoms". Diagnozes ticamību apstiprina rentgena uzņēmums.

Pēc lūzuma vietas anestēzijas ekstremitāte tiek novietota uz šinas ceļa un gūžas locītavu saliekšanas pozīcijā 90° leņķī un ar mērenu iekšējo rotāciju. Abos gadījumos tiek pielietota disciplinārā aproces vilkme ar slodzi līdz 2 kg.

Imobilizācijas periods izolētiem trohanteriskiem lūzumiem ir 3-4 nedēļas.

Darbspēju atjaunošana notiek 4-5 nedēļu laikā.

Augšstilba kaula diafizālie lūzumi

ICD-10 kods

S72.3. Augšstilba kaula diafīzes lūzums.

Epidemioloģija

Tie veido aptuveni 40% no visiem augšstilba kaula lūzumiem.

Iemesli

Tie rodas tiešu un netiešu traumu mehānismu rezultātā.

Simptomi un diagnoze

Tipiska diafizāla lūzuma diagnozi raksturo visas tai raksturīgās pazīmes. Traumas īpatnība ir bieža šoka attīstība un asiņošana mīkstajos audos, sasniedzot 0,5-1,5 litru zudumu.

Atkarībā no bojājuma līmeņa izšķir augšējās, vidējās un apakšējās trešdaļas lūzumus, un fragmentu pārvietošanās un attiecīgi katra segmenta integritātes pārkāpšanas taktika būs atšķirīga.

• Augšējās trešdaļas lūzumos muskuļu vilces ietekmē centrālais fragments tiek pārvietots uz priekšu, uz āru un pagriezts uz āru. Perifērais fragments tiek pievilkts un pavilkts uz augšu.
• Vidējās trešdaļas lūzumā centrālais fragments ir nedaudz novirzīts uz priekšu un uz āru, perifērais fragments ir nobīdīts uz augšu un nedaudz pievilkts. Ekstremitātes deformācija rodas dominējošas nobīdes dēļ gareniski un mērena leņķiskā izliekuma dēļ.
• Augšstilba kaula apakšējās trešdaļas lūzumu raksturo centrālā fragmenta nobīde uz priekšu un uz iekšu saliecējmuskuļu un spēcīgo pievilcējmuskuļu vilkšanas rezultātā. Īsais perifērais fragments tiek novirzīts atpakaļ gastrocnemius muskuļu saraušanās rezultātā. Kaula fragments var sabojāt neirovaskulāro saišķi.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Gūžas kaula lūzuma komplikācijas

Pēc gūžas kaula lūzumiem, īpaši tiem, kas ārstēti ar vecām metodēm, bieži attīstās ceļa locītavas pastāvīgas ekstensijas kontraktūras. Tās izraisa ilgstoša imobilizācija, locītavu bojājumi vai miofasciotendoze. Pēdējā gadījumā augšstilba četrgalvu muskuļa galviņas saplūst ar kaulu, kā arī dažādi mīksto audu slāņi savā starpā, kas noved pie ceļa locītavas funkciju pārtraukšanas. Dažreiz miofasciotendoze tiek kombinēta ar patellodēzi - ceļa skriemeļa saplūšanu ar augšstilba kaula kondiliņiem.

Miofasciotenodēze atšķiras no imobilizācijas un artrogēnām kontraktūrām ar to, ka tā rodas pēc īslaicīgas (2–3 mēnešu) ekstremitātes fiksācijas un ar neskartu ceļa locītavu.

Diagnostikai raksturīga šķēršļa sajūta saplūšanas vietā, sāpju neesamība attīstības laikā, augšstilba muskuļu atrofija, galvenokārt vidējā trešdaļā, un augšstilba ādas-fasciālā apvalka kustīguma traucējumi. Kustīgumu pārbauda, kustinot mīkstos audus ar rokām uz augšu, uz leju un ap garenisko asi. Esošās rētas pēc operācijām ir ievilktas un vēl vairāk ievilktas, mēģinot kustināt ceļa locītavu. Tiek atzīmēta ceļa skriemeļa nobīde uz augšu un uz āru, kā arī tā kustīguma ierobežojums.

Ar ilgstošām kontraktūrām attīstās stilba kaula valgus novirze un ceļa locītavas recurvācija.

Raksturīgi ir spriedzes traucējumu un nevienmērīga muskuļu tonusa simptomi. Pirmajā gadījumā apakšstilba pasīvā saliekšana rada precīzi definētu muskuļu sasprindzinājumu līdz saplūšanas vietai. Sasprindzinājums neizplatās līdz proksimālajām daļām. Otrajā gadījumā, aktīvi saliekot apakšstilbu, muskuļu sasprindzinājums rodas virs saplūšanas vietas un nav distālajās daļās.

Rentgenogrāfiski tiek konstatēts liekā kaula rēta ar īlenveida izaugumiem, mīksto audu ievilkšanās, muskuļu atrofija un zemādas tauku slāņa palielināšanās.

Ceļa locītavas zonā ir reģionāla osteoporoze, augšstilba kaula kondili ir deformēti: nolaisti un izstiepti anteroposterior virzienā( "zābaka" simptoms).Īpaši tiek ietekmēts sānu kondils.

Mainās ceļa skriemeļa leņķis. Ja normālais leņķis starp ceļa skriemeļa aizmugurējo virsmu un augšstilba kaula asi ir 27,1°, tad ar miofasciotinodēzi leņķis samazinās līdz 11,1°. Pati ceļa skriemeļa struktūra un forma mainās. Kortikālais slānis kļūst plānāks, ķermenis kļūst porains un noapaļots - "lēcas" simptoms. Elektromiogrammā virs saplūšanas vietas izmaiņas ir minimālas, bet zem saplūšanas svārstības ir strauji samazinātas, nevienmērīgas augstumā un frekvencē, un dažreiz līkne tuvojas taisnai līnijai.

Visi identificētie ceļa locītavas disfunkcijas simptomi ir sagrupēti diferenciāldiagnostikas tabulā, kas ir nepieciešama, lai atšķirtu trīs visbiežāk sastopamās kontraktūras: imobilizāciju, artrogēno un miofasciotendozi.

Jāatzīmē, ka ceļa locītavas miofasciotinodēze vairumā gadījumu nereaģē uz konservatīvu ārstēšanu un nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās. Operācija sastāv no tenomiolīzes, četrgalvu muskuļa galvu atdalīšanas un sekojošas plastiskās ķirurģijas. Pēcoperācijas periodā obligāta ir agrīna funkcionālā ārstēšana.

Samaras Valsts medicīnas universitātes klīnikā ceļa locītavas miofasciotinodēzes ķirurģiska ārstēšana tiek veikta kopš 1961. gada, izmantojot dažādas metodes: Payra, Jude, Thompson-Kaplan. Pēdējos gados operācijas tiek veiktas, izmantojot AF Krasnova un VF Miroshnichenko izstrādāto tehniku.

Taisnā muskuļa un starpmuskuļa galvas gareniski tiek atdalītas no augšstilba platajiem muskuļiem un pēc iespējas mobilizētas ārpus saaugšanas procesa. Pēc tam augšstilba taisnā muskuļa un starpmuskuļa cīpsla tiek atdalīta frontālajā plaknē un nogriezta no ceļa skriemeļa. Ar vilkšanas palīdzību pa apakšstilba garumu un saliekšanu šie muskuļi tiek izstiepti, un apakšstilbs tiek saliekts maksimāli iespējamajā leņķī, parasti līdz normai (30–40°). Augšstilba starpmuskuļa cīpsla tiek pārgriezta gareniski, un gali tiek izvilkti pa labi un pa kreisi no taisnā augšstilba muskuļa. Kāja tiek saliekta 90–100° leņķī un tiek veikta augšstilba četrgalvu muskuļa plastiskā operācija, izmantojot starpmuskuļa cīpslas atlokus ne tikai funkciju atjaunošanai, bet arī ceļa locītavas saliekšanas laikā radušos defektu plastiskai operācijai. Pēc tam audi uz pussaliektās ceļa locītavas tiek sašūti slāņos, uz 2–3 nedēļām uzlikts ģipša pārsējs, pēc tam vēl uz 10–12 dienām noņemams. Brūcē 1-2 dienas atstāj divas drenāžas caurulītes, vēlams, veicot aktīvu aspirāciju. No 2.-3. dienas indicēta fizioterapija un pasīva vingrošanas terapija. No 4.-5. dienas ceļa locītavai tiek veikta vingrošanas terapija: aktīva apakšstilba saliekšana un pasīva izstiepšana. No 7.-8. dienas pacients izstiepj apakšstilbu guļus uz sāniem, bet no 10.-12. dienas - sēdus stāvoklī. Pēc ģipša noņemšanas indicēta mehanoterapija, baseins un vingrošanas terapija ūdenī, vingrinājumi uz trenažieriem un kruķu izmantošana staigājot. Ekstremitātes noslodze ir atļauta 2-3 nedēļas pēc operācijas, taču jāatceras, ka pirmajos mēnešos pēc operācijas saglabājas aktīvas izstiepšanas deficīts 10-15° apmērā.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Aptuvenais darbnespējas periods

Ar konservatīvām ārstēšanas metodēm darbspēja tiek atjaunota 14–18 nedēļu laikā. Operētiem pacientiem darbspēja tiek atjaunota 16–20 nedēļu laikā.

[ 14 ], [ 15 ]