Refrakcijas anomāliju korekcija ar ekscimerlāzeri

Eksimēra lāzera starojuma ietekmē no radzenes pašas vielas veidojas noteiktas optiskās jaudas lēca.

S. Trokels un līdzautori (1983) demonstrēja radzenes dozētas iztvaikošanas iespēju ar mikronu precizitāti, izmantojot eksimērlāzeru.

Prioritāte eksimērlāzera operāciju veikšanā refrakcijas kļūdu korekcijai Krievijā pieder akadēmiķa Svjatoslava Fedorova oftalmoloģijas skolai (1984), bet ārzemēs - T. Seileram (Vācija, 1985) un L'Esperance (ASV, 1987).

Lāzera starojums ar viļņa garumu 193 nm pārrauj radzenes virsmas slāņos esošās starpatomiskās un starpmolekulārās saites ar precizitāti līdz pat mikrona desmitdaļām. Klīniski šī parādība izpaužas radzenes iztvaikošanā pa slānim – fotoablācijā.

Operācijas tiek veiktas pēc individuālām programmām, kas izveidotas, pamatojoties uz sarežģītiem matemātiskiem aprēķiniem. Radzenes refrakcijas maiņas programmas konstruēšana un ieviešana tiek veikta, izmantojot datoru. Operācijai nav negatīvas ietekmes uz citām acs struktūrām - lēcu, stiklveida ķermeni, tīkleni.

Katrā oftalmoloģiskā eksimērlāzera sistēmā ietilpst eksimērlāzers (ultravioletā starojuma avots), formējošā optiskā sistēma, kuras mērķis ir pārveidot lāzera stara struktūru un nogādāt to uz radzenes virsmas; vadības dators, operācijas mikroskops, ķirurga krēsls un operācijas galds pacientam.

Atkarībā no formēšanas sistēmas veida, kas nosaka radzenes iztvaikošanas tehnoloģijas iespējas un īpašības, visas instalācijas tiek iedalītas homogēnās (diafragma un maska), skenējošās, daļēji skenējošās un telpiskās. Tādējādi, izmantojot lāzera diafragmas principu, starojums triecas uz diafragmu vai diafragmu sistēmu plašā starā, pakāpeniski atveroties vai aizveroties ar katru jaunu impulsu. Šajā gadījumā radzenes centrā iztvaiko biezāks audu slānis nekā tās malās, kā rezultātā tā kļūst mazāk izliekta un samazinās refrakcija. Citās instalācijās starojums triecas uz radzeni caur īpašu nevienmērīga biezuma masku. Caur plānāku slāni centrā iztvaikošana notiek ātrāk nekā perifērijā.

Skenēšanas sistēmās radzenes virsmu apstrādā ar maza diametra lāzera staru - "lidojošā punkta" tehnoloģiju, un stars pārvietojas pa tādu trajektoriju, ka uz radzenes virsmas veidojas noteiktas optiskās jaudas lēca.

S. N. Fedorova izstrādātā sistēma "Profile" ir telpiska tipa lāzers. Lāzera enerģijas telpiskā sadalījuma pamatideja sistēmā "Profile-500" ir tāda, ka starojums skar radzeni ar platu staru kūli ar Gausa, t. i., parabolisku, lāzera enerģijas sadalījuma profilu. Rezultātā vienā un tajā pašā laika vienībā vietās, kur tika pielietota lielāka blīvuma enerģija, audi iztvaiko lielākā dziļumā, bet vietās, kur enerģijas blīvums bija mazāks, – mazākā dziļumā.

Galvenās refraktīvās eksimera lāzera operācijas ir fotorefraktīvā keratektomija (PRK) un lāzerintrastromālā keratomileusis (LASIK).

Refraktīvās eksimera lāzera operāciju indikācijas galvenokārt ir kontakta un briļļu korekcijas nepanesamība, dažādas smaguma pakāpes miopija, hiperopija un astigmātisms, kā arī pacientu profesionālās un sociālās vajadzības, sākot no 18 gadu vecuma.

Fotorefraktīvās keratektomijas kontrindikācijas ir glaukoma, tīklenes stāvokļi pirms atslāņošanās vai atdalīšanās, hronisks uveīts, acu audzēji, keratokonuss, samazināta radzenes jutība, sausās acs sindroms, diabētiskā retinopātija, ektopija zīlītes, smags alerģisks stāvoklis, autoimūna patoloģija un kolagenozes, smagas somatiskas un garīgas slimības. Kataraktas gadījumā fotorefraktīvā keratektomija nav piemērota, jo tūlīt pēc kataraktas ekstrakcijas acs refrakciju var koriģēt, izmantojot mākslīgo lēcu.

Fotorefraktīvā keratektomija tiek veikta ambulatori lokālā anestēzijā. Operācijas veikšanas tehnika svešķermeņos ietver divus posmus: epitēlija noņemšanu un radzenes stromas iztvaikošanu. Pirmajā posmā epitēlija skarifikācija radzenes centrālajā zonā tiek veikta mehāniski, ķīmiski vai ar lāzeru. Šī operācijas posma ilgums ir atkarīgs no lāzera veida un var svārstīties no 20 sekundēm līdz vairākām minūtēm, pēc kurām tiek veikta radzenes stromas iztvaikošana.

Pirmajā dienā var novērot sāpju sindromu, asarošanu un fotofobiju. Sākot ar pirmo dienu pēc operācijas, pacientam tiek nozīmēta antibiotiku šķīduma instilācija līdz pilnīgai radzenes epitelizācijai (48-72 stundas). Pēc tam tiek veikts kortikosteroīdu terapijas kurss saskaņā ar shēmu, kas ilgst 1-2 mēnešus. Lai novērstu steroīdu hipertensiju, beta blokatorus lieto vienlaicīgi 1-2 reizes dienā.

Aprakstītā tehnoloģija ļauj efektīvi un droši koriģēt miopiju līdz 6,0 D un astigmātismu līdz 2,5–3,0 D. Fotorefraktīvās keratektomijas veikšanas tehnoloģija ar transepitēlija pieeju (bez iepriekšējas epitēlija skarifikācijas) uz sadzīves iekārtas "Profile-500" ļauj nekavējoties koriģēt miopiju līdz 16,0 D kombinācijā ar sarežģītu miopisku astigmātismu līdz 5,0 D bez papildu iejaukšanās.

Pacientiem ar hiperopiju un hipermetropisku astigmātismu fotorefraktīvo keratektomiju veic retāk, kas izskaidrojams ar nepieciešamību deepitelizēt lielu radzenes laukumu un attiecīgi ar tās ilgo dzīšanu (līdz 7-10 dienām). Ar hiperopiju, kas lielāka par 4,0 D, parasti tiek veikta LASIK operācija.

Refrakcijas izmaiņas ir atkarīgas no iztvaicētās radzenes biezuma. Radzenes atlikušajam biezumam retināšanas zonā nevajadzētu būt mazākam par 250–300 μm, lai novērstu radzenes pēcoperācijas deformāciju. Tāpēc metodes iespēju robežu nosaka radzenes sākotnējais biezums.

Fotorefraktīvās keratektomijas agrīnās pēcoperācijas komplikācijas ir ilgstoša (vairāk nekā 7 dienas) nedzīstoša radzenes erozija; pēcoperācijas keratīts (distrofisks, infekciozs); smaga epiteliopātija, ko pavada tūska un atkārtotas erozijas; rupjas subepitēlija necaurredzamības visā radzenes iztvaikošanas zonā.

Vēlīnās pēcoperācijas komplikācijas ir radzenes subepitēlija necaurredzamība; pārmērīga korekcija; miopizācija; neregulārs astigmātisms; sausās acs sindroms.

Subepitēlija necaurredzamības veidošanās parasti ir saistīta ar lielu radzenes iztvaikošanas apjomu ar augstu koriģējamu refrakcijas kļūdu pakāpi. Parasti, pateicoties rezorbcijas terapijas ieviešanai, ir iespējams panākt pilnīgu necaurredzamības izzušanu vai ievērojamu regresiju. Pastāvīgu neatgriezenisku radzenes necaurredzamības attīstības gadījumos var veikt atkārtotu fotorefrakcijas keratektomiju.

LASIK operācija ir ķirurģiskas un lāzerterapijas kombinācija. Tā sastāv no trim posmiem: virspusēja radzenes atloka (vārstuļa) izveidošana uz kātiņa ar mikrokeratomu; radzenes dziļo slāņu lāzeriztvaicēšana zem atloka; vārstuļa novietošana atpakaļ sākotnējā vietā.

Vieglas sāpes ("plankumiņš" acī) parasti tiek konstatētas pirmajās 3-4 stundās pēc operācijas. Asarošana parasti apstājas pēc 1,5-2 stundām. Medikamentozā terapija aprobežojas ar antibiotiku un steroīdu iepilināšanu 14 dienas pēc intervences.

Miopijas korekcijas gadījumos, veicot operāciju "LASIK", maksimālo refrakcijas efektu nosaka pacienta radzenes anatomiskās īpatnības. Tādējādi, ņemot vērā, ka vārstules biezums parasti ir 150-160 μm, un radzenes atlikušais biezums centrā pēc lāzera ablācijas nedrīkst būt mazāks par 250-270 μm, maksimālā iespējamā miopijas korekcija ar operāciju "LASIK" vidēji nepārsniedz 15,0-17,0 dioptrijas.

"LASIK" tiek uzskatīta par operāciju ar diezgan labi paredzamiem rezultātiem vieglas līdz vidēji smagas miopijas gadījumos. Vairāk nekā 80% gadījumu pēcoperācijas refrakcijas rezultāts ir 0,5 D robežās no plānotā. Redzes asums 1,0 tiek novērots vidēji 50% pacientu ar miopiju līdz 6,0 D, bet redzes asums 0,5 un augstāks - 90%. Refrakcijas rezultāta stabilizācija, kā likums, notiek 3 mēnešus pēc "LASIK" operācijas. Augstas miopijas pakāpes (vairāk nekā 10,0 D) gadījumos 10% gadījumu ir nepieciešamas atkārtotas operācijas, lai vēl vairāk koriģētu atlikušo miopiju, kuras parasti tiek veiktas 3 līdz 6 mēnešu laikā. Atkārtotu operāciju laikā radzenes lēveris tiek pacelts bez atkārtotas griešanas ar mikrokeratomu.

Koriģējot hiperopiju, refrakcijas rezultātu 0,5 D robežās no plānotās vērtības var sasniegt tikai 60% pacientu. Redzes asumu 1,0 var sasniegt tikai 35–37% pacientu, redzes asums 0,5 un augstāks tiek atzīmēts 80%. Sasniegtais efekts 75% pacientu paliek nemainīgs. Komplikāciju biežums LASIK operācijas laikā svārstās no 1 līdz 5%, un komplikācijas visbiežāk rodas radzenes lēvera veidošanās stadijā.

Ir pilnīgi acīmredzams, ka tehniskais progress tuvākajā nākotnē novedīs pie jaunas paaudzes lāzeru parādīšanās un plašas klīniskas izmantošanas medicīnā, jo īpaši oftalmoloģijā, kas ļaus veikt bezkontakta un neatverošas refrakcijas operācijas. Lāzera enerģija, fokusēta vienā punktā, var iznīcināt starpmolekulārās saites un iztvaicēt radzenes audus noteiktā dziļumā. Tādējādi femtosekundes sistēmu izmantošana jau tagad ļauj koriģēt radzenes formu, nebojājot tās virsmu. Eksimērlāzera refrakcijas ķirurģija ir viena no dinamiski augošajām augsto tehnoloģiju jomām oftalmoloģijā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]