Radikāla prostatektomija

Radikāla prostatektomija (RP) ir prostatas dziedzera un sēklas pūslīšu izņemšana, izmantojot retropubisku vai starpenes pieeju. Laparoskopiskā un robotizētā laparoskopiskā prostatektomija kļūst arvien izplatītāka. Minimāli invazīvu prostatektomijas metožu izmantošana ļauj agrāk aktivizēt pacientu un saīsināt viņa uzturēšanos slimnīcā.

Radikāla prostatektomija pirmo reizi tika veikta 1866. gadā, un 20. gadsimta sākumā tika izmantota starpenes pieeja. Vēlāk tika ierosināta retropubiska pieeja. 1982. gadā tika aprakstīta prostatas dziedzera venozā pinuma un asinsvadu-nervu saišķu anatomija, kas ļāva ievērojami samazināt asins zudumu, impotences un urīna nesaturēšanas risku.

Prostatektomija ir vienīgā ārstēšanas metode, kas randomizētā pētījumā ir pierādījusi spēju samazināt audzēja izraisītas nāves risku, salīdzinot ar dinamisko novērošanu. Tās galvenā priekšrocība ir iespēja pilnībā izārstēt pamatslimību. Ja operāciju veic pieredzējis ārsts, tā ir saistīta ar minimālu komplikāciju risku un nodrošina lielas atveseļošanās iespējas. Tomēr jāņem vērā, ka radikāla prostatektomija ir sarežģīta operācija ar ļoti ilgu "mācību līkni".

Biežāk tiek izmantota retropubiska pieeja, jo tā ļauj izņemt iegurņa limfmezglus. Ņemot vērā dziedzera fascijas apvalka anatomiskās īpatnības (retinājums priekšējās daļās), ar starpenes pieeju pastāv liela varbūtība saglabāt audzēja šūnas rezekcijas zonā. Iespējams, ar starpenes prostatektomiju un laparoskopisku limfadenektomiju komplikācijas rodas retāk nekā ar operāciju ar retropubisku pieeju. Pēdējos gados daži Eiropas centri ir apguvuši laparoskopisku prostatektomiju. Neskatoties uz to, ka dati par ilgtermiņa rezultātiem vēl nav iegūti, šī metode iegūst arvien lielāku popularitāti.

Retropubiskās radikālas prostatektomijas priekšrocības un trūkumi

Priekšrocības	Trūkumi
Lieliski ilgtermiņa izdzīvošanas rezultāti	Pēcoperācijas mirstības un komplikāciju risks
Stadijas noteikšanas un prognozes precizitāte	Nepilnīgas orgānu izņemšanas risks (pozitīva ķirurģiskā robeža)
Vienlaicīgas limfadenektomijas iespēja	Pastāvīgas urīna nesaturēšanas vai erektilās disfunkcijas risks
Komplikāciju pārvaldība	Redzama ādas rēta, iespējama pēcoperācijas trūces attīstība
Atkārtotas slimības agrīna atklāšana ar PSA līmeņa palīdzību un citu ārstēšanas metožu (staru terapijas, HIFU, hormonālās terapijas) iespējamība	Hospitalizācija, īslaicīga invaliditāte

Lokalizēta audzēja gadījumā un paredzamā dzīves ilguma gadījumā aptuveni 10 gadi vai vairāk, operācijas mērķim (neatkarīgi no piekļuves) jābūt izārstēšanai. Ārstēšanas atteikuma gadījumā nāves risks no pamatslimības 10 gadu laikā ir 85%. Pacienta vecums nevar būt absolūta kontrindikācija operācijai, tomēr, palielinoties vecumam, palielinās vienlaicīgo slimību skaits, tāpēc pēc 70 gadiem nāves risks tieši no lokalizēta prostatas vēža ievērojami samazinās.

Svarīgs jautājums ir potences saglabāšana pēc operācijas. Urologa uzdevums ir novērtēt riska pakāpi un nepieciešamību saglabāt asinsvadu-nervu saišķus, kas ir atbildīgi par erektilo funkciju. Nervus saudzējoša operācija ir indicēta ierobežotam pacientu skaitam, kuri atbilst šādām pirms operācijas prasībām: sākotnēji saglabāta potence un libido, zems onkoloģiskais risks (PSA līmenis mazāks par 10 ng/ml, Glīsona indekss lielāks par 6). Pretējā gadījumā pastāv augsts lokāla recidīva risks. Ar augstu onkoloģisko risku šādiem pacientiem ir indicēta pēcoperācijas ārējā staru terapija, tāpēc asinsvadu-nervu saišķu saglabāšana nav ieteicama. Lai atsāktu seksuālo aktivitāti pēc operācijas, iespējams lietot 5. tipa fosfoliesterāzes inhibitorus (sildenafilu, tadalafilu), intrakavernozas injekcijas (alprostadils) un vakuuma erekcijas līdzekļus. Pilnīgas funkcijas zuduma gadījumā ir iespējama dzimumlocekļa protēze. Ja pacients uzstāj uz asinsvadu-nervu saišķu saglabāšanu, ir jāinformē viņš par potences atjaunošanas laika grafiku (6–36 mēneši), Peironija slimības attīstības risku ar nepilnīgu dzimumlocekļa stingrību un pilnīgas erektilās funkcijas zuduma iespējamību.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Preoperatīva sagatavošanās radikālai prostatektomijai

Operācijas priekšvakarā šķidruma uzņemšana ir ierobežota, no rīta pirms operācijas tiek veikta attīroša klizma. Stundu pirms operācijas ir indicēta vienreizēja antibiotiku (fluorhinolonu vai III-IV paaudzes cefalosporīnu) ievadīšana. Operāciju var veikt epidurālā vai endotraheālā anestēzijā. Obligāts nosacījums ir apakšējo ekstremitāšu kompresijas pārsējs, lai novērstu trombemboliskas komplikācijas.

Retropubiskās RPE galvenie posmi:

• Iegurņa limfadenektomija.
• Iegurņa fascijas preparēšana.
• Puboprostatisko saišu transekcija (iespējama pēc muguras venozā kompleksa - DVC) sašūšanas.
• DVC sašūšana, ligācija un krustošanās.
• Urīnizvadkanāla šķērsgriezums.
• Prostatas dziedzera, sēklas pūslīšu un sēklas vadīšanas vadu izolācija.
• Prostatas dziedzera atdalīšana no urīnpūšļa.
• Urīnpūšļa kakla rekonstrukcija.
• Anastomozes izveidošana starp urīnpūsli un urīnizvadkanālu.
• Perivezikālās telpas drenāža.

Operācija ilgst 2–3 stundas. Pacienti tiek mobilizēti nākamajā dienā pēc operācijas. Drenas tiek izņemtas, samazinoties brūces izdalījumiem (mazāk par 10 ml). Urīnizvadkanāla katetru izņem 8.–12. dienā. Lai atjaunotu pilnīgu urīna nesaturēšanu, ieteicams veikt Kegela vingrinājumus. Agrīnā pēcoperācijas periodā urīna pilēšanas gadījumā tiek izmantoti absorbējoši spilventiņi. PSA līmenis tiek kontrolēts ik pēc 3 mēnešiem pēc operācijas.

Makropreparāta morfoloģiskā izmeklēšana

Pilnīgai ar RPE palīdzību izņemta orgāna izmeklēšanai nepieciešams liels bloku skaits, kas rada ievērojamas ekonomiskas izmaksas. Tomēr izmeklēšanas protokola neievērošana būtiski sarežģī slimības stadijas noskaidrošanu un lēmuma pieņemšanu par turpmākās ārstēšanas taktiku. Makropreparāta aprakstā jāiekļauj šāda informācija: izņemtā orgāna vai audu apraksts, svars (g), izmērs (cm) un paraugu skaits, audzēja mezgla apraksts (lokalizācija, izmērs, tips, mala). Histoloģiskajā ziņojumā jānorāda: histoloģiskais tips, Glīsona diferenciācijas pakāpe, audzēja izplatības apjoms, limfātiskā un venozā invāzija, sēklas pūslīšu un limfmezglu bojājumi.

Ekstraprostatāla izplatīšanās ir audzēja augšana blakus esošajos nedziedzeru audos. Prostatas vēža izplatīšanās kritēriji ārpus dziedzera kapsulas balstās uz komponentu noteikšanu, kas veido ekstraorgānu audzēja perēkli: audzēja šūnas taukaudos, priekšējā muskuļu grupā, karcinoma asinsvadu-nervu saišķu perineurālajās telpās. Bojājuma apjoms (kam ir svarīga prognostiskā vērtība) var būt fokāls (vairāki audzēja perēkļi ārpus prostatas dziedzera) un difūzs (visos pārējos gadījumos). Sēklas pūslīšu izņemšana, neskatoties uz pirmsoperācijas izmeklēšanas datiem, tiek veikta pilnībā, kas ir saistīts ar audzēja izplatīšanās mehānismu. Tas var notikt ar tiešu augšanu uz augšu, sēklas pūslīšu kompleksā, izplatoties no dziedzera pamatnes vai apkārtējiem taukaudiem, vai atsevišķi kā viena metastāze bez saistības ar primāro perēkli.

_T1a-2c audzēji (lokalizēts prostatas vēzis)

_T1a audzēju gadījumā ar Glīsona skalas punktu skaitu 2–4 progresēšanas risks bez ārstēšanas ir 5%, novērojot 5 gadus, bet pēc 10–13 gadiem tas sasniedz 50%. Tādējādi pacientiem ar paredzamo dzīves ilgumu 15 gadi vai vairāk šis risks ir diezgan augsts. Tajā pašā laikā lielākā daļa T1a _un T1b _{audzēju progresē 5 gadu laikā un prasa radikālu ārstēšanu. TāpēcT1a} un T1b audzēju diagnosticēšanai ieteicams veikt prostatas biopsiju pēc 3 mēnešiem _{. T1b audzēju gadījumāun} paredzamajam dzīves ilgumam, kas pārsniedz 10 gadus, ir indicēta prostatektomija. Pēc plašas transuretrālas rezekcijas radikālu prostatektomiju ir tehniski grūtāk veikt.

Visbiežāk diagnosticētais audzējs ir T1c _. Katrā gadījumā ir grūti paredzēt audzēja klīnisko nozīmi. Saskaņā ar lielāko daļu pētījumu, T1c audzējiem _parasti nepieciešama ārstēšana, jo aptuveni trešdaļa no tiem ir lokāli progresējoši. Klīniski nenozīmīgo audzēju īpatsvars ir 11–16%. Palielinoties biopsiju skaitam, šis rādītājs var palielināties, lai gan 12 biopsiju veikšana to parasti nepalielinās.

Prostatas displāzija netiek uzskatīta par ārstēšanas indikāciju, taču pēc 5 gadiem vēzis tiek atklāts 30% pacientu ar smagu displāziju, bet pēc 10 gadiem - 80%. Arī viegla displāzija ir bīstama: vēža risks turpmākajās biopsijās ir salīdzināms ar smagu displāziju. Tomēr, ja vēža nav, radikāla prostatektomija nav ieteicama, jo displāzija var būt atgriezeniska.

Ir svarīgi noteikt, kuriem T1c audzējiem _var izvairīties no prostatektomijas. Biopsijas dati un brīvā PSA līmenis var palīdzēt prognozēt audzēja nozīmīgumu; Partina nomogrammas var būt ļoti noderīgas. Daži ārsti dod priekšroku paļauties uz biopsijas rezultātiem: ja vēzis tiek atklāts tikai vienā vai dažās biopsijās un aizņem nelielu biopsijas daļu, audzējs, visticamāk, nav klīniski nozīmīgs (īpaši ar zemu Glīsona skalas punktu skaitu). Dažos šādos gadījumos ir pamatota dinamiska novērošana. Tomēr T1c audzējiem parasti ieteicams veikt prostatektomiju _, jo lielākā daļa šo audzēju ir klīniski nozīmīgi.

Radikāla prostatektomija ir viena no standarta metodēm T2 audzēju ārstēšanā ar paredzamo dzīves ilgumu, kas pārsniedz 10 gadus. Ja morfoloģiskās izmeklēšanas laikā audzējs aprobežojas ar prostatas dziedzeri, prognoze ir labvēlīga pat ar zemu diferenciācijas pakāpi (lai gan šādi audzēji parasti sniedzas ārpus dziedzera robežām). Ar augstu diferenciācijas pakāpi ir iespējama arī dinamiska novērošana, taču jāatceras, ka biopsija bieži vien nepietiekami novērtē Glīsona indeksu.

_T2 audzēji mēdz progresēt. Bez ārstēšanas vidējais laiks līdz progresēšanai ir 6–10 gadi. Pat ar T2a audzējiem progresēšanas risks 5 gadu laikā ir 35–55%, tāpēc, ja paredzamais dzīves ilgums ir aptuveni 10 gadi vai vairāk, ir indicēta prostatektomija. Ar T2b audzējiem _{progresēšanasrisks} pārsniedz 70%. Operācijas nepieciešamību apstiprina prostatektomijas salīdzinājums ar dinamisko novērošanu (lielākajai daļai pacientu šajā pētījumā bija T2 audzēji ₎. Relatīvi jauniem pacientiem prostatektomija ir optimāla ārstēšanas metode, bet gados vecākiem pacientiem ar smagām blakusslimībām labāk izmantot staru terapiju.

Ķirurga pieredze un ķirurģiskā tehnika var uzlabot prostatas vēža ķirurģiskās ārstēšanas rezultātus.

_T3 audzēji (lokāli progresējošs prostatas vēzis)

Lokāli progresējošu audzēju īpatsvars pašlaik pakāpeniski samazinās (iepriekš tie bija vismaz 50%), taču optimālā taktika to atklāšanas gadījumā joprojām ir pretrunīga. Prostatektomija bieži vien neļauj pilnībā izņemt audzēju, kas dramatiski palielina lokālas recidīva risku. Turklāt ķirurģiskas komplikācijas prostatektomijas gadījumā rodas biežāk nekā lokalizētu audzēju gadījumā. Lielākajai daļai pacientu attīstās metastāzes limfmezglos un attālas metastāzes. Tādēļ T3 audzēju operācija parasti _nav ieteicama.

Arvien biežāk tiek izmantota kombinēta terapija ar hormonālo terapiju un staru terapiju, lai gan nav pierādīts, ka tā ir pārāka par prostatektomiju vien. Randomizētā pētījumā tika pierādīts kombinētās ārstēšanas pārākums pār staru terapiju vien, taču nebija ķirurģiskas kontroles grupas. Prostatektomijas rezultātu izvērtēšanu sarežģī arī bieža vienlaicīga adjuvantas staru terapijas un tūlītējas vai aizkavētas hormonālās terapijas lietošana.

Apmēram 15% audzēju, kas klīniski tika novērtēti kā T3 stadijas, operācijas laikā _{bija lokalizēti (pT2} ), un tikai 8% bija plaši izplatīti (pT4 ₎. Pirmajā gadījumā prognoze ir labvēlīga, bet lielākajai daļai pacientu ar pT3b audzējiem _bija agrīni recidīvi.

5 gadu dzīvildze bez recidīva (PSA līmenis nulle) T3 audzējiem _ir aptuveni 20%. Prognoze ir atkarīga no Glīsona indeksa. Izņemtās prostatas histoloģiskā izmeklēšana visbiežāk atklāj vidēji un vāji diferencētas šūnas. Papildus šūnu diferenciācijas pakāpei citi neatkarīgi nelabvēlīgi prognostiski faktori ir sēklas pūslīšu invāzija, limfmezglu metastāzes, audzēja šūnu atklāšana rezekcijas malā un augsts PSA līmenis (vairāk nekā 25 ng/ml).

_T3a audzēju gadījumā un PSA līmeņa zem 10 ng/ml gadījumā 5 gadu dzīvildze bez recidīva parasti pārsniedz 60%. Tādējādi ķirurģiska iejaukšanās var palīdzēt ne tikai tiem pacientiem, kuru klīniskā stadija tika pārvērtēta, bet arī tiem, kuriem ir patiess T3a _. Ķirurģiska iejaukšanās ir neefektīva pacientiem ar limfmezglu metastāzēm un sēklas pūslīšu invāziju. Šo datu noteikšanai tiek izmantotas Partin nomogrammas. Turklāt MRI palīdz novērtēt limfmezglu un sēklas pūslīšu stāvokli.

T3 audzēju operācijām _{nepieciešami} augsti kvalificēti ķirurgi, kas samazina komplikāciju risku un uzlabo funkcionālos rezultātus.

Metastāzes limfmezglos

Limfmezglu disekciju var neveikt zema onkoloģiskā riska gadījumos, taču tās veikšana ļauj precīzāk noteikt slimības stadiju un atklāt mikrometastāzes. Metastāzes limfmezglos ir attālu metastāžu priekšteči. Pēc operācijas šādiem pacientiem parasti rodas recidīvs. Saldētas limfmezglu sekcijas izmeklēšanas nozīme operācijas laikā nav skaidri definēta, taču vairums urologu cenšas veikt paplašinātu limfmezglu disekciju, atsakās no prostatektomijas ievērojamas limfmezglu palielināšanās gadījumos (parasti diseminēti audzēji, kas pakļauti tikai hormonu terapijai), un pārtrauc operāciju, ja steidzama histoloģiska izmeklēšana atklāj metastāzes. Ir atzīmēts, ka izņemto limfmezglu rutīnas izmeklēšana var palīdzēt atklāt mikrometastāzes. Ar atsevišķu limfmezglu metastāzēm vai mikrometastāzēm recidīva risks ir mazāks. Attālinātu limfmezglu metastāžu gadījumā ir iespējama adjuvanta hormonterapija, taču, tā kā tā ir saistīta ar blakusparādībām, dažreiz novērošana var tikt ierobežota, atliekot hormonālo terapiju, līdz PSA līmenis paaugstinās.

Daži ķirurgi vienmēr veic paplašinātu iegurņa limfadenektomiju (ieskaitot papildus obturatora limfmezgliem arī ārējos un iekšējos iegurņa un sakrālos limfmezglus), taču šī pieeja prasa randomizētus pētījumus. Pēdējos gados limfadenektomijai arvien vairāk tiek piešķirta ne tikai diagnostiska, bet arī terapeitiska vērtība.

Attālinātie rezultāti

Turpmākā vēža pacientu uzraudzībā liela nozīme ir patoloģiskajai stadijai (pT), kas norāda uz ķirurģiskās malas tīrību, pēcoperācijas PSA līmenim (bioķīmiskajai recidīvam), lokālai recidīvam, metastāzēm, vēža specifiskajai dzīvildzei un kopējai dzīvildzei. Slimības gaita bez recidīva ir atkarīga no klīniskajiem un patomorfoloģiskajiem datiem. Neatkarīgi prognostiskie faktori ir klīniskā stadija, Glīsona pakāpe un PSA līmenis. Papildu faktori ir kapsulas penetrācija (ekstrakapsulāra pagarināšanās), perineurāla un/vai limfovaskulāra invāzija, limfmezglu un sēklas pūslīšu iesaistīšanās.

Radikālas prostatektomijas komplikācijas

Kopējais komplikāciju biežums pēc retropubiskas radikālas prostatektomijas (ar pietiekamu ķirurga pieredzi) ir mazāks par 10%. Agrīnas komplikācijas var būt asiņošana, taisnās zarnas, urīnvadu, obturatora nervu bojājumi, anastomozes mazspēja, vezikorektāla fistula, trombemboliskas komplikācijas, sirds un asinsvadu patoloģija, augšupejoša urīnceļu infekcija, limfocēle un pēcoperācijas brūces mazspēja. Vēlīnas komplikācijas var būt erektilā disfunkcija, urīna nesaturēšana, urīnizvadkanāla vai anastomozes striktūras un cirkšņa trūces.

Radikālas prostatektomijas komplikācijas

Komplikācijas	Risks, %
Mirstība	0–2,1
Smaga asiņošana	1.–11.
Taisnās zarnas traumas	0–5,4
Dziļo iegurņa vēnu tromboze	0–8,3
Plaušu embolija	0,8–7,7
Limfocēle	1–3
Vezikorektāla fistula	0,3–15,4
Stresa urīna nesaturēšana	4-50
Pilnīga urīna nesaturēšana	0–15,4
Erekcijas disfunkcija	29–100
Anastomotiska striktūra	0,5–14,6
Urīnizvadkanāla striktūra	0–0,7
Cirkšņa trūce	0–2,5

Rūpīga ķirurģiskas iejaukšanās indikāciju ievērošana samazina pēcoperācijas mirstības risku līdz 0,5%.

Parasti asins zuduma apjoms nepārsniedz 1 litru. Retāk sastopama, bet nopietna komplikācija ir urīnvada bojājums. Neliela defekta gadījumā iespējama brūces sašūšana un drenāža ar katetru (stentu). Plašāka bojājuma vai urīnvada krustošanās gadījumā indicēta ureterocistoneostomija. Nelielu taisnās zarnas defektu var sašūt arī ar divrindu šuvi pēc anālās atveres atdalīšanas. Anus preater naturalis tiek pielietots būtiska defekta vai iepriekš veiktas staru terapijas gadījumā.

Urīna nesaturēšanas funkcija atjaunojas ātrāk nekā erektilā funkcija. Apmēram pusei pacientu urīns saglabājas tūlīt pēc operācijas, bet pārējie atveseļojas gada laikā. Urīna nesaturēšanas ilgums un smagums ir tieši atkarīgs no pacienta vecuma. 95% pacientu līdz 50 gadu vecumam spēj saglabāt urīnu gandrīz nekavējoties, un 85% pacientu, kas vecāki par 75 gadiem, cieš no dažādas pakāpes nesaturēšanas. Pilnīgas urīna nesaturēšanas gadījumā ir indicēta mākslīgā sfinktera uzstādīšana. Erekcijas disfunkcija (impotence) iepriekš ir bijusi gandrīz visiem pacientiem. Agrīnās stadijās ir iespējams veikt operāciju, lai saglabātu kavernozos nervus, taču tā palielina lokāla recidīva risku un nav ieteicama mazdiferencētu audzēju, prostatas dziedzera virsotnes invāzijas un palpējamu audzēju gadījumā. Arī kavernozā nerva vienpusēja saglabāšana dod labus rezultātus. Alprostadila injekcijas kavernozajos ķermeņos agrīnā pēcoperācijas periodā palīdz samazināt impotences risku.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Radikālas prostatektomijas klīniskās vadlīnijas

Indikācijas:

• T _1b 2Nx-0 stadija, M0 ar paredzamo dzīves ilgumu virs 10 gadiem;
• _T1a audzēji ar ļoti ilgu (vairāk nekā 15 gadu) paredzamo dzīves ilgumu;
• _T3a audzēji ar Glīsona skalas punktu skaitu virs 8 un PSA līmeni virs 20 ng/ml.

_T1-2 stadijā nav ieteicams 3 mēnešu neoadjuvantas terapijas kurss.

Kavernozo nervu saglabāšana ir iespējama tikai ar zemu onkoloģisko risku (T1c _, Glīsona indekss mazāks par 7, PSA līmenis mazāks par 10 ng/ml).

_T2a stadijā ir iespējams veikt prostatektomiju ar vienpusēju kavernozā nerva saglabāšanu.

Radikālas prostatektomijas lietderība pacientiem ar augstu attālu metastāžu risku limfmezglos, kā arī kombinācijā ar ilgstošu hormonterapiju un adjuvantu staru terapiju nav pietiekami pētīta.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]