Prostatas vēža staru terapija

Tiek uzskatīts, ka prostatas vēža staru terapijas ilgtermiņa rezultāti ir tādi paši kā ķirurģiskas ārstēšanas gadījumā, un dzīves kvalitāte netiek ietekmēta. Kopš 1990. gada staru terapijas iespējas ir paplašinātas, pateicoties kontakta starojuma un tilpuma plānošanas ieviešanai. Pēdējos gados specializētie centri arvien vairāk izmanto apstarošanas intensitātes modulāciju.

Salīdzinoši pētījumi par staru terapijas (ārējās vai kontakta) un prostatektomijas efektivitāti lokalizēta prostatas vēža gadījumā vēl nav iegūti.

Ārstēšanas taktikas izvēlē piedalās ķirurgs un radiologs. Jāņem vērā slimības stadija, Yandex Gleason skala, PSA līmenis, paredzamais dzīves ilgums un ārstēšanas blakusparādības. Pacientam jāsniedz visa informācija par diagnozi un ārstēšanas iespējām. Galīgo lēmumu pieņem pacients. Tāpat kā radikālas prostatektomijas gadījumā, Gleason indekss tiek uzskatīts par vissvarīgāko prognostisko faktoru.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Prostatas vēža apstarošanas tehnika

Apstarojuma lauku tilpuma plānošana tiek veikta, pamatojoties uz datortomogrāfiju, kas veikta pozīcijā, kurā pacients tiks apstarots. Tiek izdalīts klīniskais tilpums (audzēja tilpums), kas kopā ar apkārtējiem veselajiem audiem veido terapeitisko tilpumu. Daudzlapu kolimatori automātiski piešķir apstarojuma laukam vēlamo formu. Apstarojuma lauku vizualizācija ļauj reāllaikā salīdzināt faktiskos laukus ar simulētajiem un koriģēt novirzes, kas pārsniedz 5 mm. Tilpuma plānošana palīdz palielināt devu un attiecīgi apstarošanas efektivitāti, nepalielinot komplikāciju risku. Apstarošanas intensitātes modulācija ir iespējama uz lineārā paātrinātāja, kas aprīkots ar modernu daudzlapu kolimatoru un speciālu programmu: kolimatora atloku kustība vienmērīgi sadala devu apstarojuma laukā, veidojot ieliektas izodozes līknes. Staru terapiju (neatkarīgi no tehnikas) plāno un veic radiologs, dozimetrists, inženieris-fiziķis un programmētājs.

Staru terapija prostatas vēža ārstēšanai T _1-2c N ₀ M ₀

Pacientiem ar zemu onkoloģisko risku T _{1-2b (} Glīsona indekss mazāks par 6, PSA līmenis mazāks par 10 ng/ml) ārējās apstarošanas deva ir 70-72 Gy; tās palielināšana rezultātus neuzlabo.

Vidēja riska gadījumā (T2b _, PSA līmenis 10–20 ng/ml vai Glīsona skala 7), devas palielināšana līdz 76–81 Gy būtiski uzlabo 5 gadu dzīvildzi bez recidīva, neizraisot smagas vēlīnas staru terapijas reakcijas. Randomizēti pētījumi ir pierādījuši, ka starojuma devas palielināšana ir pamatota vidēja riska grupā. Vienā pētījumā tika salīdzināta 70 un 78 Gy (attiecīgi ar konvencionālo un volumetrisko plānošanu) ietekme 305 pacientiem ar T1–3 _audzējiem un PSA līmeni vairāk nekā 10 ng/ml. Ar vidējo novērošanas laiku 40 mēneši 5 gadu dzīvildze bez recidīva bija attiecīgi 48 un 75%. Citā pētījumā piedalījās 393 pacienti ar T1b _–2b audzējiem (15% gadījumu Glīsona skala bija mazāka par 6, PSA līmenis bija mazāks par 15 ng/ml). Pirmajā grupā pacientiem tika veikta prostatas dziedzera apstarošana ar protonu staru 19,8 izoģijas devu, kam sekoja lielāka dziedzera tilpuma apstarošana ar 50,4 Gy devu. Otrajā grupā protonu staru apstarošanas deva tika palielināta līdz 28,8 izoģijas. Ar vidējo novērošanas laiku 4 gadi 5 gadu dzīvildze bez recidīva pirmajā grupā bija ievērojami augstāka nekā otrajā. Optimālā deva vēl nav noteikta, bet ikdienas praksei var ieteikt 78 Gy devu.

Augsta riska grupā (T2c _, Glīsona skala lielāka par 7 vai PSA līmenis lielāks par 20 ng/ml) starojuma devas palielināšana palielina dzīvildzi bez recidīva, bet neaizkavē recidīvus ārpus iegurņa. Saskaņā ar randomizētu pētījumu, kurā piedalījās 206 pacienti (PSA līmenis 10–40 ng/ml, Glīsona skala vismaz 7 vai audzēja izplatība ārpus kapsulas; vidējais novērošanas laiks 4,5 gadi), hormonālās terapijas pievienošana staru terapijai ar apjomīgu plānošanu 6 mēnešus ievērojami palielina dzīvildzi, samazina ar audzēju saistītas nāves risku un pagarina laiku līdz hormonālās terapijas sākumam.

Adjuvanta staru terapija prostatas vēža _{T3 ārstēšanai}

Adjuvanta staru terapija ir veiksmīgāka pacientiem ar ekstrakapsulāras invāzijas pazīmēm vai pozitīvām ķirurģiskām malām nekā pacientiem ar sēklas pūslīšu invāziju vai limfmezglu metastāzēm. Ja audzējs sniedzas ārpus prostatas kapsulas (pT3), lokālas recidīva risks sasniedz 10–50 %. Kā minēts iepriekš, risks ir atkarīgs no PSA līmeņa, Glīsona skalas un audzēja šūnu klātbūtnes rezekcijas malā. Adjuvanta staru terapija ir labi panesama: smagas urīnceļu komplikācijas var rasties 3,5 % gadījumu; urīna nesaturēšana un striktūras anastomozes zonā rodas ne biežāk kā bez staru terapijas. Piecu gadu dzīvildze bez recidīva ir 12,2 % (kontroles grupā – 51,8 %).

Ja PSA līmenis ir zem 0,1 ng/ml 1 mēnesi pēc operācijas un tiek konstatēta kapsulas vai sēklas pūslīša invāzija (pT ₃ N ₀ ), audzēja šūnas atrodas rezekcijas robežās, indicēta adjuvanta staru terapija. To uzsāk tūlīt pēc urinācijas normalizēšanas un brūces sadzīšanas (pēc 3-4 nedēļām). Vēl viena iespēja ir dinamiska novērošana kombinācijā ar staru terapiju (ar PSA līmeni vairāk nekā 0,5 ng/ml). Tā kā, ja PSA saturs ir lielāks par 1 ng/ml, staru terapijas efektivitāte ievērojami samazinās. Starojuma devai izņemtās prostatas gultai jābūt vismaz 64 Gy. Staru terapija parasti tiek veikta tūlīt pēc operācijas.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Staru terapija audzējiem T _3-4 N ₀ M ₀ un T _1-4 N ₁ M ₀

Diemžēl, neskatoties uz agrīnas diagnostikas panākumiem, šādi audzēji Krievijā tiek novēroti biežāk nekā attīstītajās valstīs. Augsta mikrometastāžu riska dēļ starojuma laukā jāiekļauj ne tikai palielināti (N ₁ ), bet arī ārēji neizmainīti iegurņa limfmezgli (N ₀ ). Atsevišķa staru terapijas lietošana šādos gadījumos ir neefektīva, tāpēc, ņemot vērā prostatas vēža hormonatkarīgo raksturu, to kombinē ar hormonterapiju.

Daudzi pētījumi apstiprina kombinētās terapijas priekšrocības: attālo metastāžu riska samazināšanās (mikrometastāžu iznīcināšanas dēļ), ietekmes uz primāro audzēju palielināšanās - potenciāls jaunu metastāžu avots (palielinot apoptozi pret apstarošanas fonu).

Iegurņa limfmezglu profilaktiska apstarošana

Metastāzes iegurņa limfmezglos pasliktina prognozi, taču randomizēti pētījumi, kas veikti 20. gs. 70. un 80. gados, neapstiprināja to profilaktiskās apstarošanas efektivitāti. Limfmezglu apstarošana ar starojumu neietekmē lokālas recidīva un izdzīvošanas risku. Partīna nomogrammas un īpaša formula ļauj novērtēt metastāžu risku limfmezglos;

Metastāžu risks (%) = 2/3 PSA + (Glīsona vērtējums 6) x 10.

Limfmezglu biopsiju var veikt arī laparoskopijas vai laparotomijas laikā.

Apstarošanas intensitātes modulācija

Starojuma intensitātes modulācija ļauj palielināt devu līdz 80 Gy ar vienmērīgu sadalījumu audzējā un bez papildu bojājumiem veselajiem audiem. Vislielākā pieredze modulācijas izmantošanā ir Memoriālajam Sloan-Kettering vēža centram Ņujorkā: 1996.–2001. gadā 772 pacienti saņēma staru terapiju ar devu 81–86,4 Gy. Ar vidējo novērošanas laiku 2 gadi (6–60 mēneši) vidēji smaga starojuma proktīta attīstības risks bija 4%, cistīta – 15%; trīs gadu dzīvildze bez recidīva zema, vidēja un augsta riska grupās bija attiecīgi 92, 86 un 81%. Metode ļauj palielināt starojuma frakcijas, tādējādi samazinot ārstēšanas laiku (piemēram, 70 Gy tiek piegādātas 28 frakcijās pa 2,5 Gy 5,5 nedēļu laikā).

Prostatas vēža staru terapijas komplikācijas

Pēcapstarošanas komplikāciju attīstības varbūtība ir atkarīga no izvēlētās devas, apstarošanas tehnikas, apstaroto audu tilpuma un starojumam pakļauto veselo audu tolerances (radiosensitivitātes). Parasti tiek konstatētas akūtas blakusparādības (3 mēnešu apstarošanas laikā) un vēlīnas apstarošanas komplikācijas (rodas 1 mēneša līdz 1 gada laikā pēc apstarošanas). Akūtas reakcijas (proktīts, caureja, asiņošana, dizūriski traucējumi) izzūd 2–6 nedēļu laikā pēc apstarošanas beigām.

Pirms apstarošanas pacienti vienmēr tiek informēti par vēlu staru terapijas komplikāciju risku urīnceļos un kuņģa-zarnu traktā (KZT), kā arī par erektilās disfunkcijas risku. Eiropas Audzēju pētniecības un ārstēšanas organizācijas (EORTT) pētījumā, kas tika veikts 1987.–1995. gadā, 415 pacienti (90 % ar T3-4 audzējiem ₎ saņēma 70 G staru terapiju; vēlīnas komplikācijas tika novērotas 377 pacientiem (91 %). Vidēji smagas komplikācijas (izmaiņas urīnceļos un KZT; limfostāze apakšējās ekstremitātēs) tika novērotas 86 pacientiem (23 %): 72 pacientiem tās bija vidēji smagas, 10 pacientiem smagas un 4 pacientiem (1 %) letālas. Kopumā, neskatoties uz ziņotajiem letālajiem iznākumiem, smagas vēlīnas komplikācijas bija reti sastopamas, sastopamas mazāk nekā 5 % pacientu.

Saskaņā ar pacientu aptaujas datiem, staru terapija ar tilpuma plānošanu un intensitātes modulāciju izraisa impotenci retāk nekā ķirurģiska iejaukšanās. Nesen veiktā metaanalīze parādīja, ka erekcijas saglabāšanas varbūtība gadu pēc ārējās staru terapijas, kavernozo nervus saudzējošas prostatektomijas un standarta operācijas ir attiecīgi 55%, 34% un 25%. Analizējot pētījumus ar novērošanas periodu, kas pārsniedz divus gadus, šie rādītāji samazinājās attiecīgi līdz 52%, 25% un 25%, t.i., atšķirība starp staru terapiju un ķirurģisko iejaukšanos ir palielinājusies.

[ 10 ], [ 11 ]