Rabdomiosarkoma

Rabdomiosarkoma ir ļaundabīgs audzējs, kas rodas no skeleta (svītrotajām) muskuļiem.

ICD-10 kods

• C48. Retroperitoneuma un vēderplēves ļaundabīgs audzējs.
• C49. Citu saistaudu un mīksto audu ļaundabīgs audzējs.

Epidemioloģija

Rabdomiosarkoma veido aptuveni pusi no visiem mīksto audu sarkomas gadījumiem bērniem. Tā veido 10% no visas onkoloģiskās patoloģijas bērnībā. Šī audzēja sastopamības biežumā ir divi vecuma maksimumi - 1-7 un 15-20 gadi. Pirmais sakrīt ar iedzimtu ļaundabīgu bērnības audzēju - neiroblastomas un nefroblastomas - izpausmes periodu, otrais - ar tipisku ļaundabīgu kaulu audzēju diagnozes vecumu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rabdomiosarkoma un iedzimti sindromi

Apmēram trešdaļā gadījumu rabdomiosarkoma tiek kombinēta ar dažādām malformācijām: uroģenitālā trakta (8%), centrālās nervu sistēmas (8%), gremošanas sistēmas (5%), sirds un asinsvadu sistēmas (4%). 4% gadījumu tiek konstatēta papildu liesa, 1% - hemihipertrofija. Rabdomiosarkoma var būt sastopama sindromos, kas nodrošina noslieci uz ļaundabīgu audzēju attīstību - Bekvita-Vondermānijas, Li-Fraumeni (nosaka augstu ļaundabīgo audzēju biežumu ģimenes locekļiem: saistīts ar p53 gēna mutāciju). Reklikhauzenas. Rubinšteina-Teibi (dwarfisma un garīgas atpalicības kombinācija ar hipertelorismu, sejas asimetriju, knābja formas degunu, patoloģisku sakodienu, hipermetropiju, astigmātismu, raksturīgu īkšķu un kāju pirkstu saīsināšanos un sabiezēšanu, un bieži vien ar citām skeleta un iekšējo orgānu anomālijām).

Rabdomiosarkomas simptomi

Rabdomiosarkoma var lokalizēties jebkurā ķermeņa daļā, arī vietās, kur nav skeleta muskuļu( piemēram, urīnpūslī, žultsvados).Šai neoplazmai raksturīga limfogēna un hematogēna( plaušās, kaulos, kaulu smadzenēs) metastāze.

Rabdomiosarkomas lokalizācija galvas un kakla rajonā un uroģenitālajā traktā biežāk tiek konstatēta bērniem līdz 10 gadu vecumam, savukārt pusaudžiem raksturīgas ekstremitāšu, rumpja un paratestikulāro rabdomiosarkomu neoplazmas.

Rabdomiosarkomas klasifikācija

Histoloģiskā struktūra un histoloģiskā klāmifikācija

Rabdomiosarkoma attīstās svītrotu muskuļu audos, kā arī gludo muskuļu anatomiskās struktūrās, piemēram, urīnpūslī, makstī, prostatā un sēklinieku saitēs. Rabdomiosarkomas augšanas avots nav nobrieduši skeleta muskuļi, bet gan nenobrieduši mezenhimālie audi, to priekštecis. Rabdomiosarkomas attīstības apstākļi rodas, piemēram, urīnpūšļa trijstūra rajonā, mezodermas un ektodermas audu sajaukšanās rezultātā šajā zonā, vai galvas un kakla rajonā, kur rodas anomālijas zaru loku atvasinājumu attīstībā. Izšķir vairākus rabdomiosarkomas histoloģiskos tipus.

• Embrionālā rabdomiosarkoma (57% no visām rabdomiosarkomām) histoloģiski atgādina 7–10 nedēļu veca augļa skeleta muskuļu struktūru. Tai raksturīgs 11p15 lokusa heterozigotības zudums, kas noved pie mātes ģenētiskās informācijas zuduma un tēva ģenētiskā materiāla dublēšanās. Šis variants galvenokārt sastopams pacientiem vecumā no 3 līdz 12 gadiem. Rabdomiosarkoma skar galvu un kaklu, orbītu un uroģenitālo traktu.
• Embrionālās rabdomiosarkomas botryoidālajam variantam (6%) raksturīgas polipoīdu vai "vīnogu formas" masu klātbūtne, kas lokalizējas orgānu iekšpusē, kas pārklāti ar gļotādu, un ķermeņa dobumos. Neoplazma rodas līdz 8 gadu vecumam. Tā lokalizējas urīnpūslī, makstī, nazofarneksā.
• Alveolārā rabdomiosarkoma (9%) histoloģiski ir līdzīga 10.–21. nedēļas augļa skeleta muskuļu šūnām. Tai raksturīga translokācija t(2; 13) (q3S; ql4). Neoplazma parasti skar ekstremitātes, rumpi un pusaudžiem – starpeni. Tā rodas 5 līdz 21 gada vecumā.
• Pleomorfā rabdomiosarkoma (1%) histoloģiski atšķiras no augļa muskuļu audiem, skar rumpi un ekstremitātes, un bērniem to reti konstatē.
• Nediferencēta rabdomiosarkoma (10%) rodas no mezenhimālajām šūnām bez diferenciācijas pazīmēm, ir lokalizēta ekstremitātēs un stumbrā, un rodas bērniem līdz 1 gada vecumam.
• Rabdomiosarkomas, kuras nevar attiecināt ne uz vienu no iepriekšminētajiem variantiem, veido 7%. Histoloģiski šīs neoplazmas ir heterogēnas. Tās lokalizējas ekstremitātēs un rumpī, un tās ir sastopamas pacientiem vecumā no 6 līdz 21 gadam.

Rabdomiosarkomu gadījumā tiek atklātas arī hromosomu anomālijas, piemēram, 5q+; 9q+; 16p+; 12p+; del(l): un hiperdiploīdija ar vairākām 2,6, 8, 12, 13, 18, 20, 21 kopijām. Tajā pašā laikā diploīdu audzēju prognoze ir sliktāka salīdzinājumā ar hiperdiploīdiem audzējiem.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Klīniskā stadija

Rabdomiosarkomas un citu mīksto audu sarkomas gadījumā pirms operācijas stadijā tiek izmantota TNM sistēmas stadija (66.-20. tabula).

TNM klasifikācija neparedz T3 un T4 kategoriju piešķiršanu. Vairāk nekā viena audzēja klātbūtne tiek uzskatīta par primāro audzēju un tā attālajām metastāzēm. Mūsdienu mīksto audu sarkomas ārstēšanas protokolos to stadijas noteikšanai pēc radikālas operācijas vai biopsijas tiek izmantota IRS (Intergroup Rhabdomyosarcoma Study) klasifikācija un pēcoperācijas pT stadija.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Rabdomiosarkomas diagnoze

Rabdomiosarkomas un citu mīksto audu sarkomu simptomi lielā mērā ir atkarīgi no to atrašanās vietas.

• Kad audzējs atrodas ekstremitātēs, raksturīga palpējama audzēja veidošanās klātbūtne, kas izraisa ekstremitātes deformāciju un traucē tās funkcijas. Veidojums parasti ir diezgan blīvs, tā palpācija nerada ievērojamas sāpes.
• Kad audzējs ir lokalizēts retroperitoneālajā telpā, rodas sāpes vēderā, palielināšanās un asimetrija, zarnu un urīnceļu saspiešanas simptomi.
• Ja audzējs ir lokalizēts rumpī, galvā, kaklā, fiziskās apskates laikā var konstatēt audzēju: skartās ķermeņa daļas deformāciju, kustību ierobežojumus šajā zonā. Šajā gadījumā kakla rabdomiosarkoma var būt kombinēta ar balss rupjību un disfāgiju, nazofarneksa audzēji - ar lokālām sāpēm, deguna asiņošanu, disfāgiju, deguna blakusdobumu audzēji ar lokālām sāpēm un tūsku, sinusīts, vienpusēja izdalījumi un asiņošana no deguna ejām, vidusauss rabdomiosarkoma - ar hronisku otītu ar strutainiem un hemorāģiskiem izdalījumiem, polipondu masu klātbūtne ārējā dzirdes kanālā, sejas nerva perifēra paralīze, orbītas rabdomiosarkoma - ar ptozi, šķielēšanu, samazinātu redzes asumu.
• Parameningeālu lokalizāciju audzējiem pievieno sejas nervu paralīze, meningeālas pazīmes un elpošanas mazspēja audzēja invāzijas dēļ smadzeņu stumbrā.
• Mazā iegurņa audzējiem ir pievienota zarnu un uroģenitālā trakta nosprostojums. Urīnceļu audzēju gadījumā tiek novērots urīna izejas traucējums līdz pat akūtai tā aizturei; virs kaunuma var palpēt blīvu veidojumu. Urīnpūšļa un prostatas audzēju gadījumā dažos gadījumos rodas makrohematūrija. Maksts un dzemdes audzējiem raksturīga asiņošana no maksts un vīnogām līdzīgu audzēja masu klātbūtne makstī. Sēklinieka piedēkļa audzēju gadījumā tiek atzīmēts tā palielināšanās un sāpīgums. Laboratoriskie un instrumentālie pētījumi liecina, ka sēklinieka piedēklis ir palielināts un sāpīgs.

Mīksto audu sarkomu diagnostika balstās uz diagnozes morfoloģisku verifikāciju. Tomēr pirms tās veikšanas ir nepieciešams novērtēt primāro audzēja perēkli un iespējamo metastāžu lokalizāciju. Diagnosticējot primāro audzēja perēkli, diagnostikas plāns ietver pētījumus, kas piemērojami konkrētai rabdomiosarkomas lokalizācijai: rentgenogrāfiju, ultraskaņu, datortomogrāfiju un magnētiskās rezonanses attēlveidošanu, ekskrēcijas urogrāfijas attēlveidošanu, histogrāfiju u. c. Iespējamo metastāžu diagnostika tiek veikta pēc standarta plāna, pamatojoties uz mīksto audu sarkomām raksturīgajām metastāžu lokalizācijām. Tiek veikta krūškurvja rentgenogrāfija un datortomogrāfija, skeleta radioizotopu izmeklēšana, mielogrammas izmeklēšana. Reģionālo limfmezglu ultraskaņa.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Obligātie un papildu pētījumi pacientiem ar ļaundabīgiem mīksto audu audzējiem

Obligātie diagnostikas testi

• Pilnīga fiziskā apskate ar lokālā stāvokļa novērtējumu
• Klīniskā asins analīze
• Klīniskā urīna analīze
• Asins bioķīmija (elektrolīti, kopējais olbaltumvielu daudzums, aknu funkcionālie testi, kreatīns, urīnviela, laktātdehidrogenāze, sārmainā fosfāta līmenis, fosfora-kalcija metabolisms)
• Koagulogramma
• Skartās zonas ultraskaņa
• Krūškurvja orgānu rentgenuzņēmums piecās projekcijās (taisna, divas sānu, divas slīpas)
• Vēdera dobuma orgānu un retroperitoneālās telpas ultraskaņa
• Kaulu smadzeņu punkcija no diviem punktiem
• Kaulu sistēmas scintigrāfija (RID)
• EKG
• EhoCG
• Pēdējais posms ir biopsija (vai pilnīga izņemšana), lai pārbaudītu gastoloģiskās diagnozes precizitāti. No biopsijas ieteicams veikt nospiedumus citoloģiskai izmeklēšanai.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Papildu diagnostikas testi

• Ja ir aizdomas par metastāzēm plaušās
• Krūškurvja orgānu datortomogrāfijas skenēšana
• Ja ir aizdomas par kaulu struktūru iesaistīšanos procesā, tiek veikta šī anatomiskā reģiona kaulu radiogrāfija divās projekcijās (tiešā un sānu, ieskaitot locītavas, kas atrodas virs un zem).
• Ja saskaņā ar datiem tiek atklātas metastāzes citos kaulos
• RID mērķtiecīga skarto zonu rentgenogrāfija vai norādīto zonu datortomogrāfija
• Ja ir aizdomas par metastāzēm smadzenēs - smadzeņu ehokardiogrāfija un datortomogrāfija
• Reģionālo limfmezglu ultraskaņa, ja ir aizdomas par metastāzēm
• Nieru scintigrāfija konstatētas nieru disfunkcijas gadījumos
• Ja rabdomiosarkoma ir lokalizēta ekstremitātes mīkstajos audos - skartās ekstremitātes MRI
• Skartās ekstremitātes asinsvadu ultraskaņas krāsu dupleksa angioskanēšana
• Ekstremitāšu angiogrāfija (pēc indikācijām)
• Kad lokalizēts urīnpūslī:
  • cistoskopija ar iespējamu biopsiju;
  • ekskrēcijas urogrāfija;
  • uroflometrija
• Parameningeālās lokalizācijās:
  • LOR pārbaude;
  • oftalmoloģiskā izmeklēšana;
  • cerebrospinālā šķidruma citoloģiskā izmeklēšana;
  • Smadzeņu datortomogrāfija/magnētiskās rezonanses attēlveidošana

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Kāda ir rabdomiosarkomas prognoze?

Rabdomiosarkomai ir raksturīga relatīvi labvēlīga prognoze: I stadijā izdzīvo līdz 80% pacientu, II stadijā - līdz 65%, III stadijā - līdz 40%. IV stadija parasti ir saistīta ar letālu prognozi. Embrionālā tipa prognoze ir labāka (līdz 70%) salīdzinājumā ar alveolāro un citiem tipiem (50-60%). Prognoze pasliktinās, palielinoties audzēja izmēram diagnozes noteikšanas laikā (parasti ņem vērā: audzēja izmērs lielākajā dimensijā ir lielāks vai mazāks par 5 cm). Atkarībā no rabdomiosarkomas atrašanās vietas izšķir labvēlīgas un nelabvēlīgas lokalizācijas. Nelabvēlīgu lokalizāciju prognoze ir sliktāka nekā labvēlīgu lokalizāciju prognoze; tomēr tā nav letāla. Labvēlīgas lokalizācijas ietver orbītu, paratestikulāro reģionu, galvas un kakla virspusējās zonas, vulvu, maksti, dzemdi. Nelabvēlīgas vietas ir rumpis, ekstremitātes, urīnpūslis, prostata, krūškurvja un vēdera dobums, galvas un kakla dziļās zonas. Labāki rezultāti tiek novēroti bērniem līdz 7 gadu vecumam, salīdzinot ar vecākiem bērniem. Tas ir saistīts gan ar embrionālā tipa rabdomiosarkomas biežuma samazināšanos, gan ar biežāk sastopamo formu biežuma palielināšanos līdz ar pacientu vecumu. Lokālas recidīva prognoze pēc programmatiskas ārstēšanas, tostarp pēc radikālas operācijas, parasti ir letāla.