Rabdomiolīze

Kad tiek pieminēta rabdomiolīze, tas parasti ir sindroms, kas rodas svītroto muskuļu bojāejas rezultātā. Šis process savukārt izraisa muskuļu šūnu sabrukšanas produktu izdalīšanos un brīva skābekli saistoša proteīna, mioglobīna, parādīšanos asinsrites sistēmā. “Rabdomiolīze” burtiski nozīmē, ka organisms piedzīvo masveida muskuļu šūnu struktūru bojāeju. [ 1 ]

Mioglobīns ir specifiska skeleta un sirds muskuļu olbaltumvielu viela. Normālos muskuļu audos šī olbaltumviela asinīs nav sastopama. Patoloģijas gadījumā, nonākot asinsritē, mioglobīns sāk toksiski iedarboties, un tā lielās molekulas “aizsprosto” nieru kanāliņus, izraisot to nekrozi. Konkurence ar eritrocītu hemoglobīnu par savienojumu ar plaušu skābekli un nespēja transportēt skābekli uz audiem noved pie audu elpošanas procesu pasliktināšanās un hipoksijas attīstības. [ 2 ]

Epidemioloģija

Rabdomiolīzes sindroms tiek diagnosticēts, ja tiek konstatēts paaugstināts kreatīnkināzes līmenis plazmā, kas pārsniedz 10 000 vienības/litrā (normāls diapazons: 20–200 vienības/litrā). Jāatzīmē, ka intensīva fiziskā aktivitāte var izraisīt mērenu līmeņa paaugstināšanos līdz 5000 vienībām/litrā, kas ir saistīta ar muskuļu nekrozi neparastas pārslodzes dēļ.

Kaitīgā procesa intensitāte palielinās pirmajās 24 stundās pēc treniņa vai cita kaitīga faktora iedarbības. Maksimums ir aptuveni laika posmā no 24 līdz 72 stundām, pēc tam notiek pakāpeniska uzlabošanās - vairāku dienu laikā (līdz vienai nedēļai).

Jebkura vecuma un dzimuma cilvēki ir uzņēmīgi pret šo slimību, bet īpaši apdraudēti ir neapmācīti sportisti ar nepietiekamu pamata fizisko sagatavotību.

Cēloņi rabdomiolīze

Lai gan rabdomiolīzi visbiežāk izraisa tieša trauma, šo stāvokli var izraisīt arī medikamentu lietošana,[ 3 ] toksīnu iedarbība, infekcijas,[ 4 ] muskuļu išēmija,[ 5 ] elektrolītu un vielmaiņas traucējumi, ģenētiski traucējumi, fiziska slodze[ 6 ],[ 7 ] vai ilgstošs gultas režīms un temperatūras apstākļi, piemēram, ar neiroleptiķiem saistīts ļaundabīgais sindroms (ĻNS) un ļaundabīgā hipertermija (MH).[ 8 ]

Slimības attīstībai nav viena cēloņa: visbiežāk to ir daudz, un tie ir dažādi. Piemēram, viens no cēloņiem ir vielmaiņas miopātija. Mēs runājam par vairākām iedzimtām patoloģijām, kuras vieno kopīga iezīme - mioglobinūrija. Starp citām kopīgām iezīmēm var minēt enerģijas transporta trūkumu muskuļos, ko provocē glikozes, kā arī tauku, glikogēna, nukleozīdu metabolisma traucējumi. Tā rezultātā rodas ATP deficīts audos un līdz ar to muskuļu šūnu struktūru sadalīšanās.

Vēl viens iemesls var būt pārmērīga fiziska pārslodze. Rabdomiolīze treniņa laikā var attīstīties, ja pārslodze ir apvienota ar paaugstinātu temperatūru un mitruma trūkumu organismā.

Citi bieži sastopami cēloņi: [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

• smagas muskuļu traumas, saspiešanas sindroms;
• emboliskais sindroms, tromboze;
• asinsvadu saspiešana;
• šoka stāvokļi;
• ilgstoša epilepsijas lēkme (epilepsijas statuss);
• stingumkrampji;
• augstsprieguma elektriskās strāvas trieciens, zibens spēriens;
• pārkaršana paaugstinātas ķermeņa temperatūras dēļ; [ 12 ]
• vispārēja asins saindēšanās;
• ļaundabīga neirolepsija;
• ļaundabīgs hipertermijas sindroms;
• alkohola un surogāta intoksikācija, saindēšanās ar augu, čūsku un kukaiņu indi.
• infekcijas. Legionellas baktērijas ir saistītas ar bakteriālu rabdomiolīzi.[ 13 ] Vīrusu infekcijas arī ir saistītas ar rabdomiolīzes attīstību, visbiežāk A un B gripas vīrusi.[ 14 ],[ 15 ] Ir aprakstīti arī rabdomiolīzes gadījumi, ko izraisa citi vīrusi, piemēram, HIV,[ 16 ] koksakivīruss,[ 17 ] Epšteina-Barra vīruss,[ 18 ] citomegalovīruss,[ 19 ] herpes simplex vīruss,[ 20 ] vējbaku zoster vīruss,[ 21 ] un Rietumnīlas vīruss.[ 22 ]

Zāļu izraisīta rabdomiolīze rodas, lietojot amfetamīnus, statīnus, neiroleptiskos līdzekļus un dažus citus medikamentus. Miopātija un rabdomiolīze ir īpaši izplatīta, lietojot statīnus. Piemēram, simvastatīns var izraisīt stipras muskuļu sāpes, muskuļu vājumu un ievērojamu kreatīnkināzes līmeņa paaugstināšanos.

Rabdomiolīze notiek gan atsevišķi, gan kombinācijā ar akūtu nieru mazspēju, taču nāve ir reta. Slimības risks palielinās, ja statīniem ir augsta aktivitāte asins serumā. Šajā situācijā riska faktori ir:

• vecums virs 65 gadiem;
• pieder pie sieviešu dzimuma;
• hipotireoze;
• nieru mazspēja.

Rabdomiolīzes attīstība ir saistīta arī ar statīnu devu. Piemēram, lietojot dienas devu, kas mazāka par 40 mg, slimības sastopamība ir ievērojami mazāka nekā lietojot vairāk nekā 80 mg zāļu. [ 23 ]

Riska faktori

Riska faktori, kas palielina muskuļu rabdomiolīzes attīstības iespējamību, ir šādi:

• ūdens trūkums organismā, dehidratācija;
• skābekļa trūkums muskuļos;
• treniņi augstas gaisa temperatūras vai augstas ķermeņa temperatūras apstākļos;
• sporta spēlēšana akūtu elpceļu vīrusu infekciju laikā, alkohola intoksikācijas fonā, kā arī ārstēšanas laikā ar noteiktām zālēm - piemēram, pretsāpju līdzekļiem.

Rabdomiolīze ir īpaši izplatīta sportistiem, kuri praktizē cikliskos sporta veidus, piemēram, tālsatiksmes skriešanu, triatlonu un maratona skriešanu.

Pathogenesis

Neatkarīgi no sākotnējā cēloņa, turpmākie rabdomiolīzes posmi ietver vai nu tiešus miocītu bojājumus, vai arī muskuļu šūnu enerģijas piegādes traucējumus.

Normālas miera stāvokļa muskuļu fizioloģijas laikā jonu kanāli (tostarp Na+/K+ sūkņi un Na+/Ca2+ kanāli), kas atrodas plazmas membrānā (sarkolemmā), uztur zemu intracelulāro Na+ un Ca2+ koncentrāciju un augstu K+ koncentrāciju muskuļu šķiedrās. Muskuļu depolarizācija izraisa Ca2+ pieplūdumu no sarkoplazmatiskajā retikulumā uzkrātajām rezervēm citoplazmā (sarkoplazmā), izraisot muskuļu šūnu saraušanos, saraujoties aktīna-miozīna kompleksam. Visi šie procesi ir atkarīgi no pietiekamas enerģijas pieejamības adenozīna trifosfāta (ATF) veidā. Tādēļ jebkurš bojājums, kas bojā jonu kanālus, vai nu tieši bojājot miocītus, vai samazinot ATF pieejamību enerģijas iegūšanai, izjauks pareizu intracelulāro elektrolītu koncentrācijas līdzsvaru.

Kad rodas muskuļu bojājumi vai ATF noplicināšanās, rezultātā rodas pārmērīga Na+ un Ca2+ intracelulārā pieplūde. Intracelulārā Na+ palielināšanās piesaista ūdeni šūnā un izjauc intracelulārās telpas integritāti. Ilgstoša augsta intracelulārā Ca2+ līmeņa klātbūtne izraisa ilgstošu miofibrilācijas kontrakciju, kas vēl vairāk noplicina ATF. Turklāt paaugstinātais Ca2+ līmenis aktivizē Ca2+ atkarīgās proteāzes un fosfolipāzes, veicinot šūnu membrānas līzi un turpmākus jonu kanālu bojājumus. Šo izmaiņu muskuļu šūnu vidē gala rezultāts ir iekaisuma, miolītiska kaskāde, kas izraisa muskuļu šķiedru nekrozi un atbrīvo muskuļu saturu ekstracelulārajā telpā un asinsritē.[ 24 ]

Rabdomiolīzes attīstības mehānismu galvenie punkti tiek uzskatīti par šādiem:

• Miocītu vielmaiņa ir traucēta, kas skar svītroto muskuļu struktūras. Pārmērīga miocītu pārslodze izraisa ūdens un nātrija pieplūduma palielināšanos sarkoplazmā, kas noved pie tūskas un šūnu destrukcijas. Šūnā nonāk kalcijs nātrija vietā. Augsts brīvā kalcija līmenis izraisa šūnu saraušanos, kā rezultātā rodas enerģijas deficīts un šūnu destruktija. Vienlaikus tiek aktivizēta fermentatīvā aktivitāte, tiek ražotas aktīvās skābekļa formas, kas vēl vairāk saasina muskuļu struktūru bojājumu ainu.
• Reperfūzijas bojājumi palielinās: visas toksiskās vielas masveidā nonāk asinsritē, un attīstās smaga intoksikācijas forma.
• Muskuļu gultnes slēgtajā telpā spiediens ievērojami palielinās, kas saasina bojājumus un noved pie muskuļu šķiedru nāves. Perifērie nervi tiek neatgriezeniski bojāti, un attīstās nodalījuma sindroms.

Iepriekš minēto procesu rezultātā nieru kanāliņi tiek bloķēti ar mioglobīnu, un attīstās akūta nieru mazspēja. Muskuļu audu nekroze un turpmāka iekaisuma procesa aktivācija izraisa šķidruma uzkrāšanos skartajās struktūrās. Ja netiek sniegta palīdzība, pacientam attīstās hipovolēmija un hiponatriēmija. Smaga hiperkaliēmijas forma var izraisīt nāvi sirdsdarbības apstāšanās dēļ.

Simptomi rabdomiolīze

Rabdomiolīze var būt gan asimptomātiska slimība ar paaugstinātu kreatīnkināzes līmeni, gan dzīvībai bīstams stāvoklis, kas saistīts ar ārkārtēju kreatīnkināzes līmeņa paaugstināšanos, elektrolītu līdzsvara traucējumiem, akūtu nieru mazspēju (ARF) un diseminētu intravaskulāru koagulāciju.[ 25 ]

Klīniski rabdomiolīze izpaužas kā simptomu triāde: mialģija, vājums un mioglobinūrija, kas izpaužas kā tējas krāsas urīns. Tomēr šis simptomu apraksts var būt maldinošs, jo triāde tiek novērota tikai <10% pacientu, un >50% pacientu nesūdzas par muskuļu sāpēm vai vājumu, un sākotnējais simptoms ir urīna krāsas maiņa.

Eksperti rabdomiolīzes simptomus iedala vieglā un smagā izpausmes pakāpē. Smaga slimības forma tiek uzskatīta par tādu, kas rodas, ja nieru mazspējas fonā notiek muskuļu bojājumi. Vieglos gadījumos akūta nieru mazspēja neattīstās.

Pirmās pārkāpuma pazīmes izskatās šādi:

• parādās muskuļu vājums;
• urīns kļūst tumšāks nekā parasti, kas norāda uz gaidāmu nieru darbības traucējumu un tiek uzskatīta par vienu no galvenajām rabdomiolīzes pazīmēm;
• skeleta muskuļi pietūkst un kļūst sāpīgi. [ 26 ]

Ņemot vērā nepietiekamu nieru darbību, pacienta veselības stāvoklis pēkšņi pasliktinās. Klīnisko ainu papildina šādi simptomi:

• ekstremitāšu pietūkums;
• izdalītā šķidruma daudzums ir strauji samazināts, izraisot anūriju;
• muskuļu audi pietūkst, saspiežot tuvumā esošos iekšējos orgānus, kā rezultātā rodas elpas trūkums, hipotensija un šoka stāvokļa attīstība;
• sirdsdarbība paātrinās, un, stāvoklim pasliktinoties, pulss kļūst diegveidīgs.

Ja nepieciešamā medicīniskā aprūpe netiek sniegta, tiek traucēts ūdens un elektrolītu līdzsvars, un pacients nonāk komā.

Rabdomiolīzes sākumposmā dehidratācija var izraisīt hiperalbuminēmiju, vēlāk rodas hipoalbuminēmija, ko izraisa iekaisuma process, uztura deficīts, hiperkatabolisms, palielināta kapilāru caurlaidība un šķidruma pārslodze. Tas var novest pie plazmas kopējā kalcija satura kļūdainas interpretācijas.

Mēģinājumi korelēt paaugstinātu kreatīnkināzes līmeni ar muskuļu traumas un/vai nieru mazspējas smagumu ir devuši dažādus rezultātus, lai gan kreatīnkināzes līmenis > 5000 SV/l, visticamāk, norāda uz ievērojamu muskuļu traumu.[ 27 ]

Komplikācijas un sekas

Ir svarīgi saprast, ka medicīniska iejaukšanās rabdomiolīzes agrīnās stadijās var palēnināt patoloģiju un novērst daudzas iespējamas nelabvēlīgas komplikācijas. Tāpēc pat pie mazākajām aizdomām par slimību iepriekš jāveic diagnostika, jāveic asins un urīna laboratoriskās analīzes. [ 28 ]

Ja palīdzība netiek sniegta, rabdomiolīzi var sarežģīt šādi stāvokļi:

• bojājumi lielākajai daļai ķermeņa audu, kā arī dzīvībai svarīgiem orgāniem, kas pakļauti pārmērīgam spiedienam no pietūkušiem muskuļiem;
• akūtas nieru mazspējas attīstība;
• izplatītas intravaskulāras koagulācijas (DIK) sindroma attīstība, kas saistīta ar koagulācijas traucējumiem;
• Smagos rabdomiolīzes gadījumos iznākums ir letāls.

Pētījumi liecina, ka bērnu ar rabdomiolīzi, kuriem attīstās ARF, procentuālā daļa var būt vēl lielāka, sasniedzot 42–50 %.[ 29 ],[ 30 ]

Diagnostika rabdomiolīze

Visiem pacientiem ar aizdomām par rabdomiolīzi tiek veikti visi nepieciešamie vispārējie klīniskie un bioķīmiskie izmeklējumi, elektrokardiogramma, vēdera dobuma un retroperitoneālās telpas ultraskaņa. Dažiem pacientiem papildus tiek nozīmēta ehokardiogrāfija, datortomogrāfija, nieru asinsvadu doplerogrāfijā. Atkarībā no anamnēzes datiem, iegūtās klīniskās un laboratoriskās informācijas un nieru hemodinamikas stāvokļa diagnostisko izmeklējumu apjoms var mainīties un tikt papildināts.

Vispirms tiek veikti šādi laboratorijas testi:

• kreatīna kināzes līmeņa izpēte asins plazmā;
• elektrolītu līmeņa izpēte asins plazmā;
• urīna analīze, lai novērtētu nieru funkcionālo kapacitāti;
• Paplašināta asins analīzes versija.

Instrumentālā diagnostika, cita starpā, var ietvert muskuļu audu biopsiju - tā ir invazīva pētījuma procedūra, kuras laikā tiek noņemta neliela audu daļa tālākai histoloģiskai izmeklēšanai.

Rabdomiolīzes diagnoze tiek uzskatīta par apstiprinātu, ja tiek atklātas šādas diagnostikas pazīmes:

• paaugstināts kreatīna fosfokināzes līmenis;
• mioglobīna klātbūtne asinsritē;
• palielināts kālija un fosfora saturs, samazināta kalcija jonu klātbūtne;
• nieru mazspējas attīstība, ņemot vērā paaugstinātu kreatinīna un urīnvielas līmeni;
• Mioglobīna noteikšana urīna šķidrumā.

Diferenciālā diagnoze

Rabdomiolīzes diferenciāldiagnoze ietver jebkādu iedzimtu slimības veidu izslēgšanu. Glikogēna līmeņa noteikšana palīdz izslēgt Makardla slimību, un omoilkarnitīna un palmitoilkarnitīna līmeņa novērtēšana palīdz diferencēt rabdomiolīzi no karnitīna palmitoiltransferāzes deficīta.

Profilakse

Rabdomiolīzes attīstību var novērst, obligāti "iesildot" muskuļus pirms sporta aktivitātēm: iepriekšējie speciālie vingrinājumi sagatavo muskuļu audus stresam un stiprina to aizsardzību.

Treniņa laikā organisms jāuzņem ar šķidrumu, lai izvairītos no dehidratācijas. Īpaša nepieciešamība pēc ūdens ir intensīvas spēka un aerobikas slodzes laikā.

Ķermenis jānoslogo pakāpeniski. Pirmie treniņi jāveic bez svara pievienošanas, praktizējot pareizu vingrinājumu tehniku. Nevajadzētu uzreiz tiekties pēc spēka rekordiem vai rīkot sacensības ar labāk sagatavotiem pretiniekiem.

Starp piegājieniem ir nepieciešams ievērot pauzes, lai sirdsdarbības ātrums atgrieztos mierīgākās vērtībās. Treniņš jāpārtrauc, ja sākas reibonis, parādās slikta dūša vai citi nepatīkami simptomi.

Prognoze

Rabdomiolīzes prognoze nav skaidra: tā ir atkarīga no slimības smaguma pakāpes un medicīniskās aprūpes savlaicīguma.

Patoloģijas sākotnējais posms ir labi koriģēts ar medikamentiem. Paasinājumi ir iespējami tikai ar atkārtotiem muskuļu audu bojājumiem.

Smagai slimības gaitai ir mazāk optimistiska prognoze: šādā situācijā rabdomiolīzi var izārstēt, izmantojot visaptverošu pieeju, tostarp konservatīvu terapiju un ķirurģisku iejaukšanos. Akūtas nieru mazspējas pievienošana ievērojami pasliktina prognozes kvalitāti: ar šādu diagnozi divi no desmit pacientiem mirst.